医院核心制度解读课件.ppt

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1、 医疗质量十四项核心制度医疗质量十四项核心制度医疗质量十四项核心制度培训医疗质量十四项核心制度培训北京京顺医院北京京顺医院医务科王淑英医务科王淑英2015、9、12前前 言言制度就是在人制度就是在人类社会当中，用来衡量社会当中，用来衡量人人们行行为规范的准范的准则。医院医院规章制度不但建立和章制度不但建立和维持了医院持了医院正常的工作秩序，也是保正常的工作秩序，也是保证医医疗护理理质量，量，提升医院科学管理，防范医提升医院科学管理，防范医疗差差错，维护工作人工作人员切切实利益的基本条件。利益的基本条件。医疗安全医疗安全医医疗安全：安全：即是病人的安全，也是医即是病人的安全，也是医务人人员的安全

2、。的安全。医医疗安全的前提是面安全的前提是面对患者或患者家属患者或患者家属必必须是一个有是一个有职业资格、有格、有职业道德、有道德、有业务素素质并有良好沟通技巧的人。（好医并有良好沟通技巧的人。（好医务工作者）工作者）医院管理的核心是医医院管理的核心是医疗质量和医量和医疗安全，安全，因此，医因此，医疗质量和医量和医疗安全是医院工作永安全是医院工作永恒的主恒的主题。医。医疗质量是医院的生命，是医量是医院的生命，是医疗水平的体水平的体现，是医，是医疗安全的保安全的保证。没有。没有质量就没有一切，没有量就没有一切，没有质量就没有安全。量就没有安全。医疗质量医疗质量医医疗质量管理必量管理必须以以规章制

3、度章制度为准准则，没有没有规章制度，医章制度，医疗质量就无法形成，量就无法形成，有了有了规章制度而不去章制度而不去执行，医行，医疗质量量和医和医疗安全同安全同样不能保不能保证。医务人员的社会现状医务人员的社会现状医方：医方：表面表面风光，内心彷徨，容光，内心彷徨，容颜未老，未老，心已心已沧桑，成就桑，成就难有，郁有，郁闷经常，比常，比骡子子累，比累，比蚂蚁忙。（是忙。（是现状但也不要自卑，状但也不要自卑，还要振作起来做好本要振作起来做好本职工作，保障医工作，保障医疗质量和医量和医疗安全）安全）患方：患方：医医务人人员素素质低下唯力。低下唯力。医疗核心制度医疗核心制度 提高医疗质量的前提提高医疗

4、质量的前提 防范医疗纠纷的保证防范医疗纠纷的保证 十四项医疗质量核心制度内容十四项医疗质量核心制度内容1、首、首诊负责制度制度2、三、三级医医师查房制度房制度3、疑、疑难病例病例讨论制度制度4、会、会诊制度制度5、危重患者、危重患者抢救制度救制度6、手、手术分分级制度制度7、术前前讨论制度制度8、死亡病例、死亡病例讨论制度制度9、查对制度制度10、医生交接班制度、医生交接班制度11、分、分级护理理12、新技、新技术、新方法准入制度、新方法准入制度13、病、病历管理制度管理制度14、临床床输血血审核制度核制度深圳一名深圳一名岁零个月的男童，零个月的男童，2007年年月日下午被一根直径月日下午被一

5、根直径约两厘米的金属管两厘米的金属管从肛从肛门插入身体。家插入身体。家长从下午从下午时分开分开始，到深圳市儿童医院等家大医院求助，始，到深圳市儿童医院等家大医院求助，辗转约小小时后，男童重新被送回深圳市儿后，男童重新被送回深圳市儿童医院重症童医院重症监护病房，次日离开人世。病房，次日离开人世。深圳市儿童医院当事医生因深圳市儿童医院当事医生因严重重违规已已被取消被取消处方方权，并被停，并被停职。首诊负责制度首诊负责制度1首诊负责制度首诊负责制度 首诊负责制首诊负责制是指凡到我院是指凡到我院门诊挂号的病门诊挂号的病(伤伤)员，员，首次首次接诊的接诊的科室科室和和医师医师对病对病(伤伤)员的检查、诊

6、员的检查、诊断、治疗和抢救均负有断、治疗和抢救均负有直接责任直接责任的的制度。制度。对门诊挂号的病对门诊挂号的病(伤伤)员，首诊医师必须详细员，首诊医师必须详细询问病史，认真进行询问病史，认真进行体格检查体格检查和和必要必要的的辅助辅助检查检查,并及时并及时规范规范书写病历。经检诊后书写病历。经检诊后,如认如认为属于本专业的疾病为属于本专业的疾病,首诊医师应对病首诊医师应对病(伤伤)员员进行处理。如诊断，处理有困难时，应及时进行处理。如诊断，处理有困难时，应及时请上级医师请上级医师会诊会诊。经检诊后，如认为不属本。经检诊后，如认为不属本专业的疾病，专业的疾病，首诊医师首诊医师应安排患者到应安排

