斜视弱视学.pdf

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1、 第七章 斜视检查和诊断 斜视（strabismus）是一只眼睛固视某一目标时，另一只眼的视线偏离该目标（图 71）。不仅影响容貌，更会导致缺乏或丧失双眼视功能，丧失立体视。眼外肌及其筋膜是启动和调节眼球运动的组织。双眼眼外肌在中枢神经支配下协调一致的运动。双眼运动失去平衡，出现斜视。每只眼各有 6 条眼外肌，为不同神经分支支配，不同眼外肌的作用和病变时的临床表现差别很大。图 7-1 斜视示意图 眼外肌（extraocular muscle）包括上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌、下斜肌。提上睑肌也被划归眼外肌范畴。总腱环（anulus tendineus communis,Zinn 环）

2、位于眶尖，由致密结缔组织构成。4 条直肌起自总腱环。上直肌及内直肌的起点靠近视神经管。上斜肌也与总腱环相连。上直肌（superior rectus muscle）：起自总腱环之上部，走向前上外侧，越过上斜肌腱的上方向前，止于距角膜缘后方 7.7mm 处巩膜上。上直肌的走行方向与视轴呈 23夹角。第一眼位时，上直肌的作用力有向上和向内侧两个分力使眼球上转、内转、内旋。当眼球外转 23角度时，上直肌的轴向与视轴一致，上直肌水平分力为零，仅有上转作用，此时上转作用最明显。当眼球内转 67时，上直肌轴向与视轴垂直，无上转作用，收缩时有内旋及内转作用。下直肌（inferior rectus muscle

3、）起自总腱环的下部，向前下外侧方向走行。与视轴呈 23夹角。止于角膜缘后 6.5mm 处的巩膜。第一眼位时其作用为下转、外旋和内转。眼球外转 23时，下直肌轴向与视轴一致，下直肌仅有下转作用。当眼球内转 67时，则无下转作用而仅有外旋和内转功能。内直肌（medial rectus muscle）起自总腱环内侧。止于角膜缘后 5.5mm 处的巩膜。内直肌只有使眼球内转功能。外直肌（lateral rectus muscle）起自总腱环的外侧部及蝶骨大翼眶面后端。止于角膜缘后 6.9mm 处的巩膜，外直肌只有使眼球外转功能（图 72）。图 7-2 直肌的止点 上斜肌（superior obliqu

4、e muscle）起自视神经管内上方的骨面，沿内直肌上方前行，肌腱穿过滑车后折向眼球的外后下方，在上直肌的下方，止于眼球后外上方的巩膜。在第一眼位时此肌直接功能部的轴向与视轴呈 51夹角。从力学角度看，可以认为上斜肌直接功能部起自滑车。止端附着线后内侧端距眼球后极8mm，第一眼位时，此肌收缩，使眼球下转、外转和内旋。若眼球内转 51，上斜肌只有使眼球下转的功能。当眼球外转 39时，只有内旋及外转作用。下斜肌（inferior oblique muscle）起自外侧的眶面，它经下直肌下面，走向后外侧，并呈“扇形”止于眼球后外下的巩膜面。后端距视神经 4.5mm，而黄斑则位于该附着线后端附近。下斜

5、肌与视轴呈 51夹角。于第一眼位时，下斜肌有使眼球上转、外转和外旋作用。如眼球内转51，则只能是眼球上转。当眼球外转 39时，则使眼球外转和外旋。生理情况下，双眼联合运动包括同向眼球运动和异向眼球运动，同向眼球运动是双眼运动方向一致的联合运动，包括水平同向运动和垂直同向运动。行使左转、右转、上转、下转、内旋、外旋功能。异向眼球运动是双眼转向方向不一致的联合运动，包括集合及开散。同一眼球上呈拮抗作用的肌肉，称直接拮抗肌（antigonist）。不同眼球上呈拮抗作用的肌肉，称间接拮抗肌。同一眼球上有相同作用方向的肌肉，称协同肌。两个眼球上作用相互合作的肌肉，称配偶肌。了解配偶肌与拮抗肌间的关系之后

6、，有助于垂直斜视手术的选择。选择原则：异常肌的减弱或加强手术；直接拮抗肌的代偿手术；配偶肌的代偿手术；间接拮抗肌的代偿手术。第一节 眼球运动与双眼视觉 一、眼球转动轴和双眼视觉 眼球运动的转动中心是角膜中央后 13.5mm 处，眼球是围绕这个中心来进行各种的转动。眼外肌与眼球的正切点，是该肌肉的生理附着点。当眼外肌收缩眼 球转动时，该肌的正切点发生连续的变化，该肌松弛时其正切点也发生变化（图73）。图 7-3 直肌生理附着点 外转是眼球围绕垂直转向外方的运动，由外直肌收缩，内直肌松弛及多条肌共同协调功能引起。正常外转范围可使角膜外缘达到外眦处。内转时内直肌收缩，外直肌松弛，其余肌肉也参与起到协

