脑血管病治疗新进展天坛医院神经内科.pdf

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1、北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital脑血管病治疗新进展脑血管病治疗新进展天坛医院神经内科天坛脑血管病中心杨中华北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital内容提纲内容提纲 BAO动静脉治疗 卒中急性期血压的管理 血肿扩大的防治 恶性大脑中动脉综合征外科减压治疗 心房颤动双联抗血小板治疗 非瓣膜性心房颤动左心耳封堵术 心房颤动的新型抗凝药物 降纤治疗能否起死回生 急性卒中/TIA双联抗血小板治疗北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital卒中死亡

2、率卒中死亡率Lancet Neurol.2009 Feb 20 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital急性基底动脉闭塞急性基底动脉闭塞动脉治疗动脉治疗 vs 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗BASICS研究Lancet Neurol 2009;8背景：99 PROACT II/07 MELT Study北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital1999 PROACT II study JAMA.1999 Dec 1;282(21):2003-11 randomized,controlled,mult

3、icenter,open-label clinical trialFifty-four centers in the United States and Canadaheparin only(n121)9 mg of IA r-proUK plus heparinacute ischemic strokeless than 6occlusion of the MCA(n59)90d，mRSAT IATAT IVT=IATLancet Neurol 2009;8:72430北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalmRS at 1 month M

4、ild-to-moderate deficit(Any deficit that was less than severe)AT=IVT AT=IAT IVTIATLancet Neurol 2009;8:72430北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalRHAMMER网友的结论网友的结论 严重BAO患者保守治疗效果不佳，最好选择IVT或者IAT 时间窗：如果发病时间短选择静脉溶栓，发病时间长选择动脉溶栓 轻症患者保守治疗效果不错，如果溶栓治疗IVT优于IAThttp:/北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tianta

5、n Hospital卒中急性期血压的管理卒中急性期血压的管理2008 INTERACT2008 PRoFESS2009 CHHIPS study2010 COSSAC2011 SCAST trial2009 SITS-ISTR study北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital预后与入院时血压呈预后与入院时血压呈“U”型关系型关系Stroke 2004;35;520-526北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital梗死体积与入院时血压呈梗死体积与入院时血压呈“U”型关系型关系Stroke 20

6、04;35;520-526北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital结论结论 以SBP 180mmHg为标准 发病第1天，SBP每降低10mmHg，患者早期神经功能恶化、不良结局和死亡率分别增加6%、25%和7%发病第1天，SBP每增加10mmHg早期神经功能恶化增加40%，不良结局增加23%以舒张压100mmHg为标准，也能得出相似的结果。发病第1天内，血压下降20mmHg是预后不良的重要因素。Stroke 2004;35;520-526北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2008 Co

7、chrane ReviewCochrane Database Syst Rev.2008 Oct 8;(4):CD000039 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalAUTHORS CONCLUSIONS 卒中急性期调整血压治疗，还没有充分的证据Cochrane Database Syst Rev.2008 Oct 8;(4):CD000039 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2007 AHA ICH Guideline北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing T

8、iantan Hospital2007成人缺血性卒中早期治疗指南成人缺血性卒中早期治疗指南 一个合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%血压水平应当控制在多少尚未可知 但共识是，除非收缩压220 mm Hg或舒张压120 mm Hg，不需要使用降压药（类，C级）北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2008 INTERACT studyinvestigator-initiated,multicentre,open,blinded outcome,randomised trial enrolled patients from 44

9、 hospital sites in Australia,China,and South Korea(n-203)Early intensive lowering of BP,target SBP 140 mm Hgmaintain this target blood pressure for the next 7 days ICH within 6 h of onsetSBP150220 mmHg(n-201)change in haematomavolume at 24 h90d，Safety and Clinical outcomesprimary efficacy endpointst

10、andard guideline-based management of BP,target SBP 180 mm HgSafrty outcomesLancet Neurol 2008;7:39199北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalMean systolic and diastolic BPLancet Neurol 2008;7:39199北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital24h Haematoma growthLancet Neurol 2008;7:39199北 京 天

11、 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital90d,Clinical outcomesLancet Neurol 2008;7:39199北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalConclusion ICH患者，早期强化降压治疗是可行的，耐受性好，能够降低血肿的增长。INTERACT 2 2800 patients with ICHLancet Neurol 2008;7:39199北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2010 AHA脑出血指南脑出血

12、指南 In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg,acute lowering of systolic BP to 140 mm Hg is probably safe Class IIa;Level of Evidence:B New recommendation北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2009 CHHIPS studya randomised,placebo-controlled,double-blind pilot trialsix cent