7、患者到相应科相应科室室就诊就诊。首诊负责制度首诊负责制度首诊医师下班首诊医师下班前前，应将病，应将病(伤伤)员员移交移交给接班医师，并给接班医师，并当面当面交接清楚交接清楚病情，做好记录后方可离去病情，做好记录后方可离去。首诊负责制度首诊负责制度对来院的对来院的急、危、重急、危、重症伤病员，首诊症伤病员，首诊医师应采取医师应采取有效有效的抢救措施，有组织相的抢救措施，有组织相关人员关人员会诊会诊、决定患者收住科室等医疗、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由得以任何理由推诿或拒绝推诿或拒绝。如不属本专。如不属本专业疾病，应业疾病，

8、应一面抢救一面请一面抢救一面请其他专科医其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以以首诊医师首诊医师的责任投入救治的责任投入救治。首诊负责制度首诊负责制度首诊负责制度首诊负责制度经检诊或或抢救后，救后，需需住院治住院治疗的病的病(伤)员，首首诊医医师应负责向病房向病房联系，病房不得拒系，病房不得拒收。收。六、凡系决定收入院或六、凡系决定收入院或转院治院治疗的急、危、的急、危、重症重症伤病病员，首首诊医医师应根据病情决定是根据病情决定是否否护送送。凡需。凡需护送的送的伤病病员，由首，由首诊医医师负责护送至病房或送至病房或护送至他院。送至他院。三级医师查房制度

9、三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师三级医师副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师主任医师主任医师(副主任医师副主任医师)或或主治医主治医师师查房，应有住院医师和相关人查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师员参加。主任医师(副主任医师副主任医师)查房每周查房每周2 2次；主治医师查房每日次；主治医师查房每日1 1次。住院医师对所管患者实行次。住院医师对所管患者实行2424小时负责制，实行早晚查房小时负责制，实行早晚查房。三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度对急危重患者，急危重患者，住院医住院医师应随随时观察病情察病

10、情变化并及化并及时处理，必要理，必要时可可请主治医主治医师、主任医主任医师(副主任医副主任医师)临时检查患者。患者。对新入院患者，住院医新入院患者，住院医师应在在入院入院8小小时内内查看患者，主治医看患者，主治医师应在在48小小时内内查看看患者并提出患者并提出处理意理意见，主任医，主任医师(副主任副主任医医师)应在在72小小时内内查看患者并看患者并对患者的患者的诊断、治断、治疗、处理提出指理提出指导意意见三级医师查房制度三级医师查房制度查房前要做好充分的准房前要做好充分的准备工作，如病工作，如病历、X光片、各光片、各项有关有关检查报告及所需要的告及所需要的检查器材等。器材等。查房房时，住院医住

11、院医师要要报告病告病历摘要、目前病情、摘要、目前病情、检查化化验结果及提出需果及提出需要解决的要解决的问题。上。上级医医师可根据情况做必可根据情况做必要的要的检查，提出，提出诊治意治意见，并做出明确的，并做出明确的指示指示 三级医师查房制度三级医师查房制度查房内容：房内容：1、住院医住院医师查房，要求重点巡房，要求重点巡视急危重、疑急危重、疑难、待、待诊断、新入院、手断、新入院、手术后的患者，同后的患者，同时巡巡视一般患者；一般患者；检查化化验报告告单，分析，分析检查结果，提出果，提出进一步一步检查或治或治疗意意见；核；核查当天医嘱当天医嘱执行情况；行情况；给予必要的予必要的临时医嘱、次医嘱、

12、次晨特殊晨特殊检查的医嘱；的医嘱；询问、检查患者患者饮食情况；主食情况；主动征征求患者求患者对医医疗、饮食等方面的意食等方面的意见。2、主治医主治医师查房，要求房，要求对所管患者所管患者进行系行系统查房。尤房。尤其其对新入院、急危重、新入院、急危重、诊断未明及治断未明及治疗效果不佳的患者效果不佳的患者进行重点行重点检查与与讨论；听取住院医；听取住院医师和和护士的意士的意见；倾听患者的听患者的陈述；述；检查病病历；了解患者病情；了解患者病情变化并征求化并征求对医医疗、护理、理、饮食等的意食等的意见；核；核查医嘱医嘱执行情况及治行情况及治疗效果。效果。3、主任医主任医师(副主任医副主任医师)查房。

