医院感染预防与控制制度汇编已排版附目录.pdf

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1、医院感染预防与控制制度汇编（已排版附目录）目 录 病房医院感染预防与控制制度.2 治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度.4 产房医院感染预防与控制制度.6 母婴同室医院感染预防与控制制度.8 血液透析室医院感染预防与控制制度.9 输血科医院感染预防与控制制度.14 检验科感染预防与控制制度.15 内镜室医院感染预防与控制制度.17 手术室消毒隔离制度.19 内镜室消毒隔离制度.23 检验科的消毒隔离制度.25 输血科的消毒隔离制度.26 病理科的消毒隔离制度.27 普通病房的消毒隔离制度.28 注射室的消毒隔离制度.30 处置室的消毒隔离制度.31 病房医院感染预防与控制制度

2、一、各科室根据本科室（病房）医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监测，监测覆盖率达 100%；发现医院感染病例及时上报，并做病原学检查及药敏实验。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，床间距符合医院隔离技术规范要求。四、病室内定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日 2 次，遇污染时即刻清扫和消毒。五、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁

3、止在病房、走廊清点污染被服。六、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。七、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。八、治疗室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。九、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗

4、或消毒。十、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。四、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（

5、如含氯消毒液每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时，提倡使用小包装，开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每 4 小时更换。六、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过 2 小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过 24 小时不得使用。提倡作用小包装。七、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。八、治

6、疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。九、各种治疗、护理及换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、朊病毒等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料双层黄袋封装，按医疗废物处置，所用器械按消毒技术规范要求处置。十、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。十一、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、运送、交接、登记等工作。十二、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫

7、，遇污染时及时消毒。空气中细菌菌落总数4CFu/(5min*9cm 平皿）。产房医院感染预防与控制制度 一、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；应与母婴同室，便于管理。二、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。三、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。四、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于 1

8、6 平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。五、配备空气消毒装置，每天 2 次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。空气中细菌菌落总数4CFu/(15min*9cm 平皿）。六、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。七、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。八、严格执行 医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转

9、运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。母婴同室医院感染预防与控制制度 一、每张产妇床位的使用面积不应少于 5.56.5 平方米，每张婴儿床位使用面积 0.51 平方米。二、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。三、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。四、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。五、婴儿沐浴室的温度应保持在 25左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴

10、一用，避免交叉使用。六、感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元等应彻底清洁、消毒。七、严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者，陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。血液透析室医院感染预防与控制制度 一、设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合理，内设普通病人血液透析间（区）隔离病人血液透析间（区）和治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣间，各区域划分明确，严格管理。二、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相

11、应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析。三、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩；为不同病人进行操作时，必须更换手套。四、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；加强透析制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测；定期对反渗机和供水管进行消毒和冲洗，详细记录，备查。五、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用，废弃的血液透析器应按医疗废物安全处置，严防锐器伤。六、加强医院感染病例的监测，掌握与复用有关的综合征。应观察并记录

12、患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测。七、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。八、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。手术室医院感染预防与控制制度 一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、

13、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。四、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。五、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。六、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为 22.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用

14、于清洁、消毒的拖把、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。八、手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。九、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。十一、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。十二、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许

15、使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应视为污染。十三、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。十四、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。十五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。十六、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。十七、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包括不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使

16、用。十八、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。十九、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。二十、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。二十一、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（

17、炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒清洗灭菌程序进行。输血科医院感染预防与控制制度 一、布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，处置室应设在污染区。二、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。三、必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。四、采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在II 类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。五、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁 2 次，被血液污染应及时用高效消毒

18、剂处理。空气中细菌菌落总数4CFu/(5min*9cm平皿）。六、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒 1 次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。七、严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。八、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度；工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。检验科感染预防与控制制度 一、建立健全本科室医疗感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。二、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；每个工作区设有流动水和非手触式洗手设

19、备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。三、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒 2 次。无菌间应配备空气消毒设备，空气中细菌菌落总数4CFu/(5min*9cm 平皿）。超净台的紫外线消毒灯应每 36 月监测有效强度 1 次，并按要求记录。四、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。五、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按医疗废

20、物管理条例规定进行无害化处置。六、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合有关要求。七、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；报告单应消毒后发放。八、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。九、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。内镜室医院感染预防与控制制度 一、布局合理，设立病人候诊室（区）诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等

21、。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。二、内镜诊疗中心的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于 20 平方米。三、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。四、配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。五、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部消毒管理办法的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用

