医疗保险基础知识.ppt

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1、医疗保险基础知识医疗保险基础知识寿险医务管理部寿险医务管理部20082008年年6 6月月平安人寿医务管理部专业培训课程掌握内容掌握内容1、社会医疗保险的支付方式2、商业医疗保险的种类3、医疗保险的模式熟悉内容熟悉内容1、医疗保险概念2、我国医疗保险制度了解内容了解内容1、社会医疗保险的基本原则、类型、资金筹集2、补充医疗保险学习要求 医疗保险概念医疗保险概念社会医疗保险补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度医疗保险基础知识医疗保险定义医疗保险（保险角度）社会医疗保险补充医疗保险健康保险（广义）医疗保险（狭义）医疗保险（保障范围）医疗保险：医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保又

2、称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗障的保险，保障的是被保险人因疾病或生育需要治疗时支出的医疗费用损失。时支出的医疗费用损失。医疗保险概念社会医疗保险社会医疗保险补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度医疗保险基础知识社会医疗保险定义社会医疗保险社会医疗保险定义定义1、由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集建立医疗保险基金2、参加医疗保险的人员因疾病需要获得必需的医疗服务时，由经办医疗保险的社会保险机构按规定提供医疗费用补偿3、社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。基本原则基本原则

3、社会性原则社会性原则：纳入社会范畴强制性原则强制性原则：通过国家立法或政府文件规定专款专用原则专款专用原则：取自于民、用之于民合理偿付医疗费用的原则合理偿付医疗费用的原则国家、单位、个人国家、单位、个人三方面合理分担费三方面合理分担费用的原则用的原则公平与效率相结合的原则公平与效率相结合的原则医疗保险基础知识以支定收、量入以支定收、量入为出、收支平衡、为出、收支平衡、略有结余的原则略有结余的原则保障性原则保障性原则：保障劳动者的基本医疗需求，从根本上维护社会稳定八大原则八大原则社会医疗保险系统被保险人（保险需方）保险机构（保险方）医疗供方（服务方）政府政府现代医疗保险系统构成的基本形式：政府处

4、于医疗保险三方关系之上现代医疗保险系统构成的基本形式：政府处于医疗保险三方关系之上的领导地位，形成了一种由保险方、保险需方、服务方和政府组成的的领导地位，形成了一种由保险方、保险需方、服务方和政府组成的立体三角四方关系立体三角四方关系政府型政府型1这类医疗保险机构的运行基本上是按照政府计划、制度规定行事，没有什么独立经营的余地，主要是保证政府计划的落实。如：加拿大2总体上按照国家有关医疗保险的法规行事，并接受政府的监督，在经营上基本独立。如：美国、荷兰独立经营型独立经营型3一方面要接受政府的统一计划安排，另一方面又相对独立的经营权利。如：中国中间型中间型医疗保险基础知识医疗保险基础知识三种类型

5、三种类型社会医疗保险基金筹集筹集的原则筹集的原则一、医疗保险费用由国家、单位、个人三方合理分担一、医疗保险费用由国家、单位、个人三方合理分担二、筹资水平与社会经济发展水平和国家、单位、个人的经济承受能二、筹资水平与社会经济发展水平和国家、单位、个人的经济承受能力相适应力相适应三、以支定收、收支平衡、略有结余三、以支定收、收支平衡、略有结余四、医疗保险筹资水平可根据经济发展等情况调整四、医疗保险筹资水平可根据经济发展等情况调整0 0国家补贴国家补贴单位资助单位资助个人出资个人出资筹集的渠道筹集的渠道按比例支付按封顶线支付按封顶线支付按起付线支付按起付线支付医疗保险机构规医疗保险机构规定医疗费用保

6、险定医疗费用保险支付的最低标准，支付的最低标准，低于起付线的费低于起付线的费用由病人承担，用由病人承担，超过起付线的费超过起付线的费用由医疗保险机用由医疗保险机构承担构承担参保者与医疗保参保者与医疗保险机构按一定比险机构按一定比例共同支付医疗例共同支付医疗费用费用保险机构为参保保险机构为参保者规定一个医疗者规定一个医疗保险基金支付最保险基金支付最高限额即封顶线，高限额即封顶线，在封顶线以内的在封顶线以内的医疗费用由保险医疗费用由保险机构支付，超过机构支付，超过封顶线以上的医封顶线以上的医疗费用由被保险疗费用由被保险人自负人自负社会医疗保险费用的支付被保险方的支付方式：按照被保险者的费用支付方式