7、调作用。正常眼球内转范围使瞳孔缘达到上下泪点联线。上转是指眼球由第一眼位围绕水平轴向上转动。正常上转范围使角膜下缘与内外眦的联线在一条线上。上转运动是由上直肌和下斜肌收缩引起。此时下直肌和上斜肌松弛而且其它眼外肌参与协调作用。下转是指眼球围绕水平轴向下方的移位运动，为下直肌及上斜肌收缩所引起，同时上直肌、下斜肌松弛。下转正常范围为角膜上缘达内外眦水平联线上。旋转为眼球沿前后轴转动。角膜上方 12 点时钟位向鼻侧倾斜运动为内旋，向颞侧运动为外旋。斜方运动是指从第一眼位向上外、上内、下外及下内等方向转动。当眼球向上外方运动时，外直肌、上直肌和下斜肌发生不等量的收缩，下斜肌收缩产生外旋。外转时，上直

8、肌主要发挥上转作用，外直肌起外转作用。此时内直肌、下直肌及上斜肌松弛。以此类推其它斜方向运动。眼位包括安静眼位、第一眼位、第二眼位及第三眼位。人眼胚胎逐渐发育过程就像某些进化过程那样，两眼由头部的两侧移到正前方，形成正常的两眼眼位。虽然人的两眼眶轴约呈 45分开状态，但眼球视轴经常保持于平行状态，眼位除了受各种解剖因素影响外，还受到视运动反射因素的影响。绝对安静眼位（absolute position of rest）：是完全不受神经支配时的眼位。于昏睡、深度麻醉、全眼外肌麻痹或死亡后的眼位状态。表现外斜与上转，受眼眶眶内容、眼外肌及相关韧带等因素影响。生理安静眼位（physiologic p

9、osition of rest）：熟睡或中轻度麻醉状态时的眼位。消除融合眼位（fusion-free position）：从安静眼位过度到动态眼位时，须先有紧张性集合，其次有融合性集合的过程。当一眼被遮盖，消除融合后不发生融合性集合时的眼位为消除融合眼位。功能性双眼单视眼位（functional binocular position）：使双眼视线保持对一个目标的注视，须通过感觉刺激、调节性集合、融合性集合等视觉相关运动反射所引起。以保持双眼单视，将这种眼位称功能性双眼单视眼位（图 74）。理论上有一个与旋转中心相交的头部额平面，此平面与眼球赤道面相一致，称为 Listing 平面，它是一个与头

10、部相关的平面。理论上有一个通过旋转中心水平和垂直相交的两个轴，再有一个 通过中心与 Listing 平面垂直的前后轴线，就形成一个直角座标系，称 Fick 座标。在这一座标系中水平轴叫 x 轴，垂直轴叫 z 轴，前后轴叫 y 轴，y 轴相当于眼球的注视线。图 7-4 双眼单视 两眼注视同一物体时注视线于注视点处发生集合。注视点所形成的轨迹叫注视野，有如一个大的球体内面。从第一眼位移到第三眼位，可有三种运动方式：眼球从第一眼位先达水平第二眼位，再运动达第三眼位；眼球先达垂直第二眼位，再运动达第三眼位；由第一眼位直接达第三眼位。二、双眼运动与双眼视觉 同向眼球运动为双眼共同的向同方向运动：（1）水

11、平同向运动（horizontal version）分共同右转、共同左转水平同向运动。（2）垂直同向运动（verticai version）分共同上转及共同下转垂直同向运动。（3）共同旋转运动（cycloversion）分共同左旋运动（levocycloversion），共同右旋运动（dextrocycloversion）。异向眼球运动为双眼向相反方向的眼球运动（1）集合运动 为双眼视线从注视远方的平行状态改变为集合状态（图 75）。它包括四种要素：调节性集合；融合性集合；近感知性集合；张力性集合。图 7-5 集合运动 （2）开散运动 为两眼视线向两侧方作分开的眼球运动（图 76）。图 7-6

12、开散运动 （3）上下异向运动 为垂直性非平行运动。令两眼注视目标，于一眼前放一基底向下的棱镜，该眼向上转动，如将棱镜基底向上，则该眼向下转动。（4）旋转异向运动 为眼垂直轴子午线上端同时向鼻侧或颞侧的旋转运动。扫视运动（saccadic movement）是指当眼球从某个注视点移向另一注视点时，出现的一种急速的同向运动。包括随意性扫视运动和反射性扫视运动。扫视运动受上丘（中脑顶盖的上半部）及额叶所控制。追随运动（smooth pursuit movement）当被注视目标处于运动状态时，必须追随这个目标而移动眼位的眼球运动。使运动着的目标和运动的眼球之间保持着一致关系。称为追随运动。注视微动（

13、small involyuntary movement）或生理性眼球震颤（physiological nystagmus）。正常人注视一点时，眼球常处于微动状态，即使在读书或欣赏图画时也如此，用一束光线从镜子反射到眼的摄影记录某微动情况，一般分为三种状态：微震颤（microtremor）、微急动（rapid flick）、微细漂移（drift）眼球运动则为眼球运动时所遵循的原则：Donders法则：当头位固定时，不论由第一眼位经任何经路到达第三眼位，与该方向相应的旋转角量值。与 Donders 法则互相关连的法则为 Liscing 法则：当双眼眼球注视线从第一眼位转向其它位置时，如果始终是围绕