22、。六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则。七、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。八、使用中消毒浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。九、从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。十、各类在用内镜必须取得省卫生厅颁发的江西省内镜消毒管理验收合格书，方可开展内镜诊疗业务。手术室消毒隔离制度 一、手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和

23、整洁。二、手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内作敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。三、凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，应标注说明送出，要求承包商消毒供应中心按消毒供应中心管理规范中器械清洗、消毒灭菌程序处理后备用。四、手术室对手术病人作好详细记录，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及医院感染控制科研究感染原因，及时纠正。五、手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。手术器械及物品必须一用一灭菌。六、备用物品刀片、剪刀等器具采用小包装压力蒸汽灭菌，无菌持物钳干式保存，使用时记录打开时间，每 4 小时更换一次。七、手术

24、中应随时保持手术台的清洁及干燥，手术完毕后立即用流动水冲洗器械上的血迹，及时送消毒供应中心处理。八、术中被手术病人血液或体液污染的物体表面和地面，应及时用醇类或含氯消毒液进行擦拭，消毒液的浓度根据感染类型进行选择。清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。九、各种内镜的使用、清洗、灭菌应严格按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的要求执行。十、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理制度。十一、无菌物品一经打开，使用时间不得超过 24 小时，每日更换。固定的器械或敷料定期检查、定期灭菌，过期物品或可疑物品应重新灭菌。十二、无菌手术与污染手术要求

25、在不同的洁净条件下进行，两台手术之间要进行清洁地面和净化空气。手术结束后的污物应放置在污物存放处，以免随意堆放造成二次污染。十三、接送病人的推车应定期消毒，车上物品保持清洁。十四、应有定期的清洁卫生制度，定人、定点、定时做好清洁消毒工作。血透室消毒隔离制度 一、建立健全消毒隔离制度，严格执行无菌技术操作规程。二、操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。三、严格执行无菌操作技术，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。四、对血液透析机定期消毒，严格监测。一次性透析器、管路应一次性使用。五、患者透析前须做肝功能全套检查。对阳性患者，定机透析，透析后机器进行严格消毒

26、。六、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。七、加强透析液制备输入过程的质量监测。八、患者的被褥一人一用一换，一经污染必须随时更换。九、加强对病人的监测，如发现感染及时送检相应的标本，以尽早确定诊断，采取相应的预防控制措施。十、限制探视，若病情需要，每一患者仅允许一人陪伴，治疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。隔离病人必须按隔离要求操作。十一、严格区分有菌和无菌的透析用品，分区存放，对无菌物品应根据灭菌的先后有序存放，每日检查有效期限。十二、配制 B 液时容器必须严格消毒，在清洁环境下进行，工作人员操作前戴好口罩，洗手严格操作。十

27、三、透析液的监测要求 血液净化系统：必须每月对透析器的透析液、透析用水进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析用水的细菌菌落总数必须200cfu/ml，透析器入口或出口透析液的细菌菌落总数必2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。十四、凡使用后的透析用品均视为医疗废物，应按照国家医疗废物管理条例，卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法相关要求分类收集，由专人回收并填写交接联单，联单保存三年。内镜室消毒隔离制度 一、内镜的消毒必须用 2%戊二醛消毒液浸泡 30

28、 分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。进入无菌组织器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜、活检钳必须灭菌，能使用压力蒸汽灭菌的尽量使用压力蒸汽灭菌，也可采用低温灭菌；如使用 2%戊二醛浸泡，必须浸泡 10 小时后用无菌水充分冲洗后方可使用。二、操作人员在操作过程中必须严格执行无菌操作技术，严格执行手卫生规范。三、用后的内镜及附件应立即除去污染、清洁、清除管道中血液、黏液及用高压气枪冲净内镜内的残留组织，洗净的内镜应做好消毒工作。四、内镜清洗、消毒、灭菌必须符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版）要求。五、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。六、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保

29、存于储镜柜内。灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。七、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作。八、一次性用品做到一人一用，用后按照感染性废物处理，抽吸管一次性使用，吸引器每次用后用 500mg/L 有效氯消毒剂浸泡半小时清洗备用。九、无菌镊、棉球罐、纱布罐、治疗碗、弯盘及器械每周灭菌二次。十、内镜清洗操作人员做好自身防护。十一、对使用中消毒剂每日监测有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。检验科的消毒隔离制度 一、严格执行无菌操作技术规程，随时注意手的清洁和消毒。二、采集血标本必须一人一针一管一巾。微量采血应做到一人一针一管一片。三、非一次性使用医疗用品，使用后严格清洗消毒处理

