CPEP测评训练师专用.pdf

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1、 孤独症儿童发展能力评估手册（训练师用书）残疾人联合会康复部修订 引言 对孤独症儿童实施科学、规范、有效的教育康复，准确地评价是基础，也 是关键所在。为2 了进一步加强康复机构和特殊教育学校对孤独症及其它广泛性 发育障碍儿童的教育康复需求的认识、了解，将评估与教育康复训练相结合，在充分分析他们的发展水平、优势和不足的基础上，制定针对性的训练目标和 训练计划，并对训练的效果进行动态的评估，以便及时调整训练的目标和计划，以保证教育康复训练的科学性和有效性。中残联下发了孤独症儿童发展评估 表（试行）。本量表是我国本土化的第一份系统量表，具有重要的指导意义。我省在试用该量表过程中，为便于家长的使用，本

2、着直观、系统、科学、简洁 的原则，进行了修订。形成了孤独症儿童发展能力评估手册和孤独症儿 童发展能力评估指导手册，力求实现家长与训练师共用，解决家长专业知识不 足等评估制约因素，保证了评估的全面、科学。本手册主要从三方面进行了修订。一是对“孤独症儿童发展情况剖面图”和“孤独症儿童情绪行为表现图”进行了调整。原内容太专业、太复杂，不便 于家长、甚至训练师的规范操作。我们在原指导思想下引入了柱状图，力求操 作更加简洁、目的实现原有功能。二是补充了个案资料信息（个案基本资料和 个案诊断评量资料）、发展指标汇总记录表、档案资料借阅记录和档案转衔记录 表，目的力求评估信息的完整性，减少重复评估，实现资源

3、共享。三是在对部 分内容调整基础上，将评估手册分为训练师用书和家长用书两册，家 长用书主要包括个案资料信息、孤独症儿童发展能力调查表、档案资料借阅记 录和档案资料转接记录表等内容。训练师用书包含家长用书内容外，还包括孤 独症儿童发展能力汇总表（计分汇总表、发展能力柱状图和情绪与行为发展能 力柱状图）和孤独症康复训练效果评估表等内容。在指标要求上，家长用书简 洁直观，训练师用书系统、全面，确保评估的科学性。目的在于将家长融入到 康复训练中来，让家长直接参与学生不同阶段的康复评估，确保教师对学生的 评估更全面，更准确，编制的计划更具体、适用。各调查（或测试）表都采用了分目标过关评价的方式，通过逐个

4、目标的评 定，确定学生的发展水平，明确教育训练目标，制定训练计划，在此基础上再 用调查表复评，再调整计划，直至逐项过关后升入高一级教育训练阶段。2010年6月 目录 引言.1.个案资料信息.2.孤独症儿童发展能力调查表 2.1儿童感知觉发展能力调查表.3 2.2儿童感知觉发展指标汇总记录表.2.3儿童粗大动作发展能力调查表.2.4儿童粗大动作发展指标汇总记录表 2.5儿童精细动作发展能力调查表.2.6儿童精细动作发展指标汇总记录表 2.7儿童语言与沟通发展能力调查表.2.8儿童语言与沟通发展指标汇总记录表 2.9儿童认知发展能力调查表.2.10儿童认知发展指标汇总记录表.2.11儿童社会交往发

5、展能力调查表.2.12儿童社会交往发展指标汇总记录表 2.13儿童自理发展能力调查表.2.14儿童自理发展指标汇总记录表.2.15儿童情绪与行为发展能力调查表.2.16 儿童情绪与行为发展指标汇总记录表 3.孤独症儿童发展能力汇总表 3.1发展能力计分汇总表.3.2发展能力柱状图.3.3情绪与行为发展能力柱状图.4.孤独症儿童康复训练效果评估表 4.1感知觉训练效果评估表.4.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表 4.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表 4.4 孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表 4.5孤独症儿童认知训练效果评估表 4.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表 4.7孤独症儿童自理训练

6、效果评估表 4.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表 4.9康复效果总体评价方法 5.档案资料借阅记录 6.档案转接记录表 4 1.个案资料信息 被试学生：主评家长：指导教师：拟定日期：年 月 日(学年 学 期)年 月 日(学年 学期)年 月 日(学年 学 5 期)6 1.1 个案基本资料 姓名 性别 男女 出生日期 照片 学号 血型 身份证号：障碍类别 鉴定 等级 鉴定 残疾证 无 筛查 筛查 有证号：监护人姓名 职业 与学生关系 户籍地址 通讯地址 电话 宅电：手机：生 长 发 育 史 1.出生时父亲 岁，母亲 岁 2.母亲怀孕时是否患病：否 是 病 3.母亲怀孕时是否服药：否 是 药 4

