医院核心制度解读(1).ppt

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1、 医疗核心制度解读医疗核心制度解读医疗核心制度解读医疗核心制度解读 连州市中医院医务科连州市中医院医务科 梁邦翼梁邦翼前前 言言制度就是在人制度就是在人类社会当中，用来衡量人社会当中，用来衡量人们行行为规范的准范的准则。医院医院规章制度不但建立和章制度不但建立和维持了医院持了医院正常的工作秩序，也是保正常的工作秩序，也是保证医医疗护理理质量，量，提升医院科学管理，防范医提升医院科学管理，防范医疗差差错，维护工作人工作人员切切实利益的基本条件。利益的基本条件。医疗核心制度的内容医疗核心制度的内容202016年国家年国家卫计委制定医委制定医疗质量和医量和医疗安全的安全的18项核心制度包括核心制度包

2、括:首首诊负责制度、三制度、三级医医师查房制度、分房制度、分级护理理制度、疑制度、疑难病例病例讨论制度、会制度、会诊制度、危重患制度、危重患者者抢救制度、救制度、术前前讨论制度、死亡病例制度、死亡病例讨论制制度、度、查对制度、病制度、病历书写基本写基本规范与管理制度、范与管理制度、交接班制度、新技交接班制度、新技术准入制度、手准入制度、手术分分级制度、制度、临床用血床用血审核制度、危急核制度、危急值报告制度、抗菌告制度、抗菌药物分物分级管理制度、信息安全管理制度管理制度、信息安全管理制度首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制病人首先就诊的科室病人首先就诊的科室为首诊科为首诊科室室，接诊医师

3、为，接诊医师为首诊医师首诊医师，须及时，须及时对病人进行必要的对病人进行必要的检查检查、作出初步、作出初步诊断诊断与与处理处理。若属危重抢救病人，首诊医师若属危重抢救病人，首诊医师必须必须及时抢救及时抢救病人，同时向上级医师汇报。病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间坚决杜绝科室间、医师间推诿病人推诿病人。首诊医师请其它科室会诊必须先经首诊医师请其它科室会诊必须先经本科室上级医师查看病人本科室上级医师查看病人并同意。并同意。首诊负责制首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责

4、诊治外，首诊科室负责诊治外，所有的有关科室所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。不得推诿，不得擅自离去。各科室分别各科室分别进行相应的处理并及时进行相应的处理并及时做病历记录做病历记录。首诊负责制首诊负责制 两个科室的医师会诊意见不一致时，须两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科室分别请示本科室上级医师上级医师，直至，直至科主任科主任。首诊医师抢救急、危、重症病人，在病首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前人稳定之前不得转院不得转院，因医院病床、设备和，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师技术条件所限，须

5、由二线医师亲自察看亲自察看病情，病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管必要时由医疗管理部门或总值班理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。和妥善安排。首诊负责制首诊负责制三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师三级医师副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师对所管病员住院医师对所管

6、病员每日每日至少查房至少查房二次二次。内容内容：住院医师查房，要求先重点巡视重：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。护理、生活等方面的意见。住院医

7、师住院医师主治医师查房主治医师查房每日一次每日一次，查房一般在上午，查房一般在上午进行。进行。内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、见；检查医嘱执

8、行情况及治疗效果；决定出、转院问题。转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、主任（副主任）医师查房科主任、主任（副主任）医师查房每周每周-次次，内容内容：科主任、主任医师查房，要解决疑：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。工作。科主任、主任科主任、主任（副主任）（副主任）医师医

9、师三级医师查房制度三级医师查房制度分级护理制度分级护理制度3分分级护理制度分分级护理制度一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理特级护理特级护理分级护理制度分级护理制度由监护护士或特护人员专人护理。由监护护士或特护人员专人护理。病情依据：病情依据：a.a.病情危重，随时需要进行抢救的患者病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.b.各种复杂或新开展的大手术后的患者各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.c.严重外伤和大面积烧伤的患者严重外伤和大面积烧伤的患者 d.d.某些严重的内科疾患及精神障碍者某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.e.入住各类入住各类ICUICU（重症监护病房）的患（重症监