14、着眼球注视线的最初和最后位置所在的平面垂直轴进行旋转，则初始与到达的位置上产生的旋转角相等。Sherrington 法则为：一定的眼球运动，其主动肌接受了神经冲动发生收缩，其拮抗肌也要同时受到抑制发生一定比例的松弛，亦即所谓交互神经支配（reciprocal innervation）。Hering 法则：双眼运动时，双眼司同一转动方向的眼外肌所接受的神经冲动其强度相等，效果相同（图 77）。图 7-7 Hering 法则示意图 三、眼球运动的神经支配和中枢系统（一）眼球运动的神经支配 1末梢神经 支配眼外肌的神经是第、第、第对脑神经。动眼神经（N.oculomotorius）有躯体运动纤维与副

15、交感纤维两种成分。它们起自动眼神经核群。动眼神经核群居于中脑上段中央灰质的腹侧。分为大细胞区和小细胞区。大细胞区是躯体运动核，小细胞区是副交感核。大细胞区与小细胞区发出的动眼神经纤维向前外走行，穿过大脑脚，在内侧面出脑。动眼神经核大细胞区又进一步划分为：背侧核发出纤维加入同侧动眼神经，支配下直肌；腹侧核纤维加入同侧动眼神经，支配内直肌；中间核纤维加入同侧动眼神经，支配下斜肌；内侧核纤维加入对侧动眼神经，支配上直肌。动眼神经在大脑脚内侧面进入脚间池，向前下外侧走行，于大脑后动脉与小脑上动脉之间，伴行于后交通动脉的外下方，越过小脑幕前端穿硬脑膜进入海绵窦，在海绵窦分为上下两支。经眶上裂入眶，上支支

16、配内直肌、下直肌和下斜肌。滑车神经（N.trochlearis）是躯体运动神经，起自滑车神经核。滑车神经核位于中脑下部动眼神经核的下方，发出的滑车神经纤维沿中央灰质边缘走向后下，在前髓帆上部交叉后出脑。绕大脑脚的外侧前行，于小脑上动脉与大脑后动脉之间，到后交通动脉与动眼神经的外侧，在小脑幕的下方、动眼神经的下外侧进入海绵窦，再经眶上裂入眶，进入上斜肌并支配核肌。滑车神经在蛛网膜下腔内的行程很长，容易受损伤。外展神经（N.abducentis）为躯体运动神经，它起自外展神经核。外展神经核位于脑桥下部，面神经丘的深面。由核发出的外展神经纤维与延髓锥体与脑桥之间出脑。进入脑桥池，经基底动脉的外侧在鞍

17、背的背面下方穿硬脑膜，走向岩尖，弯向前进入海绵窦，经眶上裂入眶，到外直肌的内侧，进入并支配核肌。颅底骨折、颅内压增高、岩尖病变、海绵窦病变、眶上裂病变、眶尖病变，都可能造成外展神经损伤。（二）双眼联合运动的调节中枢 双眼运动是联合运动。双眼联合运动是由各调节中枢控制下实现的。皮质中枢包括：额叶中枢：位于 Brodmann 第 8 区（额中回后部）它是水平同向随意运动中枢。枕叶中枢：位于 Brodmann 第 17、18、19 区。17 区是初级视皮质，18、19 区是视觉联络区。与非意识性（反射性）眼球水平同向和垂直同向运动相关。皮质下中枢：分为低级中枢和高级中枢，皮质下低级中枢是脑桥水平同向

18、运动中枢和中脑水平垂直同向运动中枢。脑桥水平同向运动中枢（脑桥侧视中枢）：是外展神经核内的一部分中间神经元。其传入纤维主要来自对侧额叶中枢、对侧枕叶中枢等。它的传出纤维一部分到达对侧，经内侧纵束止于对侧动眼神经核的腹侧核。另一部分到达同侧外展神经核运动神经元。双眼向右看时，随意运动神经冲动由左侧额叶中枢发出，由右侧脑桥水平同向运动中枢将冲动传至右侧外展神经核及左侧动眼神经核，再经右侧外展神经至右外直肌及左侧动眼神经至左内直肌，双眼转向右侧。中脑垂直同向运动中枢：此中枢是内侧纵束头端间质核。其传出纤维经内侧纵束至双侧动眼神经核的背侧核、中间核、内侧核和滑车神经核。脑桥旁正中网状结构是双眼运动皮质

19、下高级中枢。传入纤维来自同侧额叶中枢和枕叶中枢，其传出纤维到达对侧脑桥水平同向运动中枢，经内侧纵束至同侧中脑垂直同向运动中枢。它接受皮质中枢的支配，对皮质下低级中枢进行调节，协调双眼的水平同向及垂直同向运动。四、眼球运动检查与双眼视觉 双眼运动是精确协调一致的活动，不论在什么位置上，都能保持双眼单视和立体视功能。眼球运动检查，是发现两眼不协调一致的现象，判断出异常的具体肌肉，以便正确诊断和治疗。（一）眼位方向与眼球运动 检查各个不同眼位方向有无运动异常，是一项基本的方法。用角膜反射光点做目标，检查 9 个不同眼位方向上，其光点位置是否皆在角膜中心，并对双眼角膜上光点的差异状态加以比较。对年龄较