7、.出生时：顺产 难产 剖腹产 早产 其它 胎次 5.学龄前发展状况：岁 月走路 岁 月说话 岁 月发现身心异常 6.学龄前教育状况：在 学校（机构）年 在 学校（机构）年 在 _ 学校（机构）年 身 心 特 征 1.外观：2.伴随障碍：无 有 障 3.重大疾病：无 有 4.长期服用药物：无 有 5.其他疾病史：无 有 6.特殊行为：7.特殊喜好：8.特殊厌恶：7 生 活 环 境 家 庭 成 员 姓名 教育程度 职业 备注 父母婚姻状况 良好 尚可 关系不佳 分居 离异 家人关系 亲密 和谐 尚可 冷漠 其它 经济状况 富有 小康 普通 清寒 与豕人沟通方式 口语：普通话 方言 其它 非口语：主

8、要休闲活动 看电视 听音乐 聊天 看书 卡拉0K 招待亲友 种花养草 画画 下棋 养宠物 运动 其它-4V.养冃者 父母 祖（外祖）父母 外人 其他 养育方法 父：宽 严 放任 普通 不定 母：宽 严 放任 普通 不定 养育者与儿里沟通 时间 长 短 没有 密切程度 很密切 密切 一般 不密切 生活空间 大 中 小 被动吸烟 有 无 最喜欢的家人 父 母祖父 祖母 兄 弟 姐 妹 其它 会做的家务事 无 擦桌子 倒垃圾 整理报纸 收拾衣物 浇花 收拾碗筷 其它 增强物 自由活动 看电视 打球 听音乐 贴纸 社会性增强 食物 其它 8 一.视觉状况 4.助听器配用状况：正常（以下免填）配用适当

9、尚需重新配用 视觉障碍 无法配用 未配用 1.障碍程度：左：右：其它：左 右（矫正视力）肢体状况 轻度:0.3-0.2 正常（以下免填）中度:0.2-0.06 肢体障碍 重度：0.06-0.03 1.障碍程度:极重度:0.03以下 能目行走动 靠辅助器具 全盲 需坐轮椅 完全无法行动 2.障碍原因：2.障碍类型：角膜疾病 网膜疾病 左上肢 左下肢 生 视神经疾病 外伤性眼疾 右上肢 右下肢 理 白化症 眼球震荡 脊椎 其它：状 斜视 先天性白内障 3.障碍原因：况 其它：小儿麻痹 脑性麻痹 二.听觉状况 骨关节疾病 肌无力 正常（以下免填）先天性畸形 截肢 听觉障碍 脊椎损伤 脑部损伤 1.障

10、碍程度：其它：左 右 四.特殊疾病 轻度：25-39分贝 中度：40-59分贝 重度：60-89分贝 全聋：90分贝以上 五.神经精神状况 2.障碍类型：1.活动过多：无 有 传音性障碍 感音性障碍 2.脑伤：无 有 混合性障碍 家族性聋 3.癫痫：无 有 其它：4.服用药物：无 有 药 3.障碍原因：5.其它症状：外伤 中耳炎 脑膜炎 遗传 腮腺炎发高烧其它：最困扰家人的问题及处理方式 家人对孩子的期望 9 1.2 诊断评量资料 测验名称 评量日期 主试者 结果摘要 10 2.1儿童感知觉发展能力调查表 代号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次

11、第三次 1 视觉 注视光线刺激 0-6月 2 注视 注视颜色刺激 0-6月 3 视觉 追视 灵活追视 4-6月 4 追视飘动物体 6-12 月 5 追视快速运动物体 12-18 月 6 辨认熟悉人物的面孔（如：爸爸、妈妈）5-6月 7 辨认自己的影像 12-15 月 8 视觉 辨认常见物品 12-24 月 9 辨认 辨认1种颜色 16-20 月 10 视觉 辨认2种颜色 22-26 月 11 找出两种不同的颜色 35-38 月 12 指出图形拼块的正确位置 34-39 月 13 视觉 记忆 指出动物拼块的正确位置 34-39 月 14 完成物品拼板 45-49 月 15 及 重整 完成动物拼图