13、要解决疑房。要解决疑难病例及病例及问题；审查对新入院、重危患者的新入院、重危患者的诊断、断、诊疗计划；决定重大划；决定重大手手术及特殊及特殊检查治治疗；抽；抽查医嘱、病医嘱、病历、医、医疗、护理理质量；听取医量；听取医师、护士士对诊疗护理的意理的意见；进行必要的教行必要的教学工作；决定患者出院、学工作；决定患者出院、转院等。院等。三级医师查房制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度3凡遇疑凡遇疑难病例、入院病例、入院三天内三天内未明确未明确诊断、治断、治疗效果不佳、病情效果不佳、病情严重等重等均均应组织会会诊讨论。会会诊由由科主任或主任医科主任或主任医师(副主任医副主任医师)主持，

14、召集有关人主持，召集有关人员参加，参加，认真真进行行讨论，尽早明确，尽早明确诊断，提出治断，提出治疗方案。方案。主管医主管医师须事先做好准事先做好准备，将有关，将有关材料整理完善，写出病材料整理完善，写出病历摘要，做摘要，做好好发言准言准备。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度主管医主管医师应作好作好书面面记录，并将，并将讨论结果果记录于疑于疑难病例病例讨论记录本。本。记录内容包括：内容包括：讨论日期、主持人及参日期、主持人及参加人加人员的的专业技技术职务、病情、病情报告及告及讨论目的、参加人目的、参加人员发言、言、讨论意意见等，确定性或等，确定性或结论性意性意见记

15、录于病程于病程记录中中。病例讨论病例讨论会诊制度会诊制度4科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院外会诊院外会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度急诊会诊急诊会诊会诊制度会诊制度急急诊会会诊可以可以电话或或书面形式通知相面形式通知相关科室，相关科室在接到会关科室，相关科室在接到会诊通知后，通知后，应在在10分分钟内内到位。会到位。会诊医医师在在签署署会会诊意意见时应注明注明时间(具体到分具体到分钟)。会诊制度会诊制度科内科内会会诊原原则上上应每周每周举行一次，全科人行一次，全科人员参加。主要参加。主要对本科的疑本科的疑难病例、危重病病例、危重病例、手例、手术病例、出病例、出现严重并重并

16、发症病例或具症病例或具有科研教学价有科研教学价值的病例等的病例等进行全科会行全科会诊。会会诊由科主任由科主任负责组织和召集。会和召集。会诊时由由主管医主管医师报告病告病历、诊治情况以及要求会治情况以及要求会诊的目的。通的目的。通过广泛广泛讨论，明确，明确诊断治断治疗意意见，提高科室人，提高科室人员的的业务水平。水平。会诊制度会诊制度科科间会会诊：患者病情超出本科：患者病情超出本科专业范范围，需要其他需要其他专科科协助助诊疗者，需行科者，需行科间会会诊。科科间会会诊由主管医由主管医师提出，填写会提出，填写会诊单，写明会写明会诊要求和目的，送交被邀要求和目的，送交被邀请科室。科室。应邀科室邀科室应

17、在在24小小时内内派派主治医主治医师以上以上人人员进行会行会诊。会。会诊时主管医主管医师应在在场陪同，陪同，介介绍病情，听取会病情，听取会诊意意见。会。会诊后要填写后要填写会会诊记录。会诊制度会诊制度全院全院会会诊：病情疑：病情疑难复复杂且需要多科共同且需要多科共同协作作者、突者、突发公共公共卫生事件、重大医生事件、重大医疗纠纷或某些或某些特殊患者等特殊患者等应进行全院会行全院会诊。全院会。全院会诊由由科室科室主任主任提出，提出，报医医务科科同意或由医教科指定并决同意或由医教科指定并决定会定会诊日期。会日期。会诊科室科室应提前将会提前将会诊病例的病病例的病情摘要、会情摘要、会诊目的和目的和拟邀

18、邀请人人员报医教科，由医教科，由其通知有关科室人其通知有关科室人员参加。会参加。会诊时由由医医务科或科或申申请会会诊科室主任科室主任主持召开，主持召开，业务副院副院长和医和医务科科科科长原原则上上应该参加并作参加并作总结归纳，应力力求求统一明确一明确诊治意治意见。主管医主管医师认真做好会真做好会诊记录，并将会，并将会诊意意见摘要摘要记入病程入病程记录。会诊制度会诊制度医院医院应有有选择性地性地对全院死亡病例、全院死亡病例、纠纷病例等病例等进行学行学术性、回性、回顾性、借性、借鉴性的性的总结分析和分析和讨论，原，原则一年一年举行行 2次次，由医，由医务科主持，参加人科主持，参加人员为医院医医院医

