学生分散实习申请表.pdf

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附件 1 学生分散实习申请表 学校：学院:专业：备注：1、此表由分散实习生如实填写，家长须签意见并附已知证明和身份证复印件，实习单位盖公章；2、学生联系方式有更改时应及时与班主任联系；3、必须按学院要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能正常毕业。姓 名 性别 班级 学号 寝室号 个人电话 家庭电话 家庭住址 家长姓名 实习 单位 信息 单位名称 法人代表 单位地址 邮 编 联系人 固定电话 移动电话 实习岗位 申请 理由 学生签名：年 月 日 实习单位 意见 负责人签字：年 月 日（盖章）家长 意见 （附家长已知证明、身份证复印件）指导教师 意见 班主任签字：年 月 日 学院 意见 负责人签字：年 月 日（学院盖章）