12、 45-49 月 16 颜色积木配对 45-49 月 17 杯下寻物 58-62 月 18 视觉 对图画感兴趣 20-25 月 19 偏好 表现出使用惯用眼 30-36 月 20 母亲叫名有反应 0-6月 21 听觉 反应 对突发声作出反应 0-6月 22 听觉 听到两侧或身后响声，头 会转向声源 3-6月 23 注意声音 0-6月 24 听觉 注意 专心聆听首叉响声 5-6月 25 专心聆听秒表 8-9月 11 代号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）土人 参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 26 听觉 听觉 辨别 别人叫自己名字时会作出 反应，而对其它名字则没 有反应

13、6-12 月 27 聆听响板声及转向声源 7-15 月 28 聆听哨子声及转向声源 7-15 月 29 聆听摇铃声及转向声源 7-15 月 30 分辨声音的长、短、强、弱、块、慢 24-36 月 31 分辨生活中和自然界的各 种声音 24-36 月 32 辨听常见的乐器声 36-48 月 33 分辨2种以上的铃声或节 奏音 48-60 月 34 触觉 触觉 反应 对东西碰撞身体时，做出 适当的反应 3-6月 35 对3种不同触觉刺激作出 反应 0-12 月 36 对自己的衣物湿了有反应 12-24 月 37 触觉 辨别 凭触觉配对物品 24-36 月 38 凭触觉挑选常见物品 24-36 月

14、39 凭触觉区分轻重 36-48 月 40 凭触觉区分干湿 36-48 月 41 触摸物体的形状 48-60 月 42 触觉 记忆 触摸物体按大、小排列 60-72 月 43 触摸物体按轻、重排列 60-72 月 44 味觉 味觉 反应 对3种不同味道作出反应 0-12 月 45 味觉 辨别 分辨酸、甜味道 12-24 月 46 分辨咸、苦味道 12-24 月 47 辨别食物的冷热 24-36 月 12 代号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 48 味觉 记忆 辨别各种味道的浓和淡（如：甜味）36-48 月 49 味觉 辨别食物的软、硬和

15、滑、粗 48-60 月 50 识别混合味道的食物 60-72 月 51 嗅觉 反应 对3种不同气味作出反应 0-12 月 52 嗅觉 分辨香、臭气味 12-24 月 53 嗅觉 辨别 依气味配对 48-60 月 54 嗅觉 根据气味，指出或说出常 见的食物 24-36 月 55 记忆 根据气味，说出两种水果 的名称 24-36 月 题数 P E F 汇总 总分 优势 评估 综述 劣势 13 2.2感知觉发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标 备注 E F(X)视觉 听觉 触觉 味觉 嗅觉 14 2.3儿童粗大动作能力发展调查表 序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参

16、考年龄 备 注 第一次 第二次 第三次 1 姿势 坐姿 坐姿，双手离地，转动躯 干 7-8月 2 扶桌子由站转至坐地 10-12 月 3 坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具 12-24 月 4 站姿 独自站立5秒 12-24 月 5 站立时能弯腰拣拾地上物品 12-24 月 6 单脚站5秒 30-48 月 7 单脚站10秒左右轮流 53-60 月 8 脚尖站8秒 43-52 月 9 移动 爬 灵活爬行 9-10 月 10 爬上楼梯 12-24 月 11 爬下楼梯 12-24 月 12 坐 臀部移动 9-10 月 13 坐位转圈 9-11 月 14 站立 坐姿站起 12-24 月 15 由蹲站起 12-2

17、4 月 16 站姿动作模仿 18-26 月 17 往前跌时做出向前踏步反应 12-24 月 18 往侧跌时做出向旁踏步反应 12-24 月 19 往后跌时作出向后踏步反应 24-36 月 20 单脚站一边6秒，一边3秒 60-72 月 21 行走 扶一手走 12-16 月 22 独自行走5步 12-24 月 23 双手抱大玩具向前行走 12-24 月 15 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）Q*.TV/nr ikA 参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 24 侧向行走 21-22 月 25 走直线 21-22 月 26 扶物上楼梯 1836 月 27 扶物下楼梯 183

18、6 月 28 在15厘米宽的平衡木上交 替行走 24-36 月 29 两步上一级楼梯（不扶物）2436 月 30 行走 两步下一级楼梯（不扶物）2436 月 31 一步上一级楼梯 36-48 月 32 一步下一级楼梯 3648 月 33 踮脚走10步 36-48 月 34 在平地上倒退走直线 5步 3648 月 35 脚尖贴脚后跟走3米 48-60 月 36 脚后跟行走3米 48-60 月 37 手扶弹跳 10月 38 移动 原地跳，双脚离地 5 cm 24-36 月 39 向前跳10cm 24-36 月 40 站在楼梯或台阶上往下跳 24-36 月 41 跳上高5cm的台阶 36-48 月