7、被保险方的支付方式：按照被保险者的费用支付方式按服务人次付费按服务人次付费：制定每一门制定每一门诊人次或每一住院人次的费用诊人次或每一住院人次的费用偿付标准，医疗保险机构根据偿付标准，医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次，按医院实际提供的服务人次，按照每一人次的费用偿付照每一人次的费用偿付按病种付费：按病种付费：将住院病人疾病将住院病人疾病按诊断、年龄、性别分为若干组，按诊断、年龄、性别分为若干组，每组又跟军疾病的轻重程度及有每组又跟军疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，无合并症、并发症分为若干组，制定相应的标准，并按该价格标制定相应的标准，并按该价格标准偿付准偿付按住院床日费用付

8、费：按住院床日费用付费：制定每一制定每一住院日的费用偿付标准，医疗保险住院日的费用偿付标准，医疗保险机构根据实际提供的服务天数，按机构根据实际提供的服务天数，按照每一住院日的费用偿付标准向医照每一住院日的费用偿付标准向医院偿付院偿付 按服务项目付费：按服务项目付费：医医疗服务过程中每一个服务疗服务过程中每一个服务项目制定价格，患者在接受项目制定价格，患者在接受医疗服务时按服务项目计算医疗服务时按服务项目计算费用，然后由医疗保险机构费用，然后由医疗保险机构向患者或医疗机构偿付向患者或医疗机构偿付 费用费用社会医疗保险费用的支付供方的支付方式：医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式供方的支付

9、方式：医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式1 12 23 34 4按人头付费按人头付费：医疗保险机构按医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服合同规定的时间，根据医院服务的参保者人数和每个人的偿务的参保者人数和每个人的偿付定额标准，预先偿付一笔固付定额标准，预先偿付一笔固定的费用。定的费用。按资源利用标准付费：按资源利用标准付费：以资源消以资源消耗为基础，来偿付医生劳务费用耗为基础，来偿付医生劳务费用的方法，分为以资源为基础的相的方法，分为以资源为基础的相对价值标准偿付、按资源利用组对价值标准偿付、按资源利用组IIIIII偿付偿付按工资标准付费：按工资标准付费：社会保险机构根社会保险机

10、构根据定点医院医生或其他卫生人员提据定点医院医生或其他卫生人员提供的服务向他们定期发放工资，以供的服务向他们定期发放工资，以补偿定点医院人力资源的消耗补偿定点医院人力资源的消耗总额预算：总额预算：由医疗保险单方由医疗保险单方面，或由保险机构与医院共同协面，或由保险机构与医院共同协商确定每一医院的年度偿付费用商确定每一医院的年度偿付费用的总预算的总预算社会医疗保险费用的支付供方的支付方式：医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式供方的支付方式：医疗保险机构支付医疗服务提供者医疗费用的方式5 56 67 78 8 医疗保险概念社会医疗保险补充医疗保险补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度

11、医疗保险基础知识医疗保险基础知识广义广义：社会医疗保险以外的其它保险形式均可认为补充医疗保险补充医疗保险补充医疗保险狭义狭义：在国家有关法规指导下，各类企事业单位根据自身的经营状况，建立的旨在为其职员提供一定程度和范围的医疗保障计划，是国家医疗保障体系的重要组成部分补充医疗保险的定义四种形式四种形式企业补充医疗企业补充医疗保险保险职工家属互职工家属互助医疗助医疗商业医疗保商业医疗保险险公务员医疗公务员医疗补助补助1234国家政策指导依据企业经营效益与行业特点设计自负盈亏国家严格审批与监管险种齐全为中小型企业职工及家属保障抵御大病医疗风险直接的医疗补助附加医疗保险投保商业医疗保险重点介绍商业医疗

12、保险必要的补充补充医疗保险的形式区别区别l社会医疗保险是国家根据宪法规定l补充医疗保险是社会保险部门或保险公司运用经济杠杆补偿手段经营的，是社会生活的一个方面l社会医疗保险的权利与义务对等关系建立在劳动关系上面l补充医疗保险的权利与义务则是建立在合同关系上面l社会医疗保险是为了保障劳动者的基本医疗需求l补充医疗保险则是在保障劳动者基本医疗需求的同时，根据自己的经济收入情况或所在单位的经济状况，来满足劳动者的较高层次的需求，或者其它方面的特殊医疗需求。l社会医疗保险从保障职工的基本医疗需求和社会安定出发l补充医疗保险给付水平的确定，一般只参考参保人缴费的多少，而不考虑其它因素l社会医疗保险属于社