10、护病房）的患者者特级护理特级护理一级护理一级护理分级护理制度分级护理制度每六十分钟巡视一次每六十分钟巡视一次。病情依据：病情依据：a.a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。床休息以及生活不能自理患者。b.b.生活一部分可以自理，但病情随时可生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。能发生变化的患者。二级护理二级护理分级护理制度分级护理制度每两小时巡视一次。每两小时巡视一次。病情依据：病情依据：a.a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；卧床休息的患者；b.b.慢性病限制活动或生活大部分

11、可以自慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。理的患者。三级护理三级护理分级护理制度分级护理制度每班至少巡视每班至少巡视3-43-4次次。每三小时巡视一次。每三小时巡视一次。病情依据：病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。期的患者。会诊制度会诊制度4科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院间会诊院间会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由经治医师提出，应邀医师一般要在由经治医师提出，应邀医师一般要在两天内两天内完成，完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。检查。急诊会诊急诊

12、会诊:被邀请的人员，必须在被邀请的人员，必须在1010分钟分钟内到达。内到达。科内会诊科内会诊 由经治医师或由经治医师或主治医师提出主治医师提出，科主任召，科主任召集有关医务人员参加。集有关医务人员参加。科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度由由科主任科主任提出，提出，经医医务科同意，并确定会科同意，并确定会诊时间，通知有关人通知有关人员参加。一般由申参加。一般由申请科主任主持科主任主持，必要，必要时医医务科要派人参加。科要派人参加。院内会诊院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任科主任提出，提出，经经医务科医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。同意，并与有

13、关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。单位，进行书面会诊。院间会诊院间会诊会诊制度会诊制度病例讨论制度病例讨论制度5病例讨论制度病例讨论制度危重病例入院危重病例入院3天天、普通病例入院、普通病例入院5天天未明未明确确诊断或断或疗效不佳者，均效不佳者，均应进行疑行疑难病例病例讨论。凡遇疑凡遇疑难病例，由病例，由科主任或主任（副主

14、任）科主任或主任（副主任）医医师主持，有关人主持，有关人员参加，参加，认真真进行行讨论，尽早明确尽早明确诊断，提出治断，提出治疗方案。方案。疑难病例讨论疑难病例讨论病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度对重大、疑重大、疑难及新开展的手及新开展的手术，必，必须进行行术前前讨论。由由科主任或主任（副主任）医科主任或主任（副主任）医师主持，手主持，手术医医师、麻醉医、麻醉医师、护士士长、护士及有关人士及有关人员参加，必要参加，必要时请医医疗管理部管理部门人人员参加。参加。订出手出手术方案、方案、术后后观察事察事项、护理要求等理要求等.讨论情况情况记入病入病历。一般手。一般手术，也要，也要进

15、行相行相应讨论。术前病例讨论术前病例讨论病例讨论制度病例讨论制度凡死亡病例，一般凡死亡病例，一般应在患者死后在患者死后一周内一周内召召开，特殊病例开，特殊病例应及及时讨论。尸。尸检病例，待病例，待病理病理报告做出后一周告做出后一周进行。行。5.2由由科主任主持科主任主持，医，医护和有关人和有关人员参加，参加，必要必要时请医医疗管理部管理部门人人员参加。参加。5.3讨论目的目的1）是分析死亡原因，）是分析死亡原因，2）吸）吸取取诊疗过程中的程中的经验与教与教训，5.4要有完整的要有完整的讨论记录，由，由科主任、上科主任、上级医医师签字确字确认后后纳入病入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论查对制度6查

16、对制度查对制度（一）（一）临床科室床科室 1、开医嘱、开医嘱、处方或方或进行治行治疗时，应查对患者姓名、性患者姓名、性别、床号、住院号（、床号、住院号（门诊号）。号）。2、执行医嘱行医嘱时要要进行行“三三查七七对”：操作前、操作中、：操作前、操作中、操作后；操作后；对床号、姓名、床号、姓名、药名、名、剂量、量、时间、用法、用法、浓度。度。3、清点、清点药品品时和使用和使用药品前，要品前，要检查质量、量、标签、失、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意前，注意询问有无有无过敏史；使用敏史；使用剧、毒、麻、毒、麻、限限药时要要经过反复核反复核对；