19、42 跳跃 跳过高度及膝的栏杆 4860 月 43 左右跳3次 4860 月 44 向前跨跳一步 48-60 月 45 连续跨马跃步10步 48-60 月 46 连续侧滑步3米 4860 月 47 连续向后跳10次 60-72 月 48 连续单脚跳8次 4860 月 49 跑 5秒内在3米距离内来回跑 48-60 月 50 站立推球至1.5m远处 24-36 月 51 推 单手推网球至 1.8m远宽 40cm的球门内 36-48 月 52 桌上推球10次 4860 月 16 序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 53 端 单手端半杯水

20、步行3米 24-36 月 54 双手端盛物托盘步行 3米 36-48 月 55 单手-手过肩向前抛球1.2m 3648 月 56 双手-手过肩向前抛球1.2m 4860 月 57 双手向下抛球至1.5m远处 的目标 48-60 月 58 抛 单手向下抛球至1.2m远处 的目标 4860 月 59 单手-手过肩抛口袋至3米 远2米宽目标 48-60 月 60 双手过肩抛球至1.5m远的 目标 4860 月 61 垂直挥拍击中吊球 36-48 月 62 移动 击 横向挥拍击中吊球 36-48 月 63 用球拍向前发球1.5m 60-72 月 64 向前踢球1米 24-36 月 65 踢 踢球至距离

21、 1.8米远、宽 70厘米的目标 36-48 月 66 跑向球，踢固定球 4860 月 67 双手接自1.5米远处抛来 的球 36-48 月 68 接 双手接自1.5米远处地上 弹回来的球 4860 月 69 扔球后接弹起的球 68-72 月 70 双手连续向下拍球 60-72 月 71 拍 单手连续拍球3次 60-72 月 72 左右手轮流向上拍气球4次 60-72 月 汇总 题数 P E F 总分 评估 综述 优势 劣势 17 2.4粗大动作发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标 备注 E F(X)姿势 移动 18 2.5儿童精细动作能力调查表 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P

22、、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一 次 第二次 第三次 1 土摆弄物品 用掌心抓握物品 0-6月 2 用拇指、食指和中指抓 握物品 7-9月 3 摆弄物品 用拇指和食指捡拾物品 12-24 月 4 把物品放入大容器中 10-12 月 5 把小物件放入小瓶中 12-24 月 6 基本操作 能力 摇晃玩具 6-12 月 7 推动玩具车 9-12 月 8 拉绳 9-12 月 9 伸手入容器中取物 9-12 月 10 瓶中取小粒食物 12-14 月 11 用食扌曰按动玩具开关 12-24 月 12 打开盖子 12-24 月 13 一只手拿2块积木 12-15 月 14 把形状块插入形状板 19-2

23、4 月 5 标准位置敲打物品 24-36 月 逐页翻书 24-36 月 7 扭动玩具发条 24-36 月 18 双手配合 用双手把玩物品 4-5月 19 积木互击 9-12 月 20 双手拆玩具 12-24 月 21 双手拼装玩具 24-36 月 22 双手拼装较紧较小玩具 48-60 月 23 套圈 12-24 月 24 拧开瓶盖 24-36 月 25 穿洞板 48-60 月 26 手眼协调 叠起2块积木 12-24 月 27 叠起7块积木 24-36 月 28 叠起10块积木 36-48 月 29 穿中号的珠子 24-36 月 30 穿小号的珠子 36-48 月 31 穿微型的珠子 48-

24、60 月 32 穿鞋带 36-40 月 33 从洞板中拿出小柱子 12-24 月 34 将小珠子放讲小瓶里 41-42 月 35 解扣子 41-42 月 36 系扣子 42-48 月 37 快速对指 48-53 月 38 折纸 55-56 月 19 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 39 用掌心握笔 12-24 月 40 用拇指、食指和中指握 笔 41-42 月 11 自己握笔在纸上涂鸦 12-24 月 42 仿画竖线 23-24 月 43 仿画横线 27-28 月 44 仿画圆形 33-36 月 05 握笔写画 仿画十字 39-4