13、res in the UK(Leicester,Newcastle-upon-Tyne,Exeter,Bournemouth,Liverpool,and Wansbeck)labetolol(n=58)lisinopril(n=58)oral labetalol,lisinopril if they were non-dysphagicor intravenous labetalol,sublingual lisinopril if they had dysphagia36h CI or ICH andHypertensiveSBP160 mm Hgplacebo(n=63)death or

14、dependency at 2 weeks90d，Alive Clinical outcomeplaceboClinical outcomeLancet Neurol.2009;8:48-56 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalChanges in BP 第第1个个24h内，治疗组内，治疗组SBP下降下降21(1725)mmHg，对照组下降，对照组下降11(517)mmHg，p=0004p=0004Lancet Neurol.2009;8:48-56 Lancet Neurol.2009;8:48-56 北 京 天 坛 医 院北 京 天

15、 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalCHHIPS primary outcomesLancet Neurol.2009;8:48-56 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalChanges in neurological statusLancet Neurol.2009;8:48-56 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalCumulative hazardLancet Neurol.2009;8:48-56 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beiji

16、ng Tiantan HospitalConclusion 拉贝洛儿和赖诺普利可以有效降低卒中急性期血压 没有增加严重不良事件 早期降压治疗对降低死亡率和致残率似乎是有效的 CHIPPS是一个小样本试验，需要大样本的试验来证实这个结论Lancet Neurol.2009;8:48-56 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalPRoFESS Subgroup AnalysisStroke.2009 Sep 24 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalPRoFESS Subgroup Ana

17、lysisStroke.2009 Sep 24 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalCOSSACS研究研究UK multicentre,prospective,randomised,open,blinded-endpoint trialContinue=379continue pre-existing antihypertensive drugs for 2 weekswithin 48h ischaemic or haemorrhagic strokewithin 48h of the last doseof antihypertens

18、ive drugsStop=384death or dependency at 2 weeksClinical outcomestop pre-existing antihypertensive drugs for 2 weeksLancet Neurol.2010 Aug;9(8):767-75.北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2W Death or Dependency Lancet Neurol.2010 Aug;9(8):767-75.北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital

19、Kaplan-Meier survival estimatesLancet Neurol.2010 Aug;9(8):767-75.北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital结论结论 继续使用降压药物没有降低死亡或致残，心血管事件，或病死率 继续使用降压药物没有增加不良事件Lancet Neurol.2010 Aug;9(8):767-75.北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalSCAST trial146 centres in nine north European countries,a

20、 randomised,placebo-controlled,double-blind trialcandesartan=1017candesartan for 7 days,4 mg on day 1,16 mg on days 3 to 7acute strokewithin 30 h of symptom onsetSBP=140 mm Hg placebo=1012Vascular death,MI,strokeat 6 monthsClinical outcomeplaceboLancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50 functional outcome

21、 at 6m北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalBP during 7 days treatmentLancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospitalvascular death,non-fatal stroke,or non-fatal myocardial infarctionP=0.52Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Ti

22、antan HospitalFunctional status at 6mOR 1.17,1.001.38;p=0.048Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalSecondary events during 6mLancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital目前为止卒中急性降压目前为止卒中急性降压meta分析分析北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医

23、院Beijing Tiantan HospitalConclusions 没有发现坎地沙坦用于急性卒中血压升高的患者能够获益 相反，有可能是有害的Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital总结总结 急性卒中后高血压反应非常常见 急性卒中后降压治疗存在争议 目前的证据还未确定卒中急性期如何管理血压 卒中急性期降压治疗似乎并没有以前认为的那么坏北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2007AHA溶栓时血压管理溶栓时血压管理

24、需要r-tPA溶栓治疗时，治疗前收缩压185 mm Hg且舒张压110 mm Hg（类，B级）在给予静脉r-tPA之后至少最初24 h内维持其低于180/105 mm HgStroke，2007，38:1655-1711北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2009 SITS-ISTR International Stroke Thrombolysis Register（ISTR）11 080 treatments from 2002 to 2006 BP recorded:baseline,2 h,24 h Outcomes(90d):N

25、IHSS deterioration 4 intracerebral hemorrhage Type 2 Mortality mRS 0 to 2Stroke.2009;40:2442-2449北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalSITS-ISTR Group Group 1,hypertensive treated with antihypertensives(n=5612);Group 2,hypertensive withholding antihypertensives(n=1573)Group 3,without history

26、 of hypertension treated with antihypertensives(n=995)Group 4,without history of hypertension not treated with antihypertensives(n=2632).Stroke.2009;40:2442-2449北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalSITS-ISTRStroke.2009;40:2442-2449北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalSITS-ISTRStrok

