组织机构数字证书申请表.pdf

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1 组织机构数字证书申请表 申请信息 申请类别：组织机构证书 组织机构部门证书 申请类型：新申请 更新申请 组织机构信息 组织机构名称 登录用户名 法定代表人姓名 身份证号码 营业执照注册号 有效期从：有效期止：组织机构代码 税务登记证号码 部门名称（申请组织机构部门证书填写）组织机构代办人信息 姓名（中文）性别 先生 女士 身份证号码 现住址 省/直辖市 市 区 电子邮箱 邮编 联系电话（座机）手机号码 部门 职位 申请人声明 1)本人申明在此提供的资料与申请表上填写的信息全部属实。2)本人已经了解并同意遵守CA 数字证书订户服务协议和CA 电子认证业务规则所载各项规定，及同意CA 及其注册机构为处理此申请向本人或其他机构问询。3)如本申请被受理，本人明确同意由CA 及注册机构代本人制作密钥及将本人部分信息列载于数字证书里。4)本人知悉证书一经发出，其内容在证书有效期内不能修改。申请人签名：申请日期 ：组织机构盖章：盖章日期：以下栏目由 CA 或其注册机构填写 已核实申请人身份 已核对申请人资料填写无误 申请人已签妥申请表 费用已经受理 注册机构受理人签名：日期：年 月 日 注册机构盖章：附注：申请人携带资料 填写完整的本表（一式两份）组织机构工商营业执照复印件 组织机构授权人、代办人身份证原件及复印件 组织机构授权委托书原件 编号