25、2 月 06 仿画正方形 49-50 月 47 连线 53-54 月 08 在指定范围内画直线 36-48 月 09 在指定范围内画曲线 48-60 月 50 描画曲线 48-60 月 51 线内涂色 48-60 月 52 抄写文字 60-72 月 53 用刀切开橡皮泥 24-36 月 54 把橡皮泥搓成条状 36-48 月 55 拉开或套上笔套 24-36 月 56 用胶棒贴配对图形 36-48 月 57 盖印章画 36-48 月 58 剪纸 25-26 月 59 工具使用 剪断纸条 36-48 月 60 沿直线剪纸 48-60 月 61 剪圆形 48-60 月 62 剪正方形 48-60

26、月 63 剪复杂图形 60-72 月 64 用橡皮擦掉格子内字体 48-60 月 65 把纸张放进文件袋内 48-60 月 66 用直尺划线10cm 60-72 月 题 汇总 垂数 P E F 彳汇总、总分 评估 尤势 综述 劣 劣势 20 2.6精细动作发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标 备注 E F(X)摆弄物品 基本 操作能力 双手配合 手眼协调 握笔写画 工具使用 21 2.7儿童语言与沟通发展能力调查表 序 号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 目光接触 0-6月 2 脸部动作 0-6月 3 非语言沟 通能力 手部

27、动作 0-6月 4 迎合的头部与身体动作 6-12 月 5 语言 与沟、P、八 通刖 能力 抗拒的头部与身体动作 6-12 月 6 分辨声音 对声音的位置、音量、音 调作出反应 0-6月 7 分辨人的声音与其他声音 0-6月 8 口腔器官 的运动 双唇的运动 0-6月 9 舌头的运动 6-12 月 10 牙齿的运动 6-12 月 11 语 言_:言 模 仿 模仿a、i、u 0-6月 12 模仿o、e、u 6-12 月 13 模仿b、p、m 6-12 月 14 模仿单曰 模仿 h、d、t、g 12-18 月 15 模仿 k、f、1、s、ch n、z、c 18-24 月 16 模仿 j、q、x、r

28、、sh、zh 24-36 月 17 模仿叠音 词 模仿爸爸、妈妈 6-12 月 18 模仿嘟嘟 6-12 月 19 模仿猫”、狗”、鸭”、鹅”的发音 12-18 月 20 模仿表示 物品的词 模仿大”好”的发音 18-24 月 21 模仿数量“1 10”发音 18-24 月 22 模仿动词 模仿跑”、爬”、打”的 发曰 12-18 月 23 模仿动物的叫声与动作 18-24 月 24 模仿方位 词 模仿 上、下、左、右、里、外”24-36 月 22 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 25 语 言_言.理 解 名称 指令 对自己名字有

29、反应 0-6月 26 理解常见物品名称 6-12 月 27 理解你、我、他”12-18 月 28 指认 指认身体部位 9-12 月 29 指认食物 12-18 月 30 指认家具 18-24 月 31 指认餐具 24-36 月 32 指认家庭成员 12-18 月 33 指认自己 18-24 月 34 指认动物 30-36 月 35 指认上午、下午、晚上 36-48 月 36 动作 指令 理解肯定的动作指令 9-10 月 37 理解否定的动作指令 10-12 月 38 理解拍拍手”、跺跺 脚”、眨眨眼”等并做动作 18-24 月 39 理解拉车”、推车”并做 动作 36-48 月 40 理解宝宝

30、睡觉”并做动作 36-48 月 41 理解先-然后-”指令 48-60 月 42 理解 形容 词的 含义 理解大小 24-36 月 43 理解多少 24-36 月 44 理解长短 36-48 月 45 理解高矮 36-48 月 46 理解相同 36-48 月 47 理解最 48-60 月 48 理解 事物 关系 理解整体与部分关系 24-36 月 49 理解所属关系 36-48 月 50 理解条件关系 48-60 月 51 理解因果关系 48-60 月 52 理解转折关系 60-72 月 53 语 言_言.表 达 表达 要求 与回 答问 题 表达照顾者称呼 9-12 月 54 表达你、我、他”

31、24-36 月 55 表达常见物品 18-24 月 56 表达身体部位 24-36 月 57 表达水果 24-36 月 58 表达不-24-36 月 59 表达干净、热、冷 24-36 月 60 表达大小 24-36 月 23 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年 龄 备注 第一次 第二次 第三次 61 表达要 求与回 答问题 表达多少 24-36 月 62 表达最 24-36 月 63 表达长短 36-48 月 64 表达高矮 36-48 月 65 表达胖瘦 36-48 月 66 表达粗细 48-60 月 67 表达相同与不同 48-60 月 68 说短语 表达数量