27、e.2009;40:2442-2449北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalSITS-ISTRGroup 4:Reference groupStroke.2009;40:2442-2449北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalConclusions 溶栓后SBP升高，预后不良 高血压患者停用降压药物7天，与病情恶化有关 首次发现的高血压患者，降压治疗与良好预后有关Stroke.2009;40:2442-2449北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan H

28、ospital血肿扩大的防治血肿扩大的防治Spot Sign Scorepublished online Jul 2,2009北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalFAST trialmulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlled trial.122 sites in 22 countries20 ug/kg rFVIIa(276 patients),or 80 ug/kg rFVIIa(297 patients)Within 4 hours after the onset of

29、 ICH(n-268)90d,mRS=5 or 6primary endpointPlaceboN Engl J Med 2008;358:2127-37北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalKaplanMeier Survival CurvesN Engl J Med 2008;358:2127-37北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital90d,mRSN Engl J Med 2008;358:2127-37北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan H

30、ospital2008 INTERACT studyinvestigator-initiated,multicentre,open,blinded outcome,randomised trial enrolled patients from 44 hospital sites in Australia,China,and South Korea(n-203)Early intensive lowering of BP,target SBP 140 mm Hgmaintain this target blood pressure for the next 7 days ICH within 6

31、 h of onsetSBP150220 mmHg(n-201)change in haematomavolume at 24 h90d，Safety and Clinical outcomesprimary efficacy endpointstandard guideline-based management of BP,target SBP 180 mm HgSafrty outcomesLancet Neurol 2008;7:39199北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital24h Haematoma growthLancet Ne

32、urol 2008;7:39199北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital90d,Clinical outcomesLancet Neurol 2008;7:39199北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital两个不算成功的研究两个不算成功的研究 为什么？解决方法？北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital1999 ExtravasationStroke.1999;30:20252032 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijin

33、g Tiantan Hospital2007 Spot SignStroke 2007;38;1257-126224h北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2007 Extravasation 1 hour laterNeurology 2007;68:889-894北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2008 Active extravasation2h12hAJNR 2008;29:520-525北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospi

34、tal2008 Active extravasationAJNR 2008;29:520-525北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2009 Spot Sign ScoreStroke 2009;40;2994-3000北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2009 Spot Sign ScoreStroke 2009;40;2994-3000北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2009 Spot Sign ScoreStroke

35、 2009;40;2994-3000北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalConclusions Spot sign score可以准确预测血肿扩大 它可以作为血肿扩大治疗筛选患者的方法 Spot sign score可以预测脑出血患者的死亡和不良结局Stroke 2009;40;2994-3000Stroke.2010;41:54-60北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital恶性大脑中动脉综合征恶性大脑中动脉综合征外科减压治疗外科减压治疗HAMLET trialLancet Neurol

36、 2009 Mar背景：背景：2007 DESTINY/DECIMAL trial北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2004综述综述:偏侧颅骨切除术偏侧颅骨切除术非随机 无对照研究非随机 无对照研究Stroke.2004;35:539-543.7%35%58%0%10%20%30%40%50%60%70%Functionally independentMildly to moderately disabledDied or severely disabled北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Ho

37、spitalDESTINY&DECIMAL&HAMLET 48h偏侧颅骨切除术偏侧颅骨切除术Lancet Neurol.2007 Mar;6(3):215-22.0%20%40%60%80%100%ConservativeSurgicalmRS=2mRS=3mRS=4mRS=5mRS=612 months Outcome 43%vs 21%;ARR 23%(95%CI 541)75%vs 24%;ARR 51%(95%CI 3469)survived 78%vs 29%;50%(95%CI 3367)北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalS

38、urgery GroupStroke.2007;38:2506-25176 months北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalConservative Treatment GroupStroke.2007;38:2506-2517Died on day 3北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital各国指南推荐各国指南推荐 2008 ESO 指南 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死 伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌症者，可请脑外科考虑是否

39、行减压术（I级推荐，A级证据）Cerebrovasc Dis 2008;25:457507中华神经科杂志中华神经科杂志 2010年第年第2期期北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital恶性恶性MCA偏侧颅骨切除术的三个问题偏侧颅骨切除术的三个问题 时间窗：48h 年龄：60岁 恶性MCA的定义北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital第一个问题第一个问题:时间窗时间窗2009 HAMLET Triala multicenter,prospective,randomized,open(but wi

