个人防疫情况申报表.pdf

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个人防疫情况申报表 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 手机号码 工作单位 2021 年 1 月 2 日以来旅居史、健康史及接触史情况 是否有国外旅居史 是 口 否 口 是否有港、台旅居史 是 口 否 口 是否有高、中风险地区旅居史 是 口 否 口 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 是 口 否 口 是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触 是 口 否 口 是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 是 口 否 口 密切接触的家属及同事是否有发热等症状 是 口 否 口 密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。是 口 否 口 本人 2021 年 1 月 2 日以来健康状况：健康 口 发热 口 乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹泻 口 其它需要说明的情况：本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人（签名）：日期：年 月 日