32、的短语如：两只 狗 36-48 月 69 表达颜色的短语如：红气 球 36-48 月 70 语 说句子 表达自己活动的主谓句 子如：宝宝睡觉 24-36 月 71 语 言_:表达他人活动的主谓宾 句子如：妈妈抱宝宝 36-48 月 72 表 达 表达有时间修饰的句子 如：早上妈妈抱宝宝 48-60 月 73 主动提 问 主动表达允许或请求 18-24 月 74 主动表达特殊疑问如：这是饼干吗？我能吃 吗？48-60 月 75 主动表达原因的问句 为什么”60-72 月 76 复述 复述一至两个句子 48-60 月 77 复述完整的故事 60-72 月 78 主动描 述 描述正在发生的事情 24

33、-36 月 79 描述已经发生过的事情 36-48 月 汇总 E F 总分 评估 优势 综述-劣势 24 2.8语言与沟通发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标 备注 E F(X)语言与沟 通前能力 语言模仿 语言理解 语言表达 25 2.9儿童认知发展能力调查表 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 按照指令交出物件 12-24 月 2 在口头命令下，指出自己 的身体部位 24-36 月 3 指出玩具动物的身体部位 24-36 月 4 经验与 示范使用物品 24-36 月 5 表征 辨认图片 36-48 月 6 指认男孩和女

34、孩 36-48 月 7 说出图片中东西遗漏的 部分 48-60 月 8 说出图片名称 48-60 月 9 简单 推理 知道动作引起的直接后果 7-14 月 10 明白物品间的关系 12-24 月 11 示意求助 24-36 月 12 因 果 关 系 物品图片分类（功能分类）48-60 月 13 分类 完成简单拼图 60-72 月 14 物品图片分类（概念分类）60-72 月 15 配对 实物配对 18-24 月 16 两种质地物品配对 24-36 月 17 排序 指出第一、第二和最尾的 位置 48-60 月 18 依长短排列小木棍 48-60 月 19 说出一周包含哪些天 60-72 月 20

35、 时间 概念 能分辨图片中的时间（早 上、晚上）60-72 月 21 说出四季名称 60-72 月 22 回答简单钟面问题 60-72 月 23 掀开盖着自己脸的毛巾 6-12 月 24 概 念 模仿将物件放进容器 10-16 月 25 找寻隐藏的物体 10-16 月 26 伸手抓握视线内的物体 6-18 月 27 空间 从容器中取出物品 12-24 月 28 概念 知道物品的固有摆放方式 12-24 月 29 按要求放置物品（上面、下面）24-36 月 30 按要求摆放物品（里、夕卜）36-48 月 31 按要求取物品（前面、后面）48-60 月 26 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P

36、、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 32 概念 颜色 概念 配对红、绿颜色（外形相同）24-36 月 33 配对黄、蓝颜色（外形、大小不一）24-36 月 34 基本颜色分类 36-48 月 35 说出颜色名称 36-48 月 36 说出常见物体的颜色 48-60 月 37 形状 概念 配对三种基本形状 24-36 月 38 基本形状分类 36-48 月 39 说出形状名称 48-60 月 40 按要求自行画出常见形状 60-72 月 41 数前 概念 依要求指出大小 36-48 月 42 指出多少 36-48 月 43 指认长短 36-48 月 44 说出物件大小 36

37、-48 月 45 区别物体的轻重 48-60 月 46 辨认一半和整个的东西 60-72 月 47 数概 念 重复2-3个数字 24-36 月 48 按指示拿一定数目（1 5 个）的物品 48-60 月 49 数出2块及7块积木 48-60 月 50 唱数 48-60 月 51 交出2块及6块积木 60-72 月 52 认读数字（1-10）60-72 月 53 重复4-5个数字 60-72 月 54 简单加法运算 60-72 月 55 简单减法运算 60-72 月 /题数 P E F 汇总 总分 评估 优势 综述 劣势 27 2.10认知发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标 备注 E

38、F(X)经验与表征 因果关系 概念 28 2.11儿童社会交往发展能力调查表 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 社交前基本能力 社交中 非口语 能力 目光注视社交对象 0-6月 2 与熟悉人3米距离内身 体接触 6-12 月 3 与陌生人3米距离内身 体接触 6-12 月 4 陌生人走近儿童的身体 12-18 月 5 陌生人走近儿童的身体 24-36 月 6 安坐 24-36 月 7 认识 自己 认识镜子中的自己 6-12 月 8 认识自己的衣服 18-24 月 9 知道并回答自己的年龄 24-36 月 10 知道并回答父母的名

