2016医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容10407.pdf

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1、每月医疗质量和安全工作计划和重点 一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则 科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（

2、五）住院超过 30 天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等）（十）手术科室手术质量评价（十一）“三基”培训和掌握情况（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、1、3 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责

3、 任 人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。改进措施 全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有 记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、2、

4、3 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 病历书写 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责 任 人等）运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，药应用辩证分析不全面。改进措施 明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强药知识培训。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰

5、富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、3、3 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 三级医师负责制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责 任 人等）三级医师负责制落实未能逐步落实，处方书写不合格，未按标准格式书写。改进措施 严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进

6、行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、4、3 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 抗菌药物临床应用指导原则 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责 任 人等）治疗不规范，用药不合理，未严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中成药。改进措施 按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查

7、落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、5、10 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 危重病人抢救流程 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责 任 人等）缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。治法治则过于简单。改进措施 各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须85%。规范三

8、级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员知识水平。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、6、10 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 手术诊疗管理 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责 任 人等）手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，症候诊断不合理 改进措施 各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定

9、期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。统一规范诊断，并根据疾病诊断编码系统学习病名。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、7、10 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 病种质量监控管理 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责 任 人等）重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理 改进措施 分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病

10、例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、髋关节置换，是必须实行单病种质量监控的病种。进一步加强理论知识的培训。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、8、10 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 病种质量监控管理 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责

11、 任 人等）手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。改进措施 各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。统一学习病历书写规范，进行规范化培训。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、9、10 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 麻醉工作程序 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在

12、问题、相 关 责 任 人等）麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规范，记录不全面。改进措施 麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。系统学习四诊知识，细化理论知识。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、10、10 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 运行病历的监

13、控与管理 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责 任 人等）运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和规范要求不完全，病历书写不规范。改进措施 明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科

14、主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、11、10 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 三级医师负责制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责 任 人等）三级医师负责制记录不完整，治疗不规范，使用中成药不合理。改进措施 严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。加强药知识的培训，由科主任组织系统学习知识，

15、并体现在病程记录中。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日 科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期 2016、12、10 检查人员 李长友、王曙梅 主要检查内容 抗菌药物分级管理实施细则 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相 关 责 任 人等）治疗不规范，未合理用药，没有严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。诊疗技术没有完全应用于临床 改进措施 按照抗菌药物临床应用指导原则及抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照诊疗技术操作规程实施，加大技术的实施和应用。效果评价 质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日