儿童过敏性疾病的诊断和治疗讲诉.ppt
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1、儿童过敏性疾病的诊断和治疗儿童过敏性疾病的诊断和治疗 过敏疾病(过敏疾病(Allergic diseases)ALLERGYhealthyChronic coughWheezingasthmaRhinitisconjunctivitisProtein-losingenteropathyEczema/urticariaChronic diarrhoeaenteritisVomitingRefusal to feedAnaphylaxis儿童常见过敏性疾病部位及靶器官:部位及靶器官:过敏性鼻炎、结膜炎过敏性哮喘皮肤:特应性皮炎、荨麻疹 胃肠道心血管过敏原:过敏原:吸入性:食物性:药物性:接触性:过
2、敏进程过敏进程“The Allergic March“病史及临床病史及临床过敏原暴露史:食物?药物?花粉?过敏原暴露史:食物?药物?花粉?发病的时间和场所:室内?室外?发病的时间和场所:室内?室外?家族史:家族史:部位:鼻炎、结膜炎、部位:鼻炎、结膜炎、哮喘、皮炎、胃肠道哮喘、皮炎、胃肠道症状特点症状特点:发作性、反复性、间歇性发作性、反复性、间歇性特应性特应性(atopy):过敏体质,是指个体或/和家族,通常为儿童或青少年,在暴露于日常过敏原(通常为蛋白质)后,容易产生IgE抗体的倾向性,由此,特应性个体可以产生哮喘、鼻眼结膜炎或湿疹的典型症状病史及临床病史及临床-过敏性鼻炎、结膜炎过敏性鼻
3、炎、结膜炎流涕、喷嚏、鼻痒、鼻塞四大症状流涕、喷嚏、鼻痒、鼻塞四大症状注意与其他鼻炎鉴别注意与其他鼻炎鉴别经常合并眼晴痒、流眼泪、结膜充血等过敏性结膜经常合并眼晴痒、流眼泪、结膜充血等过敏性结膜炎表现,称过敏性鼻结膜炎炎表现,称过敏性鼻结膜炎往往由往往由IgE介导的超敏反应介导的超敏反应 家族史明显家族史明显病史及临床病史及临床-过敏性哮喘过敏性哮喘最常见的哮喘表型最常见的哮喘表型由免疫机制介导的哮喘称为过敏由免疫机制介导的哮喘称为过敏(变应变应)性哮喘性哮喘(Allergic asthma),大多数病人由大多数病人由IgE抗体介导抗体介导,可使用可使用“IgE介导的介导的哮喘哮喘”。大约。大
4、约80%的儿童哮喘和的儿童哮喘和50%以上的成人哮喘为过以上的成人哮喘为过敏性哮喘。非过敏敏性哮喘。非过敏(变应变应)性哮喘性哮喘(Nonallergic asthma)的发病机制尚未确定的发病机制尚未确定,尽管两类哮喘的炎症变化相似。旧术语尽管两类哮喘的炎症变化相似。旧术语“外在的外在的”和和“内在的内在的”,“外源性的外源性的”和和“内源性的内源性的”已已经不再用来区分过敏性与非过敏性哮喘。经不再用来区分过敏性与非过敏性哮喘。反复发作性喘息、发作时双肺哮鸣音、呼气延长、支气管扩反复发作性喘息、发作时双肺哮鸣音、呼气延长、支气管扩张剂有显效、除外其它喘息、胸闷和咳嗽者张剂有显效、除外其它喘息
5、、胸闷和咳嗽者病史及临床病史及临床食物过敏食物过敏食物过敏是指由免疫反应引起的食物不良反应,根据机制不食物过敏是指由免疫反应引起的食物不良反应,根据机制不同可分同可分 -IgE介导:以速发型过敏多见介导:以速发型过敏多见 -非非IgE介导:以迟发型多见介导:以迟发型多见 -混合型:则既有混合型:则既有IgE又有非又有非IgE的机制参与的机制参与速发型:速发型:通常发生在进食含有过敏原的食物之后数分钟至2小时内,症状一般较重,容易识别,在婴幼儿以荨麻疹、血管神经性水肿、胃肠道和呼吸道表现为主迟发型:迟发型:一般发生在进食后数小时或者数天后,症状隐蔽复杂,不容易识别,以特应性皮炎/湿疹和胃肠道为主