17、静脉；静脉给药要注意有无要注意有无变质，瓶，瓶口有无松口有无松动、裂、裂缝；给多种多种药物物时，要注意配伍禁忌。，要注意配伍禁忌。5、输血血时要要严格三格三查八八对制度（制度（见护理核心制度理核心制度-六、六、查对制度）确保制度）确保输血安全。血安全。查对制度查对制度（二）手（二）手术室室 1、接患者、接患者时，要，要查对科科别、床号、姓名、床号、姓名、年年龄、住院号、性、住院号、性别、诊断、手断、手术名称及手名称及手术部位（左、右）。部位（左、右）。2、手、手术前，必前，必须查对姓名、姓名、诊断、手断、手术部部位、配血位、配血报告、告、术前用前用药、药物物过敏敏试验结果、果、麻醉方法及麻醉用

18、麻醉方法及麻醉用药。3、凡、凡进行体腔或深部行体腔或深部组织手手术，要在，要在术前前与与缝合前、后清点所有敷料和器械数。合前、后清点所有敷料和器械数。4、手、手术取下的取下的标本，本，应由巡回由巡回护士与手士与手术者核者核对后，再填写病理后，再填写病理检验送送检。查对制度查对制度（三）（三）药房房 1、配方、配方时，查对处方的内容、方的内容、药物物剂量、配伍禁忌。量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、名、规格、格、剂量、量、用法与用法与处方内容是否相符；方内容是否相符；查对标签（药袋）袋）与与处方内容是否相符；方内容是否相符；查对药品有无品有无变质，是否超是否超过有效期；有效期；查对姓名、年姓名

19、、年龄，并交代，并交代用法及注意事用法及注意事项。查对制度查对制度（四）血（四）血库 1、血型、血型鉴定和交叉配血定和交叉配血试验，两人，两人工作工作时要要双双查双双签，一人工作，一人工作时要重做要重做一次。一次。2、发血血时，要与取血人共同，要与取血人共同查对科科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种液种类和和剂量、血液量、血液质量。量。查对制度查对制度（五）（五）检验科科 1、采取、采取标本本时，要，要查对科科别、床号、姓名、床号、姓名、检验目的。目的。2、收集、收集标本本时，查对科科别、

20、姓名、性、姓名、性别、联号、号、标本数量和本数量和质量。量。3、检验时，查对试剂、项目，化目，化验单与与标本是否相符。本是否相符。4、检验后，后，查对目的、目的、结果。果。5、发报告告时，查对科科别、病房。、病房。查对制度查对制度（六）放射科（六）放射科 1、检查时，查对科科别、病房、姓名、病房、姓名、年年龄、片号、部位、目的。、片号、部位、目的。2、治、治疗时，查对科科别、病房、姓名、病房、姓名、部位、条件、部位、条件、时间、角度、角度、剂量。量。3、发报告告时，查对科科别、病房。、病房。查对制度查对制度（七）理（七）理疗科及科及针灸室灸室 1、各种治、各种治疗时，查对科科别、病房、姓名、病

21、房、姓名、部位、种部位、种类、剂量、量、时间、皮肤。、皮肤。2、低、低频治治疗时，并，并查对极性、极性、电流流量、次数。量、次数。3、高、高频治治疗时，并，并检查体表、体内体表、体内有无金属异常。有无金属异常。4、针刺治刺治疗前、后，前、后，检查针的数量的数量和和质量和有无断量和有无断针。查对制度查对制度（八）心（八）心电图、脑电图、超声波、胃、超声波、胃镜等等 1、检查时，查对科科别、床号、姓名、性、床号、姓名、性别、检验目的。目的。2、诊断断时，查对姓名、姓名、编号、号、临床床诊断、断、检查结果。果。3、发报告告时查对科科别、病房。其他、病房。其他科室亦科室亦应根据上述要求，制定本科室工作

22、根据上述要求，制定本科室工作的的查对制度。制度。危重患者抢救制度危重患者抢救制度7危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.1.病情突病情突变需要需要抢救的危重患者，救的危重患者，经治治医医师应及及时告知上告知上级医医师，上，上级医医师应及及时诊视患者，指患者，指导抢救工作。遇救工作。遇到疑到疑难问题，要及，要及时组织会会诊。2.2.一切急救物品、器材及一切急救物品、器材及药品必品必须随随时处于于应急状急状态，并有明，并有明显标记，不准，不准任意挪任意挪动或外借。或外借。3.抢救患者救患者时可下达口可下达口头医嘱，要求医嘱，要求药名、名、剂量、量、给药途径途径准确、清楚。准确、清楚。护士复述士复述执