13、会立法范l补充医疗保险则是以保险合同的双方当事人享受的权利与义务以合同为依据，而保险契约的签订是以平等、自愿、互利、等价为前提的。12345立法范畴不立法范畴不同同性质不同性质不同待遇水平不同待遇水平不同作用不同作用不同权利与义务对权利与义务对等关系不同等关系不同补充医疗保险与社会医疗保险的区别商业医疗保险：商业医疗保险：投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故（被保险人因保险事故需支付医疗费用）时，由保险人给付保险金的一种保险。商业医疗保险普通医疗保险普通医疗保险：是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费、医药费和检查费。特征

14、特征：商业医疗保险分类（1/8）1 1、一般采用、一般采用团体方式承保，团体方式承保，或者作为个人或者作为个人长期寿险的附长期寿险的附加责任承保加责任承保2 2、一般采用、一般采用补偿方式给付补偿方式给付医疗保险金医疗保险金3 3、门诊医疗、门诊医疗费规定每次门费规定每次门诊的最高给付诊的最高给付限额限额4 4、住院医疗、住院医疗费规定每次连费规定每次连续住院期间的续住院期间的最高给付限额，最高给付限额，在限额之内，在限额之内，按被保险人实按被保险人实际支出的医疗际支出的医疗费给付医疗保费给付医疗保险金险金意外伤害医疗保险意外伤害医疗保险：负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费特征特征：商业医

15、疗保险分类（2/8）1 1、一般作为、一般作为意外伤害保险意外伤害保险（基本险）的（基本险）的附加责任，个附加责任，个人和团体都可人和团体都可以投保，不检以投保，不检查被保险人的查被保险人的身体身体2 2、为附加险、为附加险时，保险期限时，保险期限与基本险相同，与基本险相同，保险金额可以保险金额可以与基本险相同，与基本险相同，也可以另外约也可以另外约定定3 3、一般采用、一般采用补偿方式给付补偿方式给付医疗保险金，医疗保险金，不但要规定保不但要规定保险金额即给付险金额即给付限额，还要规限额，还要规定治疗期限定治疗期限4 4、治疗期限、治疗期限一般为一般为9090天、天、180180天或天或36

16、0360天，天，自被保险人遭自被保险人遭受意外伤害日受意外伤害日起算，可以延起算，可以延迟到保险期限迟到保险期限结束之后结束之后住院医疗保险住院医疗保险：负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费特征特征：商业医疗保险分类（3/8）1 1、可以团体、可以团体投保，也可以投保，也可以个人投保个人投保2 2、采用补偿、采用补偿给付方式，也给付方式，也可以采用定额可以采用定额给付方式，补给付方式，补偿给付方式规偿给付方式规定对每名被保定对每名被保险人的保险金险人的保险金额，既累计最额，既累计最高给付限额高给付限额3 3、被保险人、被保险人在保险期内因在保险期内因疾病或意外伤疾病或意外伤害

17、需要住院治害需要住院治疗时，每次住疗时，每次住院支出的医疗院支出的医疗费，保险公司费，保险公司都予补偿都予补偿4 4、一次或多、一次或多次医疗保险金次医疗保险金给付的累计总给付的累计总额不超过保险额不超过保险金额。超过保金额。超过保险金额的住院险金额的住院医疗费，由被医疗费，由被保险人自行承保险人自行承担。担。手术医疗保险手术医疗保险：属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗特征特征：商业医疗保险分类（4/8）1 1、手术医疗、手术医疗保险可以单独保险可以单独承保，也可以承保，也可以作为意外保险作为意外保险或人寿保险的或人寿保险的附加险承保附

18、加险承保2 2、采用补偿、采用补偿给付方式，也给付方式，也可以采用定额可以采用定额给付方式。补给付方式。补偿方式给付时偿方式给付时规定作为累计规定作为累计最高给付限额最高给付限额的保险金额的保险金额3 3、无论一次、无论一次施行手术治疗施行手术治疗还是多次施行还是多次施行手术治疗，只手术治疗，只要实际支出的要实际支出的手术治疗费未手术治疗费未超过保险金额，超过保险金额，保险公司就要保险公司就要按实际支出的按实际支出的手术医疗费给手术医疗费给付付4 4、定额给付、定额给付时，不论被保时，不论被保险人为施行手险人为施行手术实际支付的术实际支付的医疗费是多少，医疗费是多少，保险公司只按保险公司只按被