6、病史及临床病史及临床速发型食物过敏反应速发型食物过敏反应皮肤:皮肤:主要表现为荨麻疹和血管神经性水肿 胃肠道:胃肠道:腹部不适、腹痛、恶心、呕吐和腹泻,婴儿可有肠绞痛 口腔口腔(黏膜黏膜)过敏综合征过敏综合征(oralallergysyndrome,OAS):进食某种或急性严重全身过敏反应(Anaphylaxis):是最严重的急性食物过敏反应,可以累及呼吸和循环等多个系统等症状 呼吸道:呼吸道:可以引起婴幼儿反复发作性喘息、咳嗽,表现为进食过敏食物后出现喉部有异常声音、气喘等急性严重全身过敏反应(急性严重全身过敏反应(Anaphylaxis):):最严重的急性食物过敏反应,可以累及呼吸和循环等
7、多个系统 病史及临床病史及临床迟发型食物过敏反应迟发型食物过敏反应特应性皮炎特应性皮炎/湿疹湿疹 -常常由牛奶和鸡蛋过敏引起,初发于2-6月婴儿,既可由IgE介导又可由非IgE介导,临床表现往往为亚急性或慢性,资料显示,大约40%-80%病人可以检测到食物特异性IgE。胃肠道表现胃肠道表现 -包括嗜酸细胞性胃肠炎、食物诱发的小肠结肠炎和直肠结肠炎、牛奶蛋白诱发的肠出血、食物诱发的吸收不良综合征等,呈慢性或间歇性过程 -病儿表现为间歇性或长期喂养困难、拒食、腹泻、便血,营养不良、生长发育落后等。目前认为,部分胃食管反流、便秘也可能与食物过敏有关急性严重全身过敏反应(急性严重全身过敏反应(Anap
8、hylaxis)Anaphylaxis:急性严重全身过敏反应,国内译为过敏性休克。原义:指急性(可以数分钟内发生)、严重的、危及生命的全身过敏反应(累及2 个以上脏器,包括循环、呼吸、皮肤等多系统)主要是由IgE 介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的活性介质和炎性细胞募集所致。非IgE介导的也称为类严重过敏反应(Anaphylactoid Reaction)可能被严重低估,及时处理非常关键1 青曼丽,尹佳青曼丽,尹佳 译译.儿童急性严重过敏反应的处理:欧洲变态反应及临床免疫学会指南。中华临儿童急性严重过敏反应的处理:欧洲变态反应及临床免疫学会指南。中华临床免疫和变态反应杂志床免疫和变态反应
9、杂志,2009;3(1):68-76。2.洪建国,急性全身过敏反应的诊断与治疗,实用儿科临床杂志,洪建国,急性全身过敏反应的诊断与治疗,实用儿科临床杂志,2008;23(9):648-650.Anaphylaxis的原因的原因主要由药物如抗生素主要由药物如抗生素,中成药?中成药?(输液反应:药物过敏反应)(输液反应:药物过敏反应)食物过敏食物过敏免疫治疗(脱敏治疗)免疫治疗(脱敏治疗)输注全血或血制品输注全血或血制品Anaphylaxis表现表现数分钟内迅速出现症状,一般在数分钟内迅速出现症状,一般在530 min 内达到内达到高峰,偶尔可持续数天高峰,偶尔可持续数天常累及皮肤、呼吸、心血管,
10、或胃肠道多个系统,出常累及皮肤、呼吸、心血管,或胃肠道多个系统,出现皮疹(全身性荨麻疹)、气促、喘息、咳嗽、心动现皮疹(全身性荨麻疹)、气促、喘息、咳嗽、心动过速、低血压、腹痛、呕吐等,严重者出现过敏性休过速、低血压、腹痛、呕吐等,严重者出现过敏性休克、呼吸窘迫、喉头水肿引起窒息,甚者导致死亡克、呼吸窘迫、喉头水肿引起窒息,甚者导致死亡部分患者的临床表现可以为双相性部分患者的临床表现可以为双相性 血、分泌物的嗜酸细胞血、分泌物的嗜酸细胞血、分泌物的总血、分泌物的总IgE嗜酸细胞阳离子蛋白(嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP)肺功能测定肺功能测定影像学检查影像学检查非特异性实验室诊断非特异性实验室诊断血