23、行。行。4.医医师应在在抢救救结束后束后6小小时内内补充完充完善相关善相关记录。一切。一切抢救工作均要做好救工作均要做好记录，要求，要求及及时、准确、完整、准确、完整，并注，并注明明执行行时间。5.及及时与患者家属与患者家属或或单位位联系，及系，及时通通报病情病情变化。化。危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级制度手术分级制度8手术分级制度手术分级制度依据技依据技术难度、复度、复杂程度和程度和风险度，将手度，将手术分分为四四级。一一级手手术：是指：是指风险较低、低、过程程简单、技、技术难度低的普通手度低的普通手术。二二级手手术：是指有一定：是指有一定风险、过程复程复杂程度程度一般、有一定技一

24、般、有一定技术难度的手度的手术。三三级手手术：是指：是指风险较高、高、过程程较复复杂、难度度较大的手大的手术。四四级手手术：是指：是指风险高、高、过程复程复杂、难度大度大的重大手的重大手术。手术分级制度手术分级制度(一一)住院医住院医师低年低年资住院医住院医师：从事住院医：从事住院医师岗位工作位工作3年年以内以内，或，或获得得临床床硕士学位、并曾从事住院士学位、并曾从事住院医医师岗位工作位工作2年以内年以内者。者。高年高年资住院医住院医师：从事住院医：从事住院医师岗位工作位工作3年年以上以上，或，或获得得临床床硕士学位、并曾从事住院士学位、并曾从事住院医医师岗位工作位工作2年以上年以上者。者。

25、(二二)主治医主治医师低年低年资主治医主治医师：从事主治医：从事主治医师岗位工作位工作3年年以内以内，或，或获得得临床博士学位、并曾从事主治床博士学位、并曾从事主治医医师岗位工作位工作2年以内年以内者。者。高年高年资主治医主治医师：从事主治医：从事主治医师岗位工作位工作3年年以上以上，或，或获得得临床博士学位、并曾从事主治床博士学位、并曾从事主治医医师岗位工作位工作2年以上年以上者。者。手术分级制度手术分级制度(三三)副主任医副主任医师低年低年资副主任医副主任医师：从事副主任医：从事副主任医师岗位工位工作作3年以内年以内。高年高年资副主任医副主任医师：从事副主任医：从事副主任医师岗位工位工作作

26、3年以上年以上。(四四)主任医主任医师受聘主任医受聘主任医师岗位工作者。位工作者。手术分级制度手术分级制度低年低年资住院医住院医师：在上：在上级医医师指指导下，可主下，可主持一持一级手手术。高年高年资住院医住院医师：在熟：在熟练掌握一掌握一级手手术的基的基础上，在上上，在上级医医师临场指指导下可逐步开展二下可逐步开展二级手手术。低年低年资主治医主治医师：可主持二：可主持二级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展三下，逐步开展三级手手术。高年高年资主治医主治医师：在上：在上级医医师指指导下熟下熟练掌掌握或主持三握或主持三级手手术。手术分级制度手术分级制度低年低年资副主任医副主任医师：可

27、主持三：可主持三级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下，逐步开展四下，逐步开展四级手手术。高年高年资副主任医副主任医师：可主持四：可主持四级手手术，在上，在上级医医师临场指指导下或根据下或根据实际情况可主持新情况可主持新技技术、新、新项目手目手术及科研及科研项目手目手术。主任医主任医师：可主持四：可主持四级手手术以及新技以及新技术、新、新项目手目手术或或经主管部主管部门批准的高批准的高风险科研科研项目手目手术。手术分级制度手术分级制度在需在需紧急急抢救生命的情况下，在上救生命的情况下，在上级医生医生暂时不能到不能到场主持手主持手术期期间，任何，任何级别的的值班班医生在上医生在上级医医师同意后