20、大的儿童，可同时结合交替遮盖方法进行检查。对乳幼儿须用有音响的发光玩具做注视目标检查。如有 角异常，须记录其过程，要从斜视度中扣除异常 角度数。（二）第二眼位与第三眼位 检查第一眼位两眼状态之后，再检查第二眼位，即向右方视和向左方视，上方视和下方视时的两眼眼位状态。最后再检查第三眼位，即比较右上、右下、左上及左下四个方向，如上、中、下所有九个方向皆为正位，则其眼位及眼球运动正常。如有方向性眼位差异，即偏斜度有变化，为非共同性斜视。水平斜视的斜视度有差异，再进行定量，在上下方向上，其水平斜视角度有变化，为 AV现象。如只向下方视时内斜加大，或外斜减轻，为 V 现象，应排除其由于向下方视所引起的集

21、合变化对垂直斜视，须检查第三眼位，观察其各注视方向有无眼位变化：1眼从第一眼位向两侧运动，判断其内转眼的垂直位置：判断哪只眼内转时垂直偏斜最大；处于内转位的眼，是上斜、还是下斜。如为上斜有如下可能：同侧上斜肌功能减弱，对侧上直肌功能减弱，同侧下斜肌功能过强，对侧下直肌功能过强，如为下斜，也有如下可能：同侧下斜肌功能减弱，对侧下直肌功能减弱，同侧上斜肌功能过强，对侧上直肌功能过强。2病人头向右肩及左肩倾斜，观察其垂直偏位变化：向某一侧倾斜时，其垂直偏斜最大，如向眼位较高的眼侧倾斜时，垂直偏斜度大，意味着斜肌麻痹，如向眼位低侧倾斜时垂直偏位较大，意味着直肌麻痹。3观察第三眼位双眼的偏斜程度：左眼内

22、转时出现上转的四种可能：右上直肌功能减弱；右下直肌功能过强；左下斜肌功能过强；左上斜肌功能减弱。右眼内转时出现上转的诊断可依次类推。（三）头位异常 眼肌麻痹出现代偿性头位，是一种适应性手段。头位异常包括面部转向（如面向右转，眼向左方视。面向左转，眼向右方视）。额上抬（额上抬、眼向下方视），额下收（额下收，眼向上方视），斜颈（头向右肩倾，头向左肩倾）等内容（图 78）。图 7-8 代偿头位 （四）Bielschowsky 头位倾斜试验 当头向一侧倾斜时，出现低眼位眼球上转现象，即双眼垂直分离增大现象。以左眼为例，有两条内旋转肌，就是上斜肌与上直肌，有使眼球内旋作用。但是，这两条肌肉又是具有垂直方

23、向拮抗作用的肌肉。上直肌的上转作用被上斜肌下转作用所抵消。如左上斜肌麻痹时，其眼球运动受限方向为下方，特别是右下内方。做为其配偶肌的右下直肌出现功能过强，眼位极度下转。此时，头若向左侧倾斜时（病眼侧），其旋转作用的协同肌，即左上直肌企图纠正由上斜肌麻痹所引起的向内旋转减弱现象，而引起过多的收缩来加以弥补。左上直肌过多的收缩，不只是出现过多的内旋转，也出现过多的上转作用，从而使左眼垂直偏斜增大。（五）眼性斜颈 眼性斜颈以如下数点与整形外科的斜颈加以鉴别，现将先天性肌性斜颈与眼性斜颈鉴别诊断表列下（表 71）表 71 先天性肌性斜颈与眼性斜颈鉴别诊断 眼性斜颈 先天性肌性斜颈 发病年龄 多发生于

24、18 个月以上 生后 18 个月以内 眼 位 可以被动的或随意的变更头位 难以被动的或随意的使头位垂直有困难 颈 肌 无 可触知胸锁乳突肌有硬结 视 力 头位垂直时出现复视 无障碍 遮 盖 头位则垂直 头位无变化（六）Parks 三步法 1Parks 原法 第一步 双眼在原位时，判断上斜视眼别。如果右眼上斜，则可能是右眼下转肌受累（右眼下直肌，右眼上斜肌麻痹）。左眼位低，则可能是左眼上转肌受累（左眼上直肌、左眼下斜肌麻痹）。这样，更将可能麻痹的肌肉限定在这四条肌肉之内。第二步 使令眼球在水平方向右转或左转，判定使其上斜加重的方位。进行如下分析：如果眼球向右转时右眼上斜视程度明显，可能为右眼下直

25、肌或为左眼下斜肌麻痹。如果眼球向左转时右眼上斜程度明显，可能为右眼上斜肌或左眼上直肌麻痹。第三步 比较头颈向右肩倾斜与向左肩倾斜的上斜程度。头向右肩倾时，右眼不动，左眼自上向下移动，则为左眼下斜肌麻痹。头向左肩倾斜，左眼不动，右眼自下向上移动，则为右眼下直肌麻痹。当眼球向左侧转时，于第二步法检查已怀疑右眼上斜肌或左眼上直肌麻痹时，使令其头向右肩 倾斜，其左眼不动，右眼自下向上移动，则为右眼上斜肌麻痹。使令其头向左肩倾斜，右眼不动，左眼自上向下移动，则为左眼上直肌麻痹。第三章 斜视与双眼视觉 一、斜视分类与双眼视觉（一）按斜视的成因分类 1感觉障碍性斜视 由于感觉性障碍而形成的斜视，包括妨碍外界