11、血IgE含量极低含量极低,受年龄、性别和种族影响受年龄、性别和种族影响 总总IgE升高升高:变应性疾病变应性疾病(最常见最常见)寄生虫、霉菌感染寄生虫、霉菌感染 免疫缺陷病(高免疫缺陷病(高IgE综合征、综合征、Wiskott-Aldrich综合征、综合征、选择性选择性IgA缺乏症)缺乏症)肿瘤(骨髓瘤、何杰金氏病)肿瘤(骨髓瘤、何杰金氏病)川畸病、肾病综合征、肝脏疾病等川畸病、肾病综合征、肝脏疾病等血清总血清总IgE特异性诊断:引起过敏性疾病的原因特异性诊断:引起过敏性疾病的原因(变应原检查)?(变应原检查)?过敏性疾病诊断和治疗的核心是指导该类疾病进行特异性免疫治疗及预防的前提目前主要适用
12、于I型变态反应疾病的病因诊断依据检测与细胞表面结合或游离的特异性IgE(SIgE)确定,分为体内(in vivo)特异性及体外(in vitro)特异性诊断体内特异性诊断体内特异性诊断皮肤试验(皮内试验、点刺试验)-原理:I型变态反应,使微量无害的可疑变应原进入皮肤,如皮下肥大细胞表面结合有相应的抗体,该变应原则与之结合,引起肥大细胞脱颗粒,释放组织胺等化学介质,从而使局部血管扩张、通透性增加,出现风团和红晕反应。-皮肤点刺试验简便易行,是目前应用较多的方法。可以使用标准化的过敏原点刺液,也可以使用新鲜的食物如奶汁、水果和蔬菜汁等。激发试验(结膜、鼻粘膜、支气管、食物激发试验)1速发型外原性过
13、敏病人速发型外原性过敏病人2试验时病人应不在强烈的过敏发作期试验时病人应不在强烈的过敏发作期3近期内未使用过肾上腺皮质激素、抗组胺药近期内未使用过肾上腺皮质激素、抗组胺药4受试部位的皮肤不在非特异性强烈激惹状态下(皮肤划痕受试部位的皮肤不在非特异性强烈激惹状态下(皮肤划痕征阳性)征阳性)5受试部位的皮肤应没有湿疹、荨麻疹或其他皮肤损伤受试部位的皮肤应没有湿疹、荨麻疹或其他皮肤损伤 没有明确年龄限制没有明确年龄限制皮肤点刺试验(皮肤点刺试验(SPT)-适应症适应症 皮肤试验皮肤试验-禁忌症禁忌症1、明显损害全身状态的疾病;2、试验部位皮肤病变;3、有肾上腺素禁忌症者。皮肤点刺试验可能出现假阴性皮
14、肤点刺试验可能出现假阴性1、皮肤反应性过低(可以通过组胺阳性对照试验鉴别);2、较重的过敏反应发生后,由于体内IgE耗竭,皮试反应可暂时转为阴性(这类患者,至少在反应发生后半个月或1个月进行);3、用药影响:最常见,吸入糖皮质激素无影响,全身糖皮质激素要求停药3-4周,抗组胺药西替利嗪、氯雷他定、扑尔敏、非那根、酮替芬等停药3-5天,阿司咪唑(息斯敏)停药4周。注意常用感冒冲剂或某些止咳药物等含有扑尔敏或非那根成分;4、未观察迟发相反应。皮肤点刺试验可能出现假阳性结果:皮肤划痕征阳性。体外特异性诊断体外特异性诊断检测血清中游离的特异性IgE(SIgE)-放免(RAST)-酶免法(ELISA)-
15、荧光免疫法(UniCap)-胶体金-芯片 适用于所有病人的检测,特别是下列不适合进行体适用于所有病人的检测,特别是下列不适合进行体内试验的情况:内试验的情况:1估计体内试验可能引起严重反应2广泛皮肤病变,不能进行皮肤试验3病情较重,不能停用抗变态反应药物4因为种种原因,患者不能亲自接受试验5老年患者皮肤反应性下降;儿童无法耐受皮试6既往有过敏性休克或严重过敏反应历史7某些有毒或刺激性强的变应原8皮肤划痕征阳性体外诊断(体外诊断(SIgE)体外诊断(体外诊断(SIgE)-如何选择?如何选择?全套:无需要选择,十几到二十种单价SIgE选择性:-单价SIgE -筛查:多价或混合性SIgE:Phadi