19、疗质量控制量控制与管理委与管理委员会成会成员和相关科室人和相关科室人员。院外院外会会诊。邀。邀请外院医外院医师会会诊或派本院医或派本院医师到外院会到外院会诊，须按照按照卫生部生部医医师外出外出会会诊管理管理暂行行规定定(卫生部生部42号令号令)有关有关规定定执行。行。危重患者抢救制度危重患者抢救制度5危重患者抢救制度危重患者抢救制度制定医院突制定医院突发公共公共卫生事件生事件应急急预案和案和各各专业常常见危重患者危重患者抢救技救技术规范，范，并建立定期培并建立定期培训考核制度。考核制度。对危重患者危重患者应积极极进行救治，正常上班行救治，正常上班时间由由主管主管患者的患者的三三级医医师医医疗组

20、负责，非正常上班，非正常上班时间或特殊情况或特殊情况(如主如主管医管医师手手术、门诊值班或班或请假等假等)由由值班医班医师负责，重大，重大抢救事件救事件应由由科主科主任、医任、医务科或院科或院领导参加参加组织。主管医主管医师应根据患者病情适根据患者病情适时与患者家属与患者家属(或或随从人随从人员)进行沟通，行沟通，口口头(抢救救时)或或书面告面告知病危并知病危并签字。字。在在抢救危重症救危重症时，必，必须严格格执行行抢救救规程和程和预案，确保案，确保抢救工作及救工作及时、快速、准确、无、快速、准确、无误。医。医护人人员要密切配合，口要密切配合，口头医嘱要求准医嘱要求准确、清楚，确、清楚，护士在

21、士在执行口行口头医嘱医嘱时必必须复述复述一遍。在一遍。在抢救救过程中要作到程中要作到边抢救救边记录，记录时间应具体到分具体到分钟。未能及。未能及时记录的，的，有关医有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内内据据实补记，并加以，并加以说明明。危重患者抢救制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度抢救室救室应制度完善，制度完善，设备齐全，性能良好。全，性能良好。急救用品必急救用品必须实行行五定五定，即定数量、定，即定数量、定地点、定人地点、定人员管理、定期消毒管理、定期消毒灭菌、定期菌、定期检查维修。修。手术分级制度手术分级制度6手术分级制度手术分级制度依据技依据技术难度、复度

22、、复杂程度和程度和风险度，将手度，将手术分分为四四级。一一级手手术：是指：是指风险较低、低、过程程简单、技、技术难度低的普通手度低的普通手术。二二级手手术：是指有一定：是指有一定风险、过程复程复杂程度程度一般、有一定技一般、有一定技术难度的手度的手术。三三级手手术：是指：是指风险较高、高、过程程较复复杂、难度度较大的手大的手术。四四级手手术：是指：是指风险高、高、过程复程复杂、难度大度大的重大手的重大手术。一、手术分级一、手术分级手术分级制度手术分级制度(一一)住院医住院医师低年低年资住院医住院医师：取得相：取得相应资格、格、从事住院医从事住院医师临床床专业岗位工作位工作3年以内年以内。高年高

23、年资住院医住院医师：取得相：取得相应资格、格、从事住院医从事住院医师岗位工作位工作满3年以上年以上。二、手术医师分级二、手术医师分级(二二)主治医主治医师低年低年资主治医主治医师：取得相：取得相应资格、格、从事主治医从事主治医师岗位工作位工作3年以内年以内；高年高年资主治医主治医师：取得相：取得相应资格、格、从事主治医从事主治医师岗位工作位工作满3年以上年以上。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度(三三)副主任医副主任医师低年低年资副主任医副主任医师：取得相：取得相应资格、从事副格、从事副主任医主任医师岗位工作位工作3年以内年以内；高年高年资副主任医副主任医师：取得相：取得

24、相应资格、从事副格、从事副主任医主任医师岗位工作位工作满3年以上年以上。(四四)主任医主任医师取得相取得相应资格、受聘主任医格、受聘主任医师岗位工作位工作。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度低年低年资住院医住院医师：在上：在上级医医师指指导下，可下，可开展开展一一级手手术；高年高年资住院医住院医师：在熟：在熟练掌握一掌握一级手手术的的基基础上，在上上，在上级医医师临场指指导下可开展下可开展二二级手手术；低年低年资主治医主治医师：可开展二：可开展二级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，开展下，开展三三级手手术；高年高年资主治医主治医师：可开展三：可开展三级手手术；在上；

25、在上级医医师临场指指导下，逐步开展下，逐步开展四四级手手术；。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度低年低年资副主任医副主任医师：可开展：可开展三三级手手术，在，在上上级医医师临场指指导下，逐步开展下，逐步开展四四级手手术；高年高年资副主任医副主任医师：可开展：可开展四四级手手术，在，在主任医主任医师临场指指导下或根据下或根据实际情况可开情况可开展展新技新技术、新、新项目手目手术及科研及科研项目手目手术；主任医主任医师：可开展：可开展四四级手手术以及新技以及新技术、新新项目手目手术或或经主管部主管部门批准的批准的高高风险项目手目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手