39、字 36-48 月 11 评价 自己 评价画画（或其他行 为）很好 24-36 月 12 控制 自己 儿童执行 不准-”指令 24-36 月 13 社 交 技 巧 与照顾 者的互 动 用微笑回应照顾者 0-6月 14 微笑或发出声音引发照 顾者的反应 6-12 月 15 微笑或伸开手臂拥抱表 达对照顾者的喜爱之情 6-12 月 16 请求照顾者帮助拿自己 想要的东西 12-24 月 17 与陌生 人互动 对陌生环境或对陌生人 的反应 24-36 月 18 与陌生人简单交谈 36-48 月 19 维持谈话 48-60 月 20 分享 48-60 月 21 社 交 礼 仪 近距离 打招呼 对别人的

40、问候（你好）表示惊讶 0-6月 22 用微笑回应别人的问候（你好）6-12 月 29 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 23 社 交 礼 仪 近距离 打招呼 伸手或拉手回应别人的 问候（你好）12-18 月 24 用好”回应别人的问候（你好）18-24 月 25 用 叔叔好、阿姨好-”回 应别人的问候（你好）24-36 月 26 握手表达问候 36-48 月 27 用早上好、晚上好-”回应别人的问候 36-48 月 28 用 叔叔好、阿姨好-”问 候，并握手 48-60 月 29 用你好”，并握手 60-72 月 30 远距离 打招

41、呼 用 叔叔好、阿姨好-”回 应，并挥手 36-48 月 31 自我 介绍 被动介绍，“xX回答别 人对自己名字的提问 24-36 月 32 主动自我介绍：叔叔好，我叫xX 36-48 月 33 近距离 的告别 妈妈离开时，儿童盯着妈 妈并双手臂上下摆动 0-6月 34 妈妈离开时，儿童盯着妈 妈哭并双手臂前伸 6-12 月 35 妈妈离开时，儿童迈步 追，并向前伸开手臂 12-18 月 36 妈妈离开时，儿童迈步追 并抱住妈妈的腿 18-24 月 37 妈妈离开时，儿童亲妈妈 的脸表达再见 24-36 月 38 妈妈离开时，说拜拜”但 表情显出不愿意 36-48 月 39 妈妈离开时，说拜拜

42、”并 挥手 48-60 月 40 妈妈离开时，说拜拜”并 挥手，但对妈妈提出某些 要求 60-72 月 30 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 41 社 交 礼 仪 电话 告别 用妈妈，再见”回应妈妈 的告别 24-36 月 42 用妈妈，再见”，并有亲 电话（代替亲妈妈）表示 告别 36-48 月 43 用妈妈，再见”告别的同 时表达想念想你”48-60 月 44 表示 感谢 拿到别人给的东西，双手 作揖表示感谢 18-24 月 45 拿到别人给的东西说 谢 谢叔叔一”24-36 月 46 表示 抱歉 弄坏别人的东西，会说 对不起

43、”36-48 月 47 表示 称赞 当别人做事做的好时，口 头称赞别人或通过动作 称赞别人 36-48 月 题数 P E F 汇总 总分 优势 评估 综述 劣势 31 2.12社会交往发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标 备注 E F(X)社交 前基本能力 社交技巧 社交礼仪 32 2.13儿童生活自理发展能力调查表 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 1 进食 吸吮 吸吮奶瓶内的液体 0-6月 2 合唇 吃汤匙里的食物 0-6月 3 喝 喝汤匙里的水或饮料 6-12 月 4 用吸管喝饮料 12-24 月 5 自己用杯子喝水

44、24-36 月 6 咀嚼 咀嚼软的固体食物 16-21 月 7 咀嚼硬的固体食物 16-21 月 8 进食 方式 用手指把食物放进口中 12-24 月 9 用汤匙进食 25-30 月 10 用叉子取食物 24-36 月 11 把食物扒入口中 36-48 月 12 用刀切软的食物 36-48 月 13 将饮料从小水壶里倒 出来 48-60 月 14 用筷子夹食物 48-60 月 15 撕开食物的包装袋 48-60 月 16 如厕 表示如 厕需要 如厕前以手势、沟通图 或声音表示如厕需要 12-24 月 17 主动说出如厕的需要 24-36 月 18 主动到厕所里排尿、排便 36-48 月 19

