人工肝脏3