16、atop Infant筛查(包括食物和吸入)食物fx5(鸡蛋白、牛奶、鱼、小麦、花生、大豆)吸入hx2(屋尘、户尘螨、粉尘螨、蟑螂)exl(猫、马、奶牛、狗毛皮屑)mx2(点青霉、分枝孢霉、烟曲霉、白色念珠菌、交链孢霉、蠕孢霉体内和体外试验的比较体内和体外试验的比较皮肤试验皮肤试验(SPT)SIgE检测检测受抗组胺药物的影响受抗组胺药物的影响不受药物影响不受药物影响受机体过敏状态的影响受机体过敏状态的影响不受不受操作的变异性操作的变异性影响因素少,比较准确影响因素少,比较准确2-3岁以下婴幼儿配合性差岁以下婴幼儿配合性差不受年龄限制不受年龄限制高危人群,有一定的危险高危人群,有一定的危险无无参
17、照标准参照标准目前广泛采用目前广泛采用皮肤点刺试验经济、敏感性强、当时可得到结论;血皮肤点刺试验经济、敏感性强、当时可得到结论;血SIgE检测不受药物影检测不受药物影响、安全、准确客观;两种方法互为补充。响、安全、准确客观;两种方法互为补充。过敏原分类过敏原分类接触物过敏原:多引起迟发型变态反应,而非接触物过敏原:多引起迟发型变态反应,而非IgE介导的速发型变态反应介导的速发型变态反应 张宏誉,过敏原特异性诊断评价要点,中华临床免疫和变态反应杂志,张宏誉,过敏原特异性诊断评价要点,中华临床免疫和变态反应杂志,2007;1(2):):133-136。食物过敏的过敏原特异性诊断食物过敏的过敏原特异
18、性诊断食物过敏的过敏原特异性诊断比较复杂皮肤点刺试验和血SIgE 检测-SIgE检测结果在2级(包含2级)以上才有意义,SIgE的浓度级别越高,其对过敏食物的诊断价值越大 食物回避和激发试验诊断性治疗-对高度可疑牛奶过敏的婴儿,直接更换氨基酸配方奶粉(AAF)或深度水解配方奶粉(eHF)1-2周,观察婴儿症状和体征改善情况 检测结果的分析与解释检测结果的分析与解释SIgE检测具有高度的抗原特异性,如呈现阳性反应,表示对该物质过敏,因此只有SIgE增高才有诊断价值,SIgE的多少与过敏的严重程度有关要确定过敏性疾病是由某一种特定过敏原所致,从严格意义上讲,只有正确的激发试验才可作为金标准,但事实
19、上很难做到临床上的金标准应根据临床资料,体内和体外试验结合,缺一不可因此,针对每项变应原检测结果,需要对其与临床相关性进行认真的分析与解释。儿童过敏疾病诊断儿童过敏疾病诊断 完整的过敏原特异性诊断应包括:完整的过敏原特异性诊断应包括:1.病史及临床病史及临床 2.皮肤试验皮肤试验 3.体外诊断体外诊断只有三者一致时才能做出准确的特异性诊断,不能单凭只有三者一致时才能做出准确的特异性诊断,不能单凭一两项即做出过敏原的诊断一两项即做出过敏原的诊断过敏性疾病治疗干预点过敏性疾病治疗干预点APCTh2B cellMast cellEcAllergen-specific immunotherapyAnt
20、i-cytokine therapiesAnti-IgE therapiesIL-5AllergenLymphocyteIL-4IL-13IgEPharmacotherapyMediator release(histamines,leukotrienes,IL-3,IL-4,IL-5)Allergen avoidence过敏性疾病的治疗原则过敏性疾病的治疗原则u 避免与过敏原接触避免与过敏原接触u 教育与管理教育与管理u 药物治疗药物治疗u 脱敏治疗(免疫治疗)脱敏治疗(免疫治疗)抗过敏药物抗过敏药物针对化学介质的药物:针对化学介质的药物:抗组胺药物/白三烯拮抗剂肥大细胞膜稳定剂:肥大细胞膜稳
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