26、物体在视网膜清晰成像的某些因素，如角膜混浊、先天性白内障、脉络膜缺损、黄斑缺损、视网膜发育异常、屈光参差、上睑下垂等。因无法使双眼视网膜结像清晰，无法建立起融合反射而妨碍双眼眼位平衡，成为感觉性内斜视 2视运动反射性斜视 在视觉发育期间，视觉反射冲动都与建立双眼视功能有关。其基本过程是在先天性无条件反射基础上建立新的条件反射。前庭反射与建立双眼注视反射有关，前庭反射在本体感受器基础上建立起单眼反射，又在单眼反射基础上建立起调节反射及集合反射。由视觉反射的建立，指示目标时便可由眼球运动将物像移至黄斑中心旁，注视反射和更精确的眼球调整运动，确保眼肌间的平衡和双眼运动的协调一致，经过调整和融合反射，

27、将目标影像传导到中枢。反射运动对维持双眼协调一致的共同运动关系密切。视运动反射为精神视觉反射包括注视反射、集合反射、开散反射、调节反射和融合反射。姿势反射（postural reflex）与前庭、颈部肌肉及眼外肌本体感受器相关 Bielschowsky 试验由姿势反射引起。融合反射不是先天性获得的，而是后天性不断训练和而使其逐渐发育起来。在此发育阶段，由于末梢性或中枢性障碍引起某种反射异常便会进一步形成斜视。如在发育期由于某些因素失去形成反射条件，其发射难以再建立起来。视运动反射于生后发育阶段的建立完善与否可是形成眼位正常的重要因素。3融合障碍性斜视 融合功能不健全，眼位则不稳定。导致融合功能

28、不良的诱因包括远视、屈光参差、运动异常、发热、精神障碍、产伤、遮盖及遗传因素等。融合功能缺陷，可引起斜视。由于融合功能使双眼的视线投射方向在视空间具有正确的存在位置。融合功能是生后发展起来的，婴儿生来就虽有两眼，但无融合功能。新生儿双眼视觉处于原始状态，黄斑部中心凹功能与其它部位视网 膜相似，生后由于外界适宜的视觉刺激，使黄斑功能发育。融合性反射到 6 个月时出现。眼位在生后 2 个月时可为正位，无融合功能则形成抑制以克服复视。调节机制在 2 岁完成。形成完善的融合和双眼视功能，必须发育至 5 岁后。融合功能有利于大脑皮质对双眼眼球运动的控制，使其紧密地协调一致，形成双眼单视和具有三维空间的最

29、高级双眼视功能。融合功能发育不完善，无法维持视轴向远、近、水平垂直同向方向的协调和平衡，从而出现斜视。遗传性和后天发育性的融合功能缺如引起的斜视。间歇性外斜视主要是融合功能的不完善和减弱都可引起。4调节性斜视 调节与集合间失去协调，可以形成调节性内斜视。发生斜视的年龄在 2 岁半到 3 岁期间。大多是远视眼，睫状肌尚未发育完善，视敏锐度也比较低下，很少运用调节功能。睫状肌达到充分发育，为了看清近处物体就必须运用调节。远视眼运用的调节，比正视眼大，大量的调节也会附带大量的集合。比正视眼过度的调节是为了克服远视，然而也带来过度的集合，导致内斜。5运动性斜视 受运动性因素的影响，肌肉发生能动性收缩或

30、弛缓运动超量或废用，久则引起神经、肌肉、筋膜、韧带改变，形成斜视。（二）按偏斜方向分类 1内斜视 （1）先天性内斜视 生后 6 个月内发生的内斜视为先天性内斜视。先天性内斜视的病变，不只是眼位问题，而还有视力、立体视，融合能力及运动感知能力问题。（2）后天性内斜视 生后 6 个月以后发病的内斜视中大部分与超量的调节性集合相关。调节性内斜视完全与调节有关。部分调节性内斜视，部分与调节有关。而非调节性内斜视与调节因素无关。远视与 ACA 比率异常为调节性内斜视的发生因素。但从 ACA 比率上又分为正常组及异常组两类。后者亦称为非典型调节性内斜视。调节性内斜视，根据下面各项检查判断：麻痹睫状肌后验光

31、；矫正远视；坚持戴镜 36 个月；测量调节幅度；用缩瞳药。典型调节性内斜视（屈光性内斜视）为 ACA 比率正常型内斜视。非典型调节性内斜视（集合过多型调节性内斜视）视近时加以集合过强，常伴有抑制、弱视、视网膜异常对应等感觉性异常。（3）继发性内斜视 废用性内斜视亦称感觉性内斜视（sensory esotropia）为于幼年时期单眼或双眼失明形成的内斜视。生后 46 个月能够运用调节性集合过剩而易形成内斜视。一到成年如单眼失明，因其集合力减低形成废用性外斜视或废用性内斜视自然变成外斜视。（4）机械性内斜视 机械性内斜视（mechanical esotropia）眼外肌与周围组织粘连或向鼻窦骨破裂