30、，对每位病人操作前后洗手或手消毒。四、在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，如有场地、工作服或体表被污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向有关职能部门报告。五、各种传染性标本、污染物、一次性注射器等按照医疗废物处理。六、放射性废物由专业人员严格按有关规定处理。七、各种检验报告单放消毒柜内消毒处理后方能发送。八、使用合格的一次性检验用品，使用后按医疗废物处理。九、分离出的甲类或乙类传染病株，严格按传染病防治法的有关规定执行。输血科的消毒隔离制度 一、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。二、必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床

31、输血技术规范规定的程序进行管理和操作。三、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行微生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。四、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。五、所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。六、血液在送出之前，必须检查确实未受细菌污染，所有血夜或血液成分受到污染时要全部废弃。七、任何怀疑输血造成的菌血症，必须保留血液做细菌培养，而注射器及管道接头亦要做细菌培养。八、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，由医院统一回收交由医废中心统一回收处理。病理科的消毒隔离制度 一、检查标本前必须

32、戴手套，检查时不得触摸检查台以外之器具。二、检查标本用过之器械及手套先浸泡于含氯消毒液中 3060分钟，清洗后送压力蒸汽灭菌，一次性手套按医疗废物处理。三、工作后，检查台用消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭检查台。四、每日下班前室内用紫外线照射消毒 60 分钟，每半年检测紫外线强度一次。五、每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本按病理性废物处理，并保留交接联单三年。普通病房的消毒隔离制度 一、遵守医院感染管理的规章制度。二、在医院感染控制科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、患者的

33、安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 12 次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、病人餐具一用一消毒，隔离病人按消一洗一消处理。十、病人便器应固定使

34、用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十一、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相 应的消毒隔离和处理措施。十二、传染性引流液、体液等标本需消毒后排人下水道。十三、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗废物与生活垃圾应分开装运。医疗废物按国家医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法进行处置。注射室的消毒隔离制度 一、无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。二、无菌物品必须一人一用一灭菌。三、碘酒、75%乙醇应密闭保存，容器每周灭菌 2 次同时更换消毒液。

35、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得过 24 小时，提倡使用小包装。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2 小时后不得使用。五、启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，并有明显标记。六、使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。七、一次性输液器、注射器必须一次性使用，不得重复使用，使用后按医疗废物处置。处置室的消毒隔离制度 一、做各种治疗、换药操作时严格执行无菌技术操作规程。二、无菌物品必须一人一用一灭菌。三、无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜，柜内只允许放置与换药、治疗有关的物品，其他物品不得放入，使用的无菌物品

36、必须在有效期内，疑有污染或过期须重新灭菌。四、取无菌物品时，应使用无菌持物钳或长镊子，无菌持物钳或长镊子不得接触病人伤口或其他有菌物品，取出的无菌持物钳尖端应始终保持向下，不得倒转，取放时不可触及容器口。五、无菌持物钳及浸泡持物钳的容器，应每周清洁消毒灭菌 2 次，同时更换消毒液。六、打开的无菌容器，用后立即盖好，不可用手触及无菌容器内面或边缘。由瓶内倒出无菌溶液时，应先缓慢倒出少许溶液，弃掉不用，再倒出溶液。七、病人换药，应按顺序进行，即先无菌伤口、后污染或感染伤口；先简单伤口、后复杂伤口；先一般感染伤口、后特殊感染伤口。每更换一位病人，操作前、后应洗手或手消毒。八、医生当日有手术时，术前不

37、应为感染性伤口换药。九、缝合伤口第一次换药，应由术者亲自参加。主管医师应定时观察伤口，了解伤口愈合情况和存在问题，以便做出相应的处理。十、操作者动作要轻巧，尽量减轻病人痛苦，减少病人恐惧心理。十一、每张治疗床配备一个带盖的医疗废物桶，套单层医疗废物袋，污染敷料及废弃的医疗废物应放入带盖的医疗废物桶内，不得随意抛弃。遇特殊感染的污染敷料，应放入套双层医垃圾袋的医疗废物桶内，并标注。十二、-般情况下，应在换药室给病人换药，如遇重病人或病人行走困难，需要在病室换药时，必须推换药车到病室换药，严格执行无菌操作技术。十三、换药车上层为清洁区，放置无菌物品，下层为污染区放置用过的物品，污染的敷料及废弃的医疗废物应放入车上污物桶内。