26、术权限手术分级制度手术分级制度手术分级制度手术分级制度（一）（一）正常正常手手术1.四四级手手术：由科主任：由科主任审批，批，报医教科医教科备案。特殊病例手案。特殊病例手术须填写填写手手术审批批单，科主任根据科内，科主任根据科内讨论情况，情况，签署意署意见后后报医教科，医教科，由由业务副院副院长审批；批；2.三三级手手术：由科主任：由科主任审批。批。3.二二级手手术：由科主任：由科主任审批。批。4.一一级手手术：由科主任：由科主任审批。批。5.重大、疑重大、疑难、致残手、致残手术，新开展的大手，新开展的大手术由病房主治医由病房主治医师提出提出报告，科主任（正、副主任医告，科主任（正、副主任医师

27、）审定，定，报医教科医教科请示分管院示分管院长审批。批。由由经管医管医师填写手填写手术报批批单，科主任和院，科主任和院长签定后才能手定后才能手术；6.一般急一般急诊手手术由当班医由当班医师报上上级医生和科主任医生和科主任审批，急重症需批，急重症需报科主任（正、副主任医科主任（正、副主任医师）或上二）或上二线班医班医师批准；批准；7.进修、修、实习医医师无手无手术审批批权；8.未未经批准而越批准而越级或未按上述或未按上述规定履行手定履行手术审批程序而自行手批程序而自行手术者，者，由手由手术者个人承担一切者个人承担一切责任。任。四、手术审批权限四、手术审批权限手术分级制度手术分级制度（二）（二）特

28、殊特殊手手术凡属下列之一的可凡属下列之一的可视特殊手特殊手术：1.被手被手术者系外者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的；、港、澳、台同胞的；2被手被手术者系特殊保健者系特殊保健对象如高象如高级干部、著名干部、著名专家、学者、知名人家、学者、知名人员及民主党派及民主党派负责人；人；3.各种原因各种原因导致致毁容或致残的；容或致残的；4.可能引起司法可能引起司法纠纷的；的；5.同一患者同一患者24小小时内内需再次手需再次手术的；的；6.高高风险手手术；7.外院医外院医师来院参加手来院参加手术者。异地行医必者。异地行医必须按按执业医医师法有关法有关规定定执行；行；手术分级制度手术分级制度以上手以上手术，

29、须科内科内讨论，科主任科主任签字字报医医教部（医教部（医疗科）科）审核，由核，由业务院院长或院或院长审批，由批，由副主任医副主任医师以上人以上人员签发手手术通通知知单。执业医医师，异，异单位，异地行医手位，异地行医手术，需按需按执业医医师法法的要求的要求办理相关理相关审批批手手续。外籍医。外籍医师的的执业手手续按国家有关按国家有关规定定审批。批。此外，在此外，在急急诊或或紧急情况急情况下，下，为抢救患者救患者生命，生命，经治医治医师当机立断，急分当机立断，急分夺秒秒积极极抢救，并及救，并及时向上向上级医医师和和总值班班汇报，不得延不得延误抢救救时机。机。术前讨论制度术前讨论制度7术前讨论制度术

30、前讨论制度对重大重大、疑疑难、致残致残、重要器官摘除重要器官摘除及及新开展新开展的手的手术，必，必须进行行术前前讨论。术前前讨论会由会由科主任科主任主持，科内所有主持，科内所有医医师参加，手参加，手术医医师、护士士长和和责任任护士必士必须参加。参加。术前讨论制度术前讨论制度讨论内容内容包括：包括：诊断及其依据；手断及其依据；手术适适应证；手；手术方式、要点及注意事方式、要点及注意事项；手；手术可可能能发生的危生的危险、意外、并、意外、并发症及其症及其预防措防措施；是否履行了手施；是否履行了手术同意同意书签字手字手续(需需本院主管医本院主管医师负责谈话签字字)；麻醉方式；麻醉方式的的选择，手，手

31、术室的配合要求；室的配合要求；术后注意事后注意事项，患者思想情况与要求等；，患者思想情况与要求等；检查术前各前各项准准备工作的完成情况。工作的完成情况。讨论情况情况记入病入病历。术前讨论制度术前讨论制度对于疑于疑难、复、复杂、重大手、重大手术，病情复，病情复杂需相关科室配合者，需相关科室配合者，应提前提前2-3天天邀邀请麻醉科及有关科室人麻醉科及有关科室人员会会诊，并，并做好充分的做好充分的术前准前准备。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度8死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例，一般情况下死亡病例，一般情况下应在在1周内周内组织讨论；特殊病例；特殊病例(存在医存在医疗纠纷的的病例病例)应在在2