19、保险人施行被保险人施行手术的种类定手术的种类定额给付费用额给付费用门诊医疗保险门诊医疗保险：是为被保险人的门诊治疗费用提供保障的医疗保险，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等特征特征：1 1、由于门诊处方合理性难以监督检查，因此门诊医疗保险风险较大2 2、对被保险人的承保条件严格控制商业医疗保险分类（5/8）综合医疗保险综合医疗保险：是保险人为被保险人提供的一种保障范围较全面的医疗保险，其包括的项目有医疗和住院、手术等的一切费用。特征特征：1、它实际上是前面几个险种的版块式组合2、一般情况下，综合医疗保险的保险费率较高，同时还会确定一个较低的免陪额及适当的分摊比例商业医疗保险分类（6/8）

20、重大疾病医疗保险重大疾病医疗保险：是指由被保险人承担一些特定的重大疾病，如心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、糖尿病、重要器官移植等所引起的高额医疗费用支出，并采取定额给付方式的保险。特征：1、可以由个人直接投保，也可以由团体投保2、补偿方式分为两种：明细费用定额型和每日费用定额型3、逆选择较多商业医疗保险分类（7/8）特种疾病医疗保险特种疾病医疗保险：是专门为被保险人因患上特种疾病而发生的医疗费用提供的保险特征：1、牙科费用保险2、眼科保健保险3、生育保险商业医疗保险分类（8/8）医疗保险概念社会医疗保险补充医疗保险 医疗保险模式医疗保险模式 我国医疗保险制度医疗保险基础知识医疗保险基础知识

21、医疗保险模式一、国家医疗保险模式一、国家医疗保险模式二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式三、市场医疗保险模式三、市场医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式国家医疗保险模式国家医疗保险模式国家医疗保险模式：医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需要支付费用。主要国家主要国家：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦等国国家医疗保险模式国家医疗保险模式国家卫生费用占国家医疗保险模式国家卫生费用占GDPGDP比重（比重（%）及变化）及变化国家名称1990年1996年2002年英国

22、6.06.97.0瑞典8.87.98.4丹麦6.56.76.4爱尔兰6.57.15.9西班牙6.87.27.7芬兰7.88.37.3意大利8.18.57.5国家医疗保险模式国家医疗保险模式主要优点：国家医疗保险模式主要优点：1 1、以政府税收筹资，资金来源稳定，社会共济能力强；、以政府税收筹资，资金来源稳定，社会共济能力强；2 2、卫生机构公有制为主，政府可直接参与管理或调控；、卫生机构公有制为主，政府可直接参与管理或调控；3 3、公共卫生和预防服务由政府负责，住院费用由政府拨付。、公共卫生和预防服务由政府负责，住院费用由政府拨付。医院医生为国家公职人员，领取工资；医院医生为国家公职人员，领取

23、工资；4 4、医疗保险基本覆盖全民，免费低费服务，公平性高；、医疗保险基本覆盖全民，免费低费服务，公平性高；5 5、卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划来进行、卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节，政府对医疗费用的控制能力较强。调节，政府对医疗费用的控制能力较强。1、由于公有制和计划调节造成效率低、由于公有制和计划调节造成效率低下，计划难以准确，及时反映居民需求下，计划难以准确，及时反映居民需求的变化的变化2 2、医院、医生服务积极性不高，供需、医院、医生服务积极性不高，供需之间矛盾较突出之间矛盾较突出3 3、筹资渠道单一，财政负担较重、筹资渠道单一，财政负担较重国家

24、医疗保险国家医疗保险模式主要局限模式主要局限国家医疗保险模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式：通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物资帮助。此模式在管理体制上属于计划与市场相结合的体制。代表性国家：德国、日本、法国等。代表性国家：德国、日本、法国等。社会医疗保险模式德国社会医疗保险模式运行状况：德国社会医疗保险模式运行状况：项目数据数据总人口8200万万参加法定医疗保险人口7200万万参加私人医疗保险人口540万万医疗保险覆盖率93%政府报销

25、医疗费50%自由投保负担医疗费50%参加私人医疗保险比率7%不参加任何医疗保险的特富人比率0.3%1234政府不参与法定医疗保险的具体操作，国家也没有统一的医疗保险经办机构，可减轻各级政府行政负担；政府担当中介及仲裁角色，能较好地处理各方利益冲突社会医疗保险制度统一、运行集中保险效率高、管理成本低社会医疗保险模式社会医疗保险模式主要优点：社会医疗保险模式主要优点：社会医疗保险模式社会医疗保险模式突出问题：社会医疗保险模式突出问题：1、对预防服务重视不够；2、医疗费用增长过快。（德国按住院日给医院付费，刺激医院延长病人住院时间，平均病人住（德国按住院日给医院付费，刺激医院延长病人住院时间，平均病