28、，在同意后，在不不违背上背上级医生医生口口头指示的前提下指示的前提下，有，有权、也必、也必须按具体情按具体情况主持其况主持其认为合理的合理的抢救手救手术，不得延，不得延误抢救救时机。机。急急诊手手术中如中如发现需施行的手需施行的手术超出自己的超出自己的手手术权限限时，应立即口立即口头上上报请示，并在示，并在医医疗文文书上上详细记录。手术分级制度手术分级制度值班、交接班制度值班、交接班制度8新技术准入制度9 新技术准入制度新技术准入制度一、新技一、新技术应按国家有关按国家有关规定定办理相关手理相关手续后方可后方可实施。施。二、二、实施者提出施者提出书面申面申请，填写，填写开展新开展新业务、新技、

29、新技术申申请表表，提供理，提供理论依据和依据和具体具体实施施细则、结果及果及风险预测及及对策，策，科主任科主任审阅并并签字同意后字同意后报医医疗服服务部。部。三、医三、医疗服服务部部组织学学术委委员会会专家家进行行论证，提出意，提出意见，报主管院主管院长批准后方可批准后方可开展开展实施。施。新技术准入制度新技术准入制度四、新四、新业务、新技、新技术的的实施施须同患者同患者签署署相相应协议书，并，并应履行相履行相应告知告知义务。五、新五、新业务、新技、新技术实施施过程中由医程中由医疗服服务部部负责组织专家家进行行阶段性段性监控，及控，及时组织会会诊和学和学术讨论，解决，解决实施施过程中程中发现的

30、一些的一些较大的技大的技术问题。日常管理工。日常管理工作由相作由相应控制医控制医师和和监测医医师完成。完成。新技术准入制度新技术准入制度六、新六、新业务、新技、新技术完成一定例数后，科完成一定例数后，科室室负责及及时总结，并向医，并向医疗服服务部提交部提交总结报告，医告，医疗服服务部召开学部召开学术委委员会会会会议，讨论决定新决定新业务、新技、新技术的是否在的是否在临床全床全面开展。面开展。七、科室主任七、科室主任应直接参与新直接参与新业务、新技、新技术的开展，并作好科室新的开展，并作好科室新业务、新技、新技术开展开展的的组织实施工作，密切关注新施工作，密切关注新项目目实施中施中可能出可能出现

31、的各种意外情况，的各种意外情况，积极妥善极妥善处理，理，做好做好记录。值班、交接班制度10值班、交接班制度值班、交接班制度值班医班医师每日在每日在下班前下班前至科室，接受各至科室，接受各级医医师交交办的医的医疗工作。交接班工作。交接班时，应巡巡视病室，病室，了解危重病了解危重病员情况，并做好情况，并做好床前交接床前交接。各科室医各科室医师在下班前在下班前应将将危重病危重病员的病情和的病情和处理事理事项记入交班簿，并做好交班工作。入交班簿，并做好交班工作。值班医班医师对重危病重危病员应作好病程作好病程记录和医和医疗措措施施记录，并扼要，并扼要记入入值班日志。班日志。值班医班医师遇有疑遇有疑难问题

32、时，应请经治医治医师或或上上级医医师处理。理。值班、交接班制度值班、交接班制度值班医班医师夜夜间必必须在在值班室留宿，不得擅自班室留宿，不得擅自离开。离开。护理人理人员邀邀请时应立即前往立即前往视诊。如。如有事离开有事离开时，必，必须向向值班班护士士说明去向。明去向。每日晨每日晨，值班医班医师将病将病员情况重点向主治医情况重点向主治医师或主任医或主任医师报告，并向告，并向经治医治医师交清危重交清危重病病员情况及尚待情况及尚待处理的工作。理的工作。临床用血审核制度临床用血审核制度11临床用血审核制度临床用血审核制度1.1.严格掌握格掌握输血适血适应症症，合理用血，合理用血，积极开极开展自体展自体

33、输血，杜血，杜绝不必要的不必要的输血。血。2.2.输血前血前经治医治医师应向受血者或其代理人告向受血者或其代理人告知知输血的目的、可能血的目的、可能发生的不良反生的不良反应和感和感染血染血传染性疾病的染性疾病的风险，签署署输血知情血知情同意同意书后方可申后方可申请输血血。3.3.经治医治医师应认真填写真填写输血申血申请单，要求要求项目目准确、完整准确、完整。病历管理与书写规范病历管理与书写规范12 病历管理与书写规范病历管理与书写规范管理管理组织建立健全医院病建立健全医院病历质量管理量管理组织，完善医，完善医院院“三三级”病病历质量控制体系并定期开展工作。量控制体系并定期开展工作。三三级病病历