32、4小小时内内进行行讨论；尸；尸检病例，待病理病例，待病理报告告发出后出后1周内周内进行行讨论。死亡病例死亡病例讨论，由，由科主任科主任主持，本科主持，本科医医护人人员和相关人和相关人员参加，必要参加，必要时请医医务科派人参加。科派人参加。死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例死亡病例讨论由由主管医主管医师汇报病情、病情、诊治治及及抢救救经过、死亡原因初步分析及死亡初、死亡原因初步分析及死亡初步步诊断等。断等。死亡死亡讨论内容包括内容包括诊断、治断、治疗经过、死亡原因、死亡、死亡原因、死亡诊断以及断以及经验教教训。讨论记录应详细记录在死亡在死亡讨论专用用记录本中，包括本中，包括讨论日期、主持人

33、及参加人日期、主持人及参加人员姓名、姓名、专业技技术职务、讨论意意见等，并将等，并将形成一致的形成一致的结论性意性意见摘要摘要记入病入病历中中 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录会会议指定指定专人人记录并整理，填写并整理，填写死亡死亡证明明书，经科主任科主任审查后，前者后，前者归纳病案，病案，后者上后者上报医教科，死亡病例的首医教科，死亡病例的首页科主任科主任必必须签名。名。查对制度查对制度9查对制度查对制度临床科室床科室1、开医嘱、开医嘱、处方或方或进行治行治疗时，应查对患者姓名、性患者姓名、性别、床号、住院号、床号、住院号(门诊号号)。2、执行医嘱行医嘱时要要进行行三三查八八对：操作前、操作

34、中、：操作前、操作中、操作后；操作后；对床号、姓名、床号、姓名、药名、名、剂量、量、时间、用法、用法、浓度、度、药物批号。物批号。3、清点、清点药品品时和使用和使用药品前，要品前，要检查质量、量、标签、失、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意前，注意询问有无有无过敏史；使用敏史；使用剧、毒、麻、毒、麻、限限药时要要经过反复核反复核对；静脉；静脉给药要注意有无要注意有无变质，瓶，瓶口有无松口有无松动、裂、裂缝；给多种多种药物物时，要注意配伍禁忌。，要注意配伍禁忌。5、输血血时要要严格三格三查八八对制度制度(见护理核心制度理核心制度-六、六、查

35、对制度制度)确保确保输血安全。血安全。查对制度查对制度手手术室室1、接患者、接患者时，要，要查对科科别、床号、姓名、年、床号、姓名、年龄、住院号、性住院号、性别、诊断、手断、手术名称及手名称及手术部位部位(左、左、右右)。2、手、手术前，必前，必须查对姓名、姓名、诊断、手断、手术部位、部位、配血配血报告、告、术前用前用药、药物物过敏敏试验结果、麻果、麻醉方法及麻醉用醉方法及麻醉用药。3、凡、凡进行体腔或深部行体腔或深部组织手手术，要在，要在术前与前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。合前、后清点所有敷料和器械数。4、手、手术取下的取下的标本，本，应由巡回由巡回护士与手士与手术者核者核对后，再填写

36、病理后，再填写病理检验送送检。查对制度查对制度药房房1、配方、配方时，查对处方的内容、方的内容、药物物剂量、量、配伍禁忌。配伍禁忌。2、发药时，查对药名、名、规格、格、剂量、用量、用法与法与处方内容是否相符；方内容是否相符；查对标签(药袋袋)与与处方内容是否相符；方内容是否相符；查对药品有无品有无变质，是否超是否超过有效期；有效期；查对姓名、年姓名、年龄，并交，并交代用法及注意事代用法及注意事项。查对制度查对制度血血库1、血型、血型鉴定和交叉配血定和交叉配血试验，两人工作，两人工作时要要双双查双双签，一人工作，一人工作时要重做一次。要重做一次。2、发血血时，要与取血人共同，要与取血人共同查对科

37、科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶果、血瓶(袋袋)号、采血日期、血液种号、采血日期、血液种类和和剂量、血液量、血液质量。量。查对制度查对制度检验科科1、采取、采取标本本时，要，要查对科科别、床号、姓、床号、姓名、名、检验目的。目的。2、收集、收集标本本时，查对科科别、姓名、性、姓名、性别、联号、号、标本数量和本数量和质量。量。3、检验时，查对试剂、项目，化目，化验单与与标本是否相符。本是否相符。4、检验后，后，查对目的、目的、结果。果。5、发报告告时，查对科科别、病房。、病房。查对制度查对制度病理科病理科1、收集、收集标本本时，查对单位、姓名、

38、性位、姓名、性别、联号、号、标本、固定液。本、固定液。2、制片、制片时，查对编号、号、标本种本种类、切片、切片数量和数量和质量。量。3、诊断断时，查对编号、号、标本种本种类、临床床诊断、病理断、病理诊断。断。4、发报告告时，查对单位。位。查对制度查对制度放射科放射科1、检查时，查对科科别、病房、姓名、年、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。、片号、部位、目的。2、治、治疗时，查对科科别、病房、姓名、部、病房、姓名、部位、条件、位、条件、时间、角度、角度、剂量。量。3、发报告告时，查对科科别、病房。、病房。查对制度查对制度理理疗科及科及针灸室灸室1、各种治、各种治疗时，查对科科别、病房、姓名、病