26、人住院天数为院天数为12.312.3日，而美国只有日，而美国只有7 7日）日）市场型医疗保险模式市场型医疗保险模式市场型医疗保险模式：又称商业型医疗保险模式，是把医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。此模式下，医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所交纳的保险费，医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和和市场调节来决定的，政府干预较少。美国是实施市场医疗模式的典型代表。美国是实施市场医疗模式的典型代表。市场型医疗保险模式美国的商业医疗保险模式运行状况：美国的商业医疗保险模式运行状况：项目数据数据全国商业医疗保险组织1800家家参保人数10700万万公务员参

27、保比例80%私营企业雇员参保比例74%集体形式投保占比80%蓝盾和蓝十字医疗保险公司占比50%千人以上企业享受医疗保险雇员占比93%十人以下小公司享受医疗保险的雇员占比69%1234管理多部门、多层次，各级政府和民间机构分别管理，相互协作，形成遍布全美国医疗保险组织机构体系国家预算支出保两头、舍中间，即重点保障老人和儿童，劳动人口由雇主与个人负担体现效率原则，多贡献多受益，不搞平均医疗保险制度多元化市场型医疗保险模式商业医疗保险制度的特点：商业医疗保险制度的特点：市场型医疗保险模式商业医疗保险制度的主要问题：商业医疗保险制度的主要问题：1、费用负担过重，欺骗与作弊行为难禁2、医疗保险难以保证社

28、会公平美国有美国有44004400万人无医疗保险，万人无医疗保险，6565岁以下人口占岁以下人口占18%18%（19981998年）。工作年龄人群中有年）。工作年龄人群中有1/31/3人口至少人口至少2 2年没有参加医疗保年没有参加医疗保险，大多数人口无医疗保险时间超过一年险，大多数人口无医疗保险时间超过一年储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式：是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。新加坡为典型代表，属于公积金制度的一部分新加坡为典型代表，属于公积金制度的一部分储蓄医疗保险模式

29、新加坡医保双全计划新加坡医保双全计划：在保健储蓄计划之外，非强制性的低价医保计划。每人每月缴费数额：年龄段缴费数额30岁以下1 新加坡元3040岁1.5 新加坡元4150岁3 新加坡元5160岁5 新加坡元6165岁8 新加坡元6670岁11 新加坡元储蓄医疗保险模式医保双全计划最高可支付金额医保双全计划最高可支付金额(单位：新加坡元单位：新加坡元)项目最高支付额病房费用每天100特别护理每天100手术（按种类分）每次100600移植手术每年1000门诊肾透析每次50（每月600为限）肿瘤化疗每月200（每年1600为限）肿瘤放疗每治疗日40（每年1600为限）抗排斥药每月200（以2年为限）

30、每投保年总支付额20000终生总支付最高支付额70000储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式主要特点：储蓄医疗保险模式主要特点：1、资金纵向积累，筹资机制呈“T”型结构2、个人纵向积累与横向的社会共济统筹相结合，利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费储蓄医疗保险模式主要问题：储蓄医疗保险模式主要问题：1、过分强调效率，忽视了公平性，2、对于收入低或无收入的人群，因其个人帐户资金储蓄不足，患病时就可能没钱治病 医疗保险概念社会医疗保险补充医疗保险 医疗保险模式 我国医疗保险制度我国医疗保险制度医疗保险基础知识医疗保险基础知识城市医疗保险制度公费、劳保医疗制度的建立与发展公费、劳保医疗制度的建立与发展

31、 一、公费医疗制度1、医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。2、门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。3、公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度4、由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。城市医疗保险制度公费、劳保医疗制度的建立与发展公费、劳保医疗制度的建立与发展 二、劳保医疗制度 1、职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、

32、住院的膳食费及就医路费由本人负担2、劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险3、它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。城市医疗保险制度公费、劳保医疗制度的建立与发展公费、劳保医疗制度的建立与发展 存在问题：1、职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源2、医疗费用增长过快3、医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽 19921992年年19981998年，城镇职工年，城镇职工医疗保险制度医疗保险制度的改革试点的改革试点 第二阶段第二阶段19981998年以来，年以来，全面推