34、质量量监控体系控体系1、一、一级质控小控小组由科主任、病案委由科主任、病案委员（主治医（主治医师以上以上职称的医称的医师）、科）、科护士士长组成。成。负责本科室或本病区病本科室或本病区病历质量量检查。2、二、二级质控部控部门为医政科医政科质控控办，负责对门诊病病历、运行病、运行病历、存档病案每月、存档病案每月 病历管理与书写规范病历管理与书写规范管理管理组织 进行抽行抽查评定，并把病定，并把病历书写写质量量纳入医入医务人人员综合目合目标考考评内容，内容，进行量化管理。行量化管理。3、三、三级质控控组织由院由院长或或业务副院副院长及有及有经验、责任心任心强的高的高级职称的医、称的医、护、技人、技

35、人员及主要及主要业务管理部管理部门负责人人组成。每月成。每月进行一次全院各科室病行一次全院各科室病历质量的量的评价，特价，特别是是重重视对兵力内涵兵力内涵质量的量的审查。病历书写规范病历书写规范入院入院二十四小二十四小时内内由住院医由住院医师完成入院完成入院记录。首次病程首次病程记录应当在患者入院当在患者入院八小八小时内内完成。完成。对病危患者病危患者每天每天至少至少记录一次病程一次病程记录。对病重患者至少病重患者至少二天二天记录一次病程一次病程记录。对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少三天三天记录一次病程一次病程记录。抢救救记录应在在抢救救结束后束后六小六小时内内完成。完成。会会诊及病例

36、及病例讨论的内容的内容记录应在在当日当日完成。完成。时限要求时限要求主治医主治医师应当于患者入院当于患者入院48小小时内内完成。完成。病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少三天内三天内、病情、病情稳定病人定病人五天内五天内必必须有上有上级医医师查房房记录。手手术记录应于于术后后二十四小二十四小时内内完成。完成。术后首次病程后首次病程记录要要及及时完成。完成。转科科记录由由转出科室医出科室医师在患者在患者转出科室前出科室前书写完成，写完成，转入入记录由由转入科医入科医师于患者于患者转入后入后二十四小二十四小时内内完成。完成。时限要求时限要求病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书

37、写规范客观客观客观客观准确准确准确准确及时及时及时及时完整完整完整完整入院入院记录现病史病史：主要症状交代不：主要症状交代不详，外院，外院检查内容篇内容篇幅太幅太长，常有复制病，常有复制病历未修改的未修改的错误内容。内容。四史四史：记录内容真内容真实性差，矛盾百出。性差，矛盾百出。入院入院查体体：内容多：内容多为复制，有漏复制，有漏项，与，与专科科查体前后矛盾。体前后矛盾。诊断断：遗漏次要漏次要诊断，如断，如“高血高血压”、“胆囊胆囊结石石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范一票否决为一票否决为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏

38、主要疾病漏诊缺麻醉缺麻醉记录单缺手缺手术记录缺主要缺主要项目造成病目造成病历不完整（入院不完整（入院记录、病程病程记录、出院小、出院小结等）等）归档病案缺病历归档病案缺病历 病历书写规范病历书写规范一票否决为一票否决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：传染病漏染病漏报抢救病救病历无无抢救救记录无无转出、出、转入入记录、出院（死亡）、出院（死亡）记录缺死亡缺死亡讨论记录择期手期手术缺缺术前小前小结病情病情较重或重或难度度较大的手大的手术缺缺术前前讨论记录缺手缺手术同意同意书或缺患者（近或缺患者（近亲属）属）签名名体格体格检查遗漏系漏系统或主要阳性体征或主要阳性体征缺必要的缺必要的专科或重点科或

