农村房屋安全信息采集表(非自建房).pdf

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1、 1 农村房屋安全信息采集表（非自建房）第一部分：基本信息 地 址 市 县（市、区）镇（乡、街道）村 组 路（街巷）号 房屋或单位名称 产权人 使用人 姓名或 机构名称 身份证号或（机构代码）建筑层数 1 层 2 层 3 层及以上 建筑面积 m2 建造年代 1980 年及以前 1981-1990 年 1991-2000 年 2001-2010 年 2011 年及以后 结构类型 砖石结构（预制板）砖石结构（非预制板）土木结构 混凝土结构 窑洞 钢结构 混杂结构 其他 建造方式 建筑工匠建造 有资质的施工队伍建造 其他 土地性质 农用地 建设用地 未利用地 主要用途 行政办公 教育设施 医疗卫生

2、文化设施 养老设施 批发零售 餐饮饭店 住宿宾馆 休闲娱乐 宗教场所 农贸市场 生产加工 仓储物流 其他 （多选）第二部分：审批手续情况 用地手续 有 无 规划建设手续 有 无 竣工验收手续 有 无 房屋登记手续 有 无 经营审批手续 有 无 第三部分：改造情况 是否改造 否 是 改造 1 次 改造 2 次及以上 改造内容 楼顶加层 周边扩建 楼内夹层 改变承重结构 其他 （多选）第四部分：用能情况 采暖用能 煤炭 电 液化气 天然气 其他 （多选）炊事用能（含生活热水）煤炭 电 液化气 天然气 其他 （多选）第五部分：安全情况 安全隐患初判 基本安全 存在风险 风险部位：墙体 梁柱 地基 屋面 楼板 其他 安全鉴定或评定 A 级 B 级 C 级 D 级 风险部位：墙体 梁柱 地基 屋面 楼板 其他 地质灾害 隐患判断 存在 不存在 隐患类型：人工斜坡 自然斜坡 危岩 泥石流沟 其他 第六部分：整治计划情况 已整治 计划半年内整治 计划 1 年内整治 无整治计划 其他 填报人（签名）：