32、部嵌顿等形成的内斜视。主要症状有眼球运动受限、复视、代偿头位等，与眼肌麻痹不同点，是牵拉其拮抗肌运动受阻。2外斜视（1）间歇性外斜视 有时出现外斜视，有时正位。（2）恒定性外斜视 始终出现的斜视。3垂直性斜视（vertical strabismus）一般指上斜视，即对侧眼下斜视而言。也包括共同性旋转垂直偏斜。共同性垂直偏斜也有间歇性及恒定性之分。一般不用下斜视名称，而以另眼上斜视作为诊断名称。垂直斜视包括：共同性上斜视或旋转垂直斜视；分离性垂直偏斜；垂直肌功能过强或减弱；垂直肌麻痹；机械的眼球运动障碍等。（三）按斜视度分类 微小角斜视（microtropia）指极小眼位偏斜。因斜视度数小，须做

33、特殊检查。Jampolsky 指15或以下的微小偏斜，内斜为多，外斜较少。（1）原发性微小斜视（primary microtropia）由于视力减退，中心凹融合未能发育，形成隐斜，又有周边融合未能过渡到大斜视角斜视，而成为微小角斜视。（2）继发性微小角斜视（consecutive microtropia）为原有大角度斜视经过治疗后形成的残留斜视。（四）按显现程度分类 按临床上显现状况可分为隐斜与显斜。隐斜 指眼球有偏斜的趋向，但为大脑融合功能所控制，而仍然保持双眼单视者。隐斜与共同性斜视成因相同，只是程度上不同以及个体双眼视功能的发育情况有差别，隐斜又可能进而形成显斜。内隐斜 双眼视轴有偏向内

34、侧的倾向，通过融合保持双眼正位和双眼单视者。当肌力疲劳就出现复视。外隐斜只在阅读 书籍时间过长，感有眼眶及眼眶周围疼痛、字迹模糊等；而内隐斜出现复视和视疲劳外还出现不适、头痛、甚至出现眩晕、恶心、失眠、怕光、神经衰弱等症状。将这些称肌性视疲劳。当遮盖一眼仅用一眼阅读时，症状可完全消失，这是与调节性视疲劳鉴别点。外隐斜 双眼视轴有偏向外侧的倾向，通过集合维持眼位正位及双眼单视者。上隐斜 一眼位有偏向上方的趋向，被融合功能所控制，仍然保持双眼单视的。如一眼遮盖时该眼向下偏斜，则称对侧眼为上隐斜，不称该眼为下隐斜。旋转隐斜及旋转斜视 正常情况，双眼角膜垂直子午线呈平行状态，如一眼或双眼垂直轴偏斜而失

35、去平衡，双眼角膜垂直子午线上端向颞侧偏斜为外旋转隐斜，向鼻侧偏斜为内旋转隐斜。双眼向右侧倾斜为右旋转隐斜，双眼向左侧倾斜为左旋转隐斜。二、斜视检查与双眼视觉（一）一般性检查 1光反射固视检查法 令被检患儿注视 33cm 处光点，双眼开放观察角膜光反射的位置，注意是用那一只眼注视目标，那一只眼偏斜。遮盖注视眼 12sec，观察到下述状态则为中心注视，即：斜视眼急速向目标移动。注视后其角膜反射光点稳定在瞳孔中心处。呈现良好的缩瞳状态。2窥视镜固视检查法 用窥视镜（visuskop）检查。窥视镜是在直像检眼镜中装置出现一套图像。检查时，使视野中出现星状图型视标（1），其周围同心圆图形的宽度为 0.5

36、。令被检者注视星状目标，或十字图形，此时检者看眼底上星状影像或十字图形和中心凹位置是否一致。一致则为中心注视，不一致则为偏心注视，根据中心凹反射所处同心圆图形的位置判断偏心注视性质和程度。注视性质分为：（1）中心凹注视一般在中心凹范围内。绝对中心凹注视：黑星影像落在中心凹不动。相对中心凹注视：黑星影像落在中心凹，但有时有轻微的移动。间歇性中心凹注视：黑星影像落在中心凹，但又时而离开。（2）偏心注视：旁中心凹注视：黑星影像落在黄斑中心凹旁。旁黄斑注视：黑星影像落在黄斑反射轮部位。周边注视：黑星影像落在黄斑周围边之外，称周边注视。游走型注视：注视点移动不定。3斜视角检查法 （1）角膜映光法 又称

37、Hirschberg 法，令病人睁开双眼，保持自然姿势，双眼注视检眼镜或电筒的光源，距眼前 23cm 观察光源映照在双眼角膜上光点的位置。若映光点在一只眼的角膜中心，在另一只眼瞳孔中心外侧为内斜视，在瞳孔中心内侧为外斜视，在瞳孔中心下侧为上斜视，在瞳孔中心上侧为下斜视（图79）。图 7-9 角膜映光法 棱镜中和法 应用角膜映光法，可以判断斜视及其类型。也可以估测斜视程度，但更精确的定量，须用棱镜中和法。常用的棱镜为串状棱镜及块状棱镜。此法利用棱镜使偏离瞳孔中心的角膜映光点移到瞳孔中心。所用的棱镜度即为该眼的偏斜度。内斜视棱镜基底向外，外斜视棱镜基底向内。棱镜中和使光点向角膜中心移位的方法有如下