39、重点检查缺与主要缺与主要诊断相关的断相关的辅助助检查报告告单缺整缺整页病病历记录造成病造成病历不完整不完整 抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度13抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度（一）分（一）分级原原则 1 1非限制使用：非限制使用：经临床床长期期应用用证明安明安全、有效，全、有效，对细菌耐菌耐药性影响性影响较小，价格小，价格相相对较低的抗菌低的抗菌药物。物。2 2限制使用：与非限制使用抗菌限制使用：与非限制使用抗菌药物相物相比比较，这类药物在物在疗效、安全性、效、安全性、对细菌菌耐耐药性影响、性影响、药品价格等某方面存在局限品价格等某方面存在局限性，不宜作性，不宜作为非限制非限制药

40、物使用。物使用。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度3 3特殊使用：不良反特殊使用：不良反应明明显，不宜随意，不宜随意使用或使用或临床需要倍加保床需要倍加保护以免以免细菌菌过快快产生耐生耐药而而导致致严重后果的抗菌重后果的抗菌药物；物；新上市的抗菌新上市的抗菌药物；其物；其疗效或安全性任效或安全性任何一方面的何一方面的临床床资料尚料尚较少，或并不少，或并不优于于现用用药物者；物者；药品价格昂品价格昂贵。(二）分二）分级管理管理 11“限制使用限制使用”的抗菌的抗菌药物，物，须由主治由主治医医师以上以上专业技技术职务任任职资格的医格的医师开具开具处方（医嘱）。方（医嘱）。抗菌药物分级管理制度

41、抗菌药物分级管理制度2 2“特殊使用特殊使用”的抗菌的抗菌药物，物，须经抗感染抗感染或医院或医院药事管理委事管理委员会会认定的定的专家会家会诊同意同意后，由具有高后，由具有高级专业技技术职称的医称的医师开具开具处方（医嘱）。方（医嘱）。3 3临床床选用抗菌用抗菌药物物应遵循抗菌遵循抗菌药物物临床床应用指用指导原原则，根据感染部位、，根据感染部位、严重程重程度、致病菌种度、致病菌种类以及以及细菌耐菌耐药情况、患者病情况、患者病理生理特点、理生理特点、药物价格等因素加以物价格等因素加以综合分析合分析考考虑，参照，参照“各各类细菌性感染的菌性感染的抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度治疗原则治疗

42、原则”，一般对轻度与局部感染患者，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。药物的选用应从严控制。4紧急情况下临床医师可以越级使用高紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，天用量，并做好相关病历记录。并做好相关病历记录。危急危急值报告制度告制度14危

43、急值报告制度危急值报告制度 一、一、“危急危急值”是指是指检验、检查结果与正果与正常常预期偏离期偏离较大，当出大，当出现这种种检验、检查结果果时，表明患者可能正，表明患者可能正处于危于危险边缘，临床医生如不及床医生如不及时处理，有可能危及患者理，有可能危及患者安全甚至生命，安全甚至生命，这种可能危及患者安全或种可能危及患者安全或生命的生命的检查数数值称称为危急危急值，危急，危急值也称也称为紧急急值或警告或警告值。危急值报告制度危急值报告制度二、各医技科室（医学影像科、二、各医技科室（医学影像科、B B超、心超、心电图、内、内窥镜等）全体工作人等）全体工作人员应熟熟练掌掌握各种危急握各种危急值项

44、目的目的“危急危急值”范范围及其及其临床意床意义，检查出的出的结果果为“危急危急值”，在确在确认仪器器设备正常，正常，经上上级医医师或科或科主任复核后，立即主任复核后，立即电话报告告临床科室，不床科室，不得得瞒报、漏、漏报或延或延迟报告，并在危急告，并在危急值结果登果登记本中本中详细做好相关做好相关记录。三、三、临床科室接到床科室接到“危急危急值”报告后，告后，应立即采取相立即采取相应措施，措施，抢救病人生命，确救病人生命，确保医保医疗安全。安全。危急值报告制度危急值报告制度四、具体操作程序：四、具体操作程序：1 1、当、当检查结果出果出现“危急危急值”时，检查者首先要确者首先要确认仪器和器和

45、检查过程是否正常，程是否正常，在确在确认仪器及器及检查过程各程各环节无异常的情无异常的情况下，立即复况下，立即复查，复，复查结果与第一次果与第一次结果果吻合无吻合无误后，后，检查者立即者立即电话通知患者所通知患者所在在临床科室或床科室或门急急诊值班医班医护人人员，并在，并在检查危急危急值结果登果登记本上本上详细记录，危急值报告制度危急值报告制度记录检查日期、患者姓名、性日期、患者姓名、性别、年、年龄、科科别、住院号、住院号、检查项目、目、检查结果、复果、复查结果、果、临床床联系人、系人、联系系电话、联系系时间、报告人、告人、备注等注等项目，并将目，并将检查结果果发出。出。检验科科对原原标本妥善