45、如厕 技能 坐便盆如厕 16-18 月 20 如厕前自己拉下裤子 及内裤 24-30 月 21 如厕后自己拉上裤子 及内裤 30-36 月 22 如厕后自己洗手 24-36 月 23 分辨男女厕所的符号 36-48 月 24 大便后，撕下所需的卷 装厕纸，折叠好，准备 清洁 60-72 月 25 大便后用厕纸清洁干净 60-72 月 33 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 26 穿衣 脱 将脱到脚掌部的袜子 完全脱掉 12-24 月 27 推脱鞋子 24-36 月 28 脱拉袜子 24-36 月 29 脱下长裤 24-36 月 30

46、 脱外套或衬衫 24-36 月 31 拉开拉链 24-36 月 32 解开大纽扣 36-48 月 33 脱T-恤 48-60 月 34 穿 穿鞋子 36-48 月 35 穿长裤 36-48 月 36 穿外套或衬衫 36-48 月 37 扣合大纽扣 36-48 月 38 穿T-恤 48-60 月 39 穿有脚后跟的袜子 48-60 月 40 拉合拉链 48-60 月 41 梳洗 擦 用毛巾擦嘴 12-24 月 42 用毛巾擦手 12-24 月 43 洗手会擦干 24-36 月 44 用毛巾仔细擦脸 48-60 月 45 刷 用牙刷粗略的刷牙 24-36 月 46 用清水漱口 24-36 月 47

47、 用挤有牙膏的牙刷刷牙 48-60 月 48 洗 用肥皂洗手 36-48 月 49 拧干湿毛巾 48-60 月 50 洗毛巾 48-60 月 51 洗脸 48-60 月 52 自己洗澡 60-72 月 53 赵发 自己用梳子将头发梳 理整齐 60-72 月 54 睡眠 睡觉有规律 16-18 月 55 安静入睡 18-24 月 56 睡觉安稳 21-24 月 57 睡觉不尿床 48-60 月 34 序号 评估范围 评估项目 评估记录（P、E、F 或 X）土人 参考年龄 备注 第一次 第二次 第三次 58 物品 归位 将自己的玩具放在固 疋位置 24-36 月 59 将鞋、袜放在平时指定 的位置

48、 24-36 月 60 甘宀 将自己的物品挂在指 疋位置 36-48 月 61 其匕 日常 将外套挂在衣架上 48-60 月 62 自理-能力 开关 将门关上 24-36 月 63 冃匕力 傢 开关电灯 24-36 月 64 居）扭动门把手开门 36-48 月 65 收拾 餐具 饭前摆放餐具 48-60 月 66 饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好 48-60 月 67 洗碗 60-72 月 汇总 题数 P E F 总分 评估 综述 优势 劣势 35 2.14生活自理发展指标汇总记录表 领域 评估记录 训练目标 备注 E F(X)进食 如厕 穿衣 梳洗 睡眠 家居 36 2.15儿童情绪与行为发展

49、能力调查表 序号 评估范围 评估项目 评估记录（A、M、S）备注 第一次 第二次 第三次 1 依附 情绪 行为 回应行为 反应 对成人的行为作出反应 2 依恋情绪 行为 与照顾者分离时的反应 3 情绪 理解 情绪识别 分辨成人的语气 4 理解成人的表情 5 回应他人 安慰和帮助别人 6 分享别人的快乐 7 情绪 表达 与调 节 表达情绪 用行动表达正面情绪 8 用行动表达负面情绪 9 用语言表达正面情绪 10 用语言表达负面情绪 11 调节情绪 调节正面情绪 12 调节负面情绪 13 忍受挫折，寻求帮助 14 要求得不到满足时忍耐 15 关系 与情 感 关系 与情 感 物品运用 对镜中自己影像

50、的反应 16 接纳亲近 对身体接触的反应 17 引发社交 沟通 向测试员求助 18 社交反应 社交反应 对测试员的声音的反应 19 目光接触 20 情感 21 恐惧的反应 22 察觉测试员的存在 23 与测试员合作 24 对社交奖励（赞赏）有反应 25 适应转变 对干扰的忍耐力 26 对物 品的 兴趣 运用物品 及身体 对绳子的反应 27 单独玩耍 28 探索测试房间的环境 29 检杳测试材料 30 测试时的行为 31 专注力长短 32 对物质奖励有反应 33 内在动机 34 动作及动静 37 序号 评估范围 评估项目 评估记录（A、M、S）备注 第一次 第二次 第三次 35 感觉 偏好 视觉