38、：将棱镜放于斜视眼前，使光点移到斜视眼角膜中心，所用的棱镜度即为该眼斜视度。krimsky 法 将棱镜放于注视眼前，逐次增加棱镜度，直至反射光点映照在斜视眼角膜中心为止，则所加的棱镜度即为其斜视度。（2）遮盖及去遮盖法（cover-uncover test）此为两种试验，即遮盖试验和除去遮盖试验。在双眼开放状态下，看上去貌似正位，如调节性内斜视、间歇性外斜视、隐斜等双眼可以同时对准目标。如果用遮盖板遮盖其中一只眼，这时就打破了融合功能。其后再除去遮盖，观察其在恢复双眼视功能时的眼位状态。如有眼位偏斜，就一定会显现出来。如无眼位偏斜，不论遮盖还是除去遮盖，眼位必然保持端正而不动。（3）交替遮盖法

39、（altemate cover test）是交替遮盖单眼，使其处于妨碍双眼视状态下，观察有无眼位异常。而与遮盖与除去遮盖法总是有一只眼被遮盖着，这样，它就不容易恢复双眼视，也就是在消除融合眼位的条件下，检查有无斜视的一个最基本的检查方法。适用于检查有无内隐斜、外隐斜、上隐斜，调节性内斜视、间歇性外斜视等。（4）棱镜遮盖法（prism cover test）如果要测量斜视度，可以用棱镜定量，用一只手拿着棱镜，另一只手做遮盖，注视远近距离两种目标，近距离目标放在 33cm100cm 处，远距离目标放在 5m 处。做交替遮盖，不使其双眼有同时开放机会，用棱镜中和斜视眼使眼球进行整复运动。棱镜的放置方

40、法为内斜视是基底向外，外斜视是基底向内，加减棱镜度，直至选择一个恰好中和斜视度的棱镜度。（5）Maddox 杆检查法 Maddox 杆为正切尺检查眼位方法，分远近两种。Maddox 杆为由一根或数根并排的玻璃圆柱构成。通过 Maddox 杆看点状光源则成一条线，光线与小杆的方向呈垂直。Maddox 杆试验 用本法主要检出隐斜及测量隐斜度。右眼前放置小杆，水平方向，线条光在注视光源的左方，即交叉性复像，为外隐斜。线条光在注视光源的右方，即在小杆的同侧，是同侧性复像，为内隐斜。将小杆垂直地放于某一眼前，使其形成横向线条光。线条光在点状光源的下方，该眼为上隐斜。重复 Maddox 杆试验 重复 Ma

41、ddox 杆试验（Maddox double rod test）为于双眼前垂直方向放置 Maddox 杆，右眼前再放一片红玻璃，此时右眼所见为红光横线条，左眼为白光横线条。再于左眼前放一5棱镜，如眼位无旋转偏斜，则其所见的红条光与白条光平行。如果红光向左下倾斜，右侧向上，此属右外旋转偏斜，此时，旋转棱镜使红条光和白条光相平行。棱镜旋转的度数表明旋转性斜视的程度。Maddox 杆重复棱镜试验 用两个 4棱镜基底相重合,放于某一眼前，通过 Maddox 杆注视光源，将其分为上下两条线条光，另一眼只看一条。如无眼位偏斜则双眼所见三条光线平行。如一只眼所见当中的线条光外端向下倾斜，则为内旋转斜视，如当

42、中的线条光内端向下倾斜为外旋转斜视。（6）假性斜视及 角检查 假性斜视常常是由于睑裂位置异常、角异常及双瞳孔距离异常所引起。鼻根部发育不良而显得宽，于睑裂鼻侧看到的白色巩膜比颞侧小，有时被误认为内斜视。有内眦赘皮，瞳孔距离过小，或有大的负 角，都形成假性内斜。如瞳距大、鼻根部过窄、大的正 角、先天性黄斑偏位（注视点位置异常）等形成假性外斜视。如左右睑裂不等两侧面部不对称，形成假性上斜视。貌似斜视。而并非斜视的假现象，叫做假性斜视。三、特殊性检查（一）同视机斜视角检查 同视机也叫大弱视镜，是从立体镜发展来的。新型同视机两个镜筒前端有两种镜片可以更换，即透明镜与半透明镜，半透明镜是 模仿向远方视的

43、自然状态。视野为 35，镜筒前端有 6.5D 或 8.0D 凸镜，不用调节情况下能看清画片，镜筒为 90角的弯曲，在转角处有反射镜，目镜与反射镜距离为 1.6cm，画片与反射镜距离为 12.7cm，总计为 14.3cm。画片的位置恰在目镜的焦距处。通过目镜看画片时，双眼视线应处于平行状态。随时调整瞳孔距离，使两个镜筒靠拢或分开。对镜筒要求达到：两镜筒可随意移动；在设计角度上具备两侧一致的侧方共同运动功能；两镜筒可以作一致的异向共同运动，即集合和开散运动。要求器械的照明装置功能是：可以改变照度之明暗；产生闪烁性刺激光和根据需要改变其频率；即可以使单侧自然点灭，也可以两侧交替点灭；是可以通过另一组

44、光系统进行后像法检查。同视机的画片主要用于斜视角测量、检查同时视、融合、立体视、训练双眼视功能等。同时知觉画片：测量斜视角、注视状态、同时知觉（同时视）、抑制范围、异常视网膜对应等。其特点为两眼各用形象不同的异质画片，如球门与运动员、金鱼与金鱼缸、狮子与笼子、车库与汽车等。画片的大小分别可以中心凹同时知觉用图片（1）、黄斑部（3）及黄斑旁（10）同时知觉图片（图 710）。图 7-10 同时知觉画片 融合图片：用以测量融合功能及其范围。图片为同质图片，但两个图面都由不同的缺少部分，称控制点。如果将两个图片相合，其不完全的图可相互弥补而成为一个完整的图面，如一张无尾的猫和有花束的图片，与另一张猫