40、th blind evaluation of the primary end point)studybest medical treatment(n32)Surgery GroupOnset of symptoms 50 years50 years=16,左侧NIHSS=21右侧GCS=13，左侧GCS2/3MCA+占位性水肿中线移位0-99h右侧梗死NIHSS=16,左侧NIHSS=21右侧GCS=13，左侧GCS2/3MCA+占位性水肿中线移位0-99hPOOLED18-6050%MCADWI145cm350%MCADWI145cm30-48NIHSS意识水平CT/MRTime windo

41、wsNIHSS意识水平CT/MRTime windows18-6018-60非优势侧18优势侧20NIHSS 1a=12/3MCA+基底节12-36h非优势侧18优势侧20NIHSS 1a=12/3MCA+基底节12-36h18-5518-55NIHSS16NIHSS 1a=150%MCADWI145cm30-30hNIHSS16NIHSS 1a=150%MCADWI145cm30-30h北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalDESTINY II study-Ongoing 60岁 存在占位性脑水肿的证据如中线移位、侧脑室或者三脑室受压 P

42、t 160 July 2009 to 2013 http:/www.strokecenter.org/trials/TrialDetail.aspx?tid=1015 http:/www.controlled- Journal of Stroke 2010;5:170177北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital第三个问题第三个问题:恶性恶性MCA定义定义3个研究的入选标准比较个研究的入选标准比较年龄设计年龄设计DESTINY前瞻开放多中心前瞻开放多中心RCT前瞻开放多中心前瞻开放多中心RCT前瞻开放多中心前瞻开放多中心RCT前瞻开放多中心前

43、瞻开放多中心RCTDECIMALHAMLET18-6018-60右侧梗死NIHSS=16,左侧NIHSS=21右侧GCS=13，左侧GCS2/3MCA+占位性水肿中线移位右侧梗死NIHSS=16,左侧NIHSS=21右侧GCS=13，左侧GCS2/3MCA+占位性水肿中线移位0-99h0-99hPOOLED18-6050%MCADWI145cm350%MCADWI145cm30-48NIHSS意识水平CT/MRNIHSS意识水平CT/MRTime windows18-60Time windows18-60非优势侧18优势侧20NIHSS 1a=12/3MCA+基底节非优势侧18优势侧20NIH

44、SS 1a=12/3MCA+基底节12-36h18-5512-36h18-55NIHSS16NIHSS 1a=150%MCADWI145cm3NIHSS16NIHSS 1a=150%MCADWI145cm30-30h0-30h北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital房颤双联抗血小板治疗房颤双联抗血小板治疗ACTIVE A studyN Engl J Med March 31,2009北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalASA vs ASA+ClopidogrelACTIVE A tria

45、lN Engl J Med 2009;360published at NEJM.org on March 31,2009北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalACTIVE A trialN Engl J Med 2009;360randomized,doubleblind,multicenter trial performed at 580 centers in 33 countries.3.6 years of follow-upAspirin(75-100mg)(n3772)Clopidogrel(75mg)plus Aspirin(7

46、5-100mg)AF who had an increased risk of stroke and for whom VKA was unsuitable(n3782)composite of strokemyocardial infarctionnonCNS embolismdeath from vascular causesPrimary Outcome北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalPrimary end pointcomposite of stroke,myocardial infarction,noncentral ner

47、vous system systemic embolism,or death from vascular causesN Engl J Med 2009;360北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalStrokeN Engl J Med 2009;360北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalRelative Risks of HemorrhageN Engl J Med 2009;360北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital何谓不适宜抗

48、凝？何谓不适宜抗凝？N Engl J Med 2009;360北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalSpecific risk of bleeding 不能检测INR(27.5%)跌倒和头外伤的易感因素(9.8%)血压持续超过160/100mmHg(3.2%)以前抗凝治疗时发生过严重出血(5.8%)2年来滥用酒精者(1.1%)入组前6-12个月消化道溃疡病史(0.7%)血小板减少症（=5 identified patients with AF with a sensitivity of 89%and a specificity of 88%

49、Stroke.2009 Aug;40(8):2866-8 北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan HospitalHAS-BLED出血风险评分出血风险评分Chest.2010 Nov;138(5):1093-1002010 ESC 房颤指南房颤指南北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital新型抗凝制剂替代新型抗凝制剂替代华法林华法林达比加群 RELY TrialNEJM.August 30,2009北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital抗栓治疗的抗栓治疗的

50、Meta分析分析Ann Intern Med.2007;146:857-867北 京 天 坛 医 院北 京 天 坛 医 院Beijing Tiantan Hospital2009 RELY TrialNoninferiority,prospective,multicenter,randomized,controlled,clinical trial.951 clinical centers in 44.in a blinded fashion,fixed doses of dabigatran or in an unblinded fashion,adjusted-dose warfarin.