新型冠状病毒感染流行病学史调查表.pdf

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新型冠状病毒感染流行病学史调查表 姓名:性别:身份证号码:准考证号：联系电话：现住址:1、一周内是否有发热、咳嗽、气促等症状?没有 有，症状为 （填写序号）。发热(37.3)(请填写体温)咳嗽 气促 其他 2、14 天内有到过高、中风险地区吗?都没有 有，（请填写高、中风险地区：)3、14 天内接触过来自高、中风险地区及周边地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗?没有 有 4、14 天内接触过新冠肺炎感染者或无症状感染者(核酸检测阳性者)吗?没有 有 5、14 天内是否有境外居住史、旅游史或接触过境外返回的发热或有呼吸道症状的患者?没有 有(请填写境外国家或地区 )6、14 天内是否有离梅旅居史？没有 有 本人保证上述内容属实,如有隐瞒，愿意承担法律责任。本人签字：日 期：年 月 日