33、进医疗全面推进医疗保险制度改革保险制度改革第三阶段第三阶段19921992年以前，年以前，以控制费用为以控制费用为中心，对公费、中心，对公费、劳保医疗制度劳保医疗制度进行改革完善进行改革完善第一阶段第一阶段城市医疗保险制度的改革探索 农村医疗保险制度 合作医疗制度以农村居民为对象，实行集体与个人共同筹集医疗卫生专用基金，按一定比例补充农民的医疗费用支出的多种形式的农村医疗保险制度形式：1、福利型（保小病）2、风险型（保大病）3、风险福利型（保大、小病）存在问题：存在问题：1 1、收缴医疗费用难、收缴医疗费用难2 2、保障水平较低、保障水平较低3 3、管理体制不健全、管理体制不健全建立农村医疗保

34、险体系的政策 1 1、搭建农村医疗保障体系框架、搭建农村医疗保障体系框架 2 2、选择卫生部门作为农村合作医疗保险的主办机构、选择卫生部门作为农村合作医疗保险的主办机构 3 3、农村合作医疗保险制度中的需方费用控制手段选择、农村合作医疗保险制度中的需方费用控制手段选择 4 4、农村合作医疗保险卫生服务费用的供方控制、农村合作医疗保险卫生服务费用的供方控制 5 5、农村合作医疗的筹资机制、农村合作医疗的筹资机制 总 结 本教材分为五个部门，着重对社会医疗保险、商业医疗保险、医疗保险的模式进行了阐述.可以概括为：一个制度、两类保险、四种模式一个制度、两类保险、四种模式 通过本教材的学习，使本司医务

35、管理工作者对医疗保险的基础知识有一定的了解，熟悉目前国内外医疗保险运行的模式，有助于以后的医务管理工作的开展。案例1：张某是深圳市福田对外经济发展公司的合同制工人，1990年1月到该公司工作，任办公室主任职务。1991年10月，张某患病，经医院诊断张患有脑溢血病，须住院治疗。张某治疗期间共花费医药费3907元。张某病好后要求公司为其报销医药费，并发放病假工资。但公司称由于效益不好，公司内部规定实行医疗费包干制，每月发给职工50元医疗费，看不看病都给，超过部分公司一律不管。因此张某的医药费公司不能报销，只同意按每月484元的标准发放张某病假工资。张某多次与公司协商不成，只得向劳动争议仲裁委员会申

36、请仲裁。仲裁委员会经审理认为：深圳市福田对外经济发展公司对职工不加区别地实行医疗费包干制度不符合国家关于医疗保险费用由国家、用人单位、职工三方合理负担的原则，也不符合深圳市已经发布的深圳市基本医疗保险暂行规定，因此其内部规定不能作为处理该争议的依据。仲裁委员会经调解不成，做出裁决：公司为张某报销医药费3536.92元，张某个人负担370.08元。案例分析案例2：门诊医疗保险:被保险人因疾病或意外所发生的门、急诊医疗费用，符合社会医保规定自负部分400元以上（含医保个人账户金额），按70%的比例赔付。如某被保险人在当年发生门急诊费用2042元（符合医保），其中个人帐户支付500元，个人现金自付1

37、542元，则保险公司赔付：2042元-400元（起付线）*70%=1149.4元个人自付：400元（起付线）+2042元-400元（起付线）*30%=892.6元（其中500元由账户支付）案例分析测试题一、单选题1、医疗保险机构的运行基本上是按照政府计划、制度规定行事，没有什么独立经营的余地，主要是保证政府计划的落实。这类机构属于:A:国家型 B:独立型 C:中间型2、医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的参保者人数和每个人的偿付定额标准，预先偿付一笔固定的费用。这种付费方式:A:按病种 B:按人次 C:按项目 D:按人头3、属于国家医疗保险模式的:A:美国 B:英国 C:德国 D:日本4、牙科费用保险属于哪种商业医疗保险:A:普通医疗保险 B:门诊医疗保险 C:特种疾病医疗保险 D:重大疾病医疗保险测试题二、多选题1、社会医疗保险按被保险方的支付方式有:A:按起付线支付 B:按服务人次支付 C:按比例支付 D:按封顶线支付2、下列属于商业医疗保险的是:A:普通医疗保险 B:意外伤害医疗保险 C:住院医疗保险 D:手术医疗保险 测试题答案一、单选题1、A2、D3、B4、C二、多选题1、ACD2、ABCD谢谢谢谢!THE END