39、房、姓名、部位、种部位、种类、剂量、量、时间、皮肤。、皮肤。2、低、低频治治疗时，并，并查对极性、极性、电流量、流量、次数。次数。3、高、高频治治疗时，并，并检查体表、体内有无体表、体内有无金属异常。金属异常。4、针刺治刺治疗前，前，检查针的数量和的数量和质量，量，取取针时，检查针数和有无断数和有无断针。查对制度查对制度(心心电图、脑电图、超声波等、超声波等)1、检查时，查对科科别、床号、姓名、性、床号、姓名、性别、检验目的。目的。2、诊断断时，查对姓名、姓名、编号、号、临床床诊断、断、检查结果；果；3、发报告告时查对科科别、病房。、病房。其他科室亦其他科室亦应根据上述要求，制定本科室根据上述

40、要求，制定本科室工作的工作的查对制度。制度。医生交接班制度医生交接班制度10医生交接班制度医生交接班制度病区病区值班需有班需有一、二一、二线和三和三线值班人班人员。一一线值班人班人员为取得医取得医师资格的格的住院住院医医师，二二线值班人班人员为主治医主治医师或副主任医或副主任医师，三三线值班人班人员为主任医主任医师或副主任医或副主任医师。进修医修医师值班班时应在本院医在本院医师指指导下下进行行医医疗工作。工作。病区均病区均实行行24小小时值班制：班制：值班医班医师应按按时接班，听取交班医接班，听取交班医师关于关于值班情况的介班情况的介绍，接受交班医，接受交班医师交交办的医的医疗工作。工作。医生

41、交接班制度医生交接班制度对于急、危、重病患者，必于急、危、重病患者，必须做好做好床前床前交交接班。接班。值班医班医师应将急、危、重患者的病将急、危、重患者的病情和所有情和所有应处理事理事项，向，向接班医接班医师交待清交待清楚，双方楚，双方进行行责任交接班任交接班签字字，并注明日，并注明日期和期和时间。医生交接班制度医生交接班制度值班医班医师负责病区各病区各项临时性医性医疗工作和工作和患者患者临时情况的情况的处理，并作好急、危、重理，并作好急、危、重患者病情患者病情观察及医察及医疗措施的措施的记录。一。一线值班人班人员在在诊疗活活动中遇到困中遇到困难或疑或疑问时应及及时请示二示二线值班医班医师，

42、二，二线值班医班医师应及及时指指导处理。二理。二线班医班医师不能解决的困不能解决的困难，应请三三线班医班医师指指导处理。遇有需理。遇有需经主管医主管医师协同同处理的特殊理的特殊问题时，主管医，主管医师必必须积极配合。遇有需要行政极配合。遇有需要行政领导解决解决的的问题时，应及及时报告告医院医院总值班或医班或医务科科。医生交接班制度医生交接班制度一、二一、二线值班医班医师夜夜间必必须在在值班室班室留宿，留宿，不得擅自离开工作不得擅自离开工作岗位，遇到需要位，遇到需要处理的理的情况情况时应立即前往立即前往诊治。如有急治。如有急诊抢救、救、会会诊等需要离开病区等需要离开病区时，必，必须向向值班班护士

43、士说明去向及明去向及联系方法。系方法。三三线值班医班医师可住可住家中，但家中，但须留留联系方式，接到系方式，接到请求求电话时应立即立即前往。前往。医生交接班制度医生交接班制度值班医班医师不能不能一一岗双双责，如即，如即值班又坐班又坐门诊、做手、做手术等，急等，急诊手手术除外，但在病除外，但在病区有急区有急诊处理事理事项时，应由由备班班进行及行及时处理。理。每日晨会，每日晨会，值班医班医师应将重点患者情况向将重点患者情况向病区医病区医护人人员报告，并向告，并向主管医主管医师告知危告知危重患者情况及尚待重患者情况及尚待处理的理的问题。晨间交接班晨间交接班临床用血审核制度临床用血审核制度分级护理制度

44、分级护理制度311不为失败找理由不为失败找理由.只为成功想办法只为成功想办法宝剑锋从麽励出宝剑锋从麽励出.梅花香自苦寒来梅花香自苦寒来三级护理三级护理二级护理二级护理一级护理一级护理特级护理特级护理 分级护理制度分级护理制度由由监护护士或特士或特护人人员专人人护理。理。病情依据：病情依据：a.病情危重，随病情危重，随时需要需要进行行抢救的患者救的患者b.各种复各种复杂或新开展的大手或新开展的大手术后的患者后的患者c.严重外重外伤和大面和大面积烧伤的患者的患者d.某些某些严重的内科疾患及精神障碍者重的内科疾患及精神障碍者e.入住各入住各类ICU（重症（重症监护病房）的患者病房）的患者特级护理特级

