深圳市退休人员继续缴医疗保险费申请表.pdf

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1、深深圳圳市市退退休休人人员员继继续续缴缴医医疗疗保保险险费费申申请请表表个人信息及业务申请部分姓名：性别：社保电脑号：证件号码：通讯地址：联系电话（手机）：参加医疗 保险档次（请 勾选档次）医疗保险 一档（缴费标准：按照参保人基本养 老金的 11.7%按月征收。）医疗保险 二档（缴费标 准：按照本市 上年度在岗 职工月平均工 资的 0.8%按月征收。）特别说明医保一档 与二档住院和 门诊大病待遇 相同，门诊其 他待遇差别详 见下表。医保医保一档一档1.基本医疗保险一档普通门诊待遇个人账户支付。如连续参保满一年，个人账户不足支付且在一个医保年度内自付费用超过市上年度社平工资 5%，超过部分报销

2、70%（70 岁以上报销 80%）；2.就诊医院规定本市内定点医疗机构（参保人到社康中心看门诊的，所发生的费用大致可节省 30%）；3.普通门诊输血费用报销90%，门诊大型设备检查及治疗费用报销80%。医保二档医保二档1.基本医疗保险二档普通门诊待遇无个人账户，实行一个医保年度支付限额 1000 元。其中目录内甲类药支付 80%，乙类药支付 60%，单项医疗项目或材料支付 90%，但最高支付金额不超过 120元；2.就诊医院规定就近绑定本市内一家社康中心为门诊就医点，视病情可办理逐级转诊；3.普通门诊输血费用报销70%，门诊大型设备检查及治疗费用无法报销。声明及签章重要提示：医疗保险档次经选定后不得变更本人已阅读深圳市退休人员医疗保险缴费年限初始告知书，并了解医疗保险缴费和待遇有关规定，自愿选择参加医疗保险_档缴费。申请人签名：20年月日条码位征收202107