45、有尾无花束的图片，其猫尾与花束为控制点（各自缺少部分）。检查中心凹融合图片 （1），检查旁中心融合图片为（3），检查周边融合为（5）。立体视图片：此型图片是用以检查双眼视功能中最高层次的立体视功能，两个眼前放置的图片处处相似而不相同，有适度的差别，差别反映出视差的角度。当这样两个图片被双眼融合之后，被感知为一个具有立体感的物像。根据视差角度判断立体视功能。1测量他觉斜视角 检查前戴校正眼镜，调整颌台、瞳距，使两侧镜筒臂居于 0处，并将一对同时视图片置于左右镜筒。然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，移动镜筒臂，令左右眼单独注视各自图片直至不见任一眼球移动，此时斜视眼侧镜筒臂 所指的度数为他觉

46、斜视角。尽管镜筒前有 8.00D 目镜以求尽力消除调节，但由于心理因素，仍可出现近反射性集合，因此，对内斜所测得的度数略大，外斜的度数略小。如果怀疑其注视不良，可先熄灭一侧灯，使其准确地注视图片后，再打开另一侧灯。反复检查，致使灯光反射光点投射到角膜中心为止。2测量自觉斜视角 将同时知觉图片，放于同视机的光源侧，使令注视眼侧镜筒固定于 0处，令被检者手持斜视眼镜筒侧把手，将两侧图片重合，此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角，记录同时视（）和斜视度数。如果两个图片不能够重合时，说明无同时视功能，其表现有两种情况：一种是双眼直看到一侧图片；另一种是双眼看到两个图片，但不能重合。若经过消除抑制的努力而

47、仍无同时视时，则判定为无同时视（）。并记录其是抑制还是左眼抑制，以及抑制的范围。对测量结果的判断：在他觉斜视角位置有同时视，则说明自觉斜视角与他觉斜视角相同，为正常视网膜对应。他觉斜视角与自觉斜视角不同，又不是斜视眼抑制所引起。两个图片皆能看到，但不能重合，此种情况为异常视网膜对应。在他觉斜视角附近，利用任何方法有始终看不到另一侧图片，表明该眼有中心凹抑制。在他觉斜视角处，分别看到两个图片时，令被检者手持镜筒把手，使两个图片接近，当两者正好要重合时，一侧图片突然消失，再移动镜筒该图片出现在另一图片对侧表示单侧抑制。（二）视机双眼视功能检查 同视机双眼视功能检查包括同时视、融合及立体视。可以使双

48、眼注视目标于水平、上下、旋转方向及不同角度上相合为一。能用各种不同大小图片来检查其双眼视量化程度。1检查同时视 用同时视机检查同时视与检查自觉斜视角方法相同。确认其双眼对眼前出现的不同图片同时感知同时接受的能力。例如狮子和笼子、汽车与门的异质图形（两个不同图形），检查其双眼在同一时刻，在相应位置上是否能够获得异质图形重叠的感知印象。视网膜斗争是指双眼视网膜对应点上接受互不相同的物像，于是大脑中枢交替抑制的结果，出现时而不见右侧图像，时而不 见左眼图像，又有时双眼像还能融合在一起的视觉现象。同时视的图片，如从周边到中间有线条图形，如笼子的栏栅，其感知程度较难。中间无线条的图形，对其识别较容易。大

49、图片容易识别，对小图片不容易识别。图片外形大，内容小，就更容易识别。在稳定的位置上双眼各自的图片能同时看到，为同时视（）。虽然能看到但并不稳定，或时隐时现，为同时视（）。无论怎样调整镜筒，两侧图形都不能重叠，为同时视（）。2检查融合及其范围 立体视觉本质上是来自大脑的融合功能，且有一定范围。但在同视机检查时，检查融合用的同质图片的重合能力，比用于检查斜视角的异质图片的重合能力更容易。为了确认是否融合，于两侧同质图片上各有互相补充的缺少部分，为控制点。融合同质图片分检查周边部、黄斑部、中心凹三种。大的图片形状单纯，色泽鲜明的图片也容易看。检查时能将两眼图片上的控制点相互补充组合为一完整图片，为融

50、合（）；移动镜筒于任何位置上两眼图片也不能组合，一眼图片消失为融合（）；虽能融合，但只限于在一点位上而无范围为融合（）（图 711）。图 7-11 融合图片 从基本融合位置向散开方向移动镜筒图片，检查其破坏融合的一点；再从外向内，移动镜筒图片，恢复至融合基本位置后，再向集合方向转动图片，检查其破坏融合的一点为融合范围。3同视机检查立体视 立体视是双眼单视功能的最高级表现。在视网膜对应区内，由于左右眼视差的存在，而才有识别视空间中物体的大小、前后、凹凸、高低、深浅及远近的能力，将此种三维视觉称立体视。用同视机检查立体视，须用立体视图片。（三）同视机斜视角定量检查 1他觉检查法 用同视机检查与检查