长沙市特殊病种门诊医疗审批表638.pdf
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长沙市特殊病种门诊医疗审批表 姓名 性别 年龄 参保单位 身份证号码 联系电话 详细地址 申请时间 初审鉴定医院 定点医药机构 申请特门病种 病种 1 病种 2 病种 3 既往病史、诊断依据、诊断结论 初审鉴定医师签字 年 月 日 初审鉴定医院医保科意见 （印 章）年 月 日 评审专家委员会意见 （印 章）年 月 日
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