46、本妥善处理后冷藏保理后冷藏保存一天以上，以便复存一天以上，以便复查。危急值报告制度危急值报告制度22、临床科室接到床科室接到“危急危急值”报告后，告后，须紧急通知主管医急通知主管医师、值班医班医师或科主任，或科主任，临床医床医师需立即需立即对患者采取相患者采取相应诊治措施，治措施，并于并于6 6小小时内在病程内在病程记录中中记录接收到的接收到的“危急危急值”检查报告告结果和采取的果和采取的诊治措治措施。施。危急值报告制度危急值报告制度3 3、临床医床医师和和护士在接到士在接到“危急危急值”报告后，如果告后，如果认为该结果与患者的果与患者的临床病情床病情不相符或不相符或标本的采集有本的采集有问题

47、，应重新留取重新留取标本送本送检进行复行复查。如复。如复查结果与上次一果与上次一致或致或误差在差在许可范可范围内，内，检查科室科室应重新重新向向临床科室床科室报告告“危急危急值”，并在，并在报告告单上注明上注明“已复已复查”。报告与接收均遵循告与接收均遵循“谁报告（接收），告（接收），谁记录”的原的原则。危急值报告制度危急值报告制度五、五、“危急危急值”报告涉及所有告涉及所有门、急、急诊及及病区病人，重点病区病人，重点对象是急象是急诊科、手科、手术室、室、各各类重症重症监护病房等部病房等部门的急危重症患者。的急危重症患者。六、六、“危急危急值”报告科室包括：告科室包括：检验科、科、放射科、放射

48、科、CTCT室、超声科、心室、超声科、心电图室等医技科室等医技科室。室。危急值报告制度危急值报告制度七、七、为了确保了确保该制度能制度能够得到得到严格格执行，行，相关相关职能部能部门定期定期对所有与危急所有与危急值报告有告有关的科室工作人关的科室工作人员，包括，包括临床医床医护人人员进行培行培训，内容包括危急，内容包括危急值数数值及及报告、告、处理流程。理流程。八、八、“危急危急值”报告作告作为科室管理科室管理评价的价的一一项重要考核内容。医重要考核内容。医务科科对科室的危急科室的危急值报告工作定期告工作定期检查并并总结。重点追踪了。重点追踪了解患者病情的解患者病情的变化，或是否由于有了危急化

49、，或是否由于有了危急值的的报告而有所改善，提出告而有所改善，提出“危急危急值”报告的持告的持续改改进措施。措施。信息安全管理制度信息安全管理制度15信息安全管理制度信息安全管理制度院、转科制度院、转科制度一、一、计算机安全管理算机安全管理 1 1、医院、医院计算机操作人算机操作人员必必须按照按照计算机算机正确的使用方法操作正确的使用方法操作计算机系算机系统。严禁暴禁暴力使用力使用计算机或蓄意破坏算机或蓄意破坏计算机算机软硬件。硬件。2 2、未、未经许可，不得擅自拆装可，不得擅自拆装计算机硬件算机硬件系系统，若，若须拆装，拆装，则通知信息科技通知信息科技术人人员进行。行。33、计算机的算机的软件

50、安装和卸件安装和卸载工作必工作必须由由信息科技信息科技术人人员进行。行。信息安全管理制度信息安全管理制度4 4、计算机的使用必算机的使用必须由其合法授由其合法授权者使者使用，未用，未经授授权不得使用。不得使用。5 5、医院、医院计算机算机仅限于医院内部工作使用，限于医院内部工作使用，原原则上不上不许接入互接入互联网。因工作需要接入网。因工作需要接入互互联网的，需网的，需书面向医面向医务科提出申科提出申请，经签字批准后交信息科字批准后交信息科负责接入。接入互接入。接入互联网的网的计算机必算机必须安装正版的反病毒安装正版的反病毒软件。件。并保并保证反病毒反病毒软件件实时升升级。66、医院任何科室如