45、护理 分级护理制度分级护理制度病情依据：病情依据：每六十分每六十分钟巡巡视一次一次。a.重症患者、各种大手重症患者、各种大手术后尚需后尚需严格格卧床休息以及生活不能自理患者。卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随生活一部分可以自理，但病情随时可能可能发生生变化的患者。化的患者。一级护理一级护理 分级护理制度分级护理制度每两小每两小时巡巡视一次。一次。病情依据：病情依据：a.急性症状消失，病情急性症状消失，病情趋于于稳定，仍定，仍需卧床休息的患者；需卧床休息的患者；b.慢性病限制活慢性病限制活动或生活大部分可以或生活大部分可以自理的患者。自理的患者。二级护理二级护理 分级

46、护理制度分级护理制度每班至少巡每班至少巡视3-4次次。每三小。每三小时巡巡视一次。一次。病情依据：病情依据：生活完全可以自理的、病情生活完全可以自理的、病情较轻或恢或恢复期的患者。复期的患者。三级护理三级护理 特级护理特级护理 特级护理特级护理具具备以下情况之一的患者，可以确定以下情况之一的患者，可以确定为特特级护理：理：（1）病情危重，随）病情危重，随时可能可能发生病情生病情变化需要化需要进行行抢救的患者；救的患者；（2）重症）重症监护患者；患者；（3）各种复）各种复杂或者大手或者大手术后的患者；后的患者；（4）严重重创伤或大面或大面积烧伤的患者；的患者；（5）使用呼吸机）使用呼吸机辅助呼吸

47、，并需要助呼吸，并需要严密密监护病情病情的患者；的患者；（6）实施施连续性性肾脏替代治替代治疗（CRRT），并需），并需要要严密密监护生命体征的患者；生命体征的患者；（7）其他有生命危）其他有生命危险，需要，需要严密密监护生命体征的生命体征的患者。患者。新技术、新方法准入制度新技术、新方法准入制度12新技术、新方法准入制度新技术、新方法准入制度新技新技术应按国家有关按国家有关规定定办理相关手理相关手续后方可后方可实施。施。实施者提出施者提出书面面申申请，填写，填写开展新开展新业务、新技、新技术申申请表表，提供理，提供理论依据和依据和具体具体实施施细则、结果及果及风险预测及及对策，策，科主任科主

48、任审阅并并签字同意后字同意后报医医务科。科。医教科医教科组织学学术委委员会会专家家进行行论证，提出意提出意见，报主管院主管院长批准后方可开展批准后方可开展实施。施。新新业务、新技、新技术的的实施施须同同患者患者签署相署相应协议书，并，并应履行相履行相应告知告知义务。新技术、新方法准入制度新技术、新方法准入制度新新业务、新技、新技术实施施过程中由程中由医医务科科负责组织专家家进行行阶段性段性监控控，及，及时组织会会诊和学和学术讨论，解决，解决实施施过程中程中发现的一些的一些较大的技大的技术问题。日常管理工作由相。日常管理工作由相应控制医控制医师和和监测医医师完成。完成。新新业务、新技、新技术完成

49、一定例数后，科室完成一定例数后，科室负责及及时总结，并向，并向医医务科科提交提交总结报告，医教科召告，医教科召开学开学术委委员会会会会议，讨论决定新决定新业务、新技、新技术是否在是否在临床全面开展。床全面开展。科室科室主任主任应直接参与新直接参与新业务、新技、新技术的开展，的开展，并作好科室新并作好科室新业务、新技、新技术开展的开展的组织实施工施工作，密切关注新作，密切关注新项目目实施中可能出施中可能出现的各种意的各种意外情况，外情况，积极妥善极妥善处理，做好理，做好记录。病历管理制度病历管理制度13病历管理制度病历管理制度客观客观客观客观准确准确准确准确及时及时及时及时完整完整完整完整病历管

50、理制度病历管理制度日常管理日常管理1.凡出院病案，凡出院病案，应于患者出院后于患者出院后24小小时内内全部收回到病全部收回到病案室。案室。2.住院病案不外借。使用病案住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人，由病案管理人员负责提供和提供和归档。档。3.保持病案整保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防有序，做好防火、防潮、防丢失工作。失工作。4.严守病案守病案资料保密制度。住院病案原料保密制度。住院病案原则上要永久保存。上要永久保存。5.病案病案员装装订病案并填写封面；按病案病案并填写封面；按病案编码原原则编号上号上架。重复号架。重复号码应按管理按管理规定及定及时回收交出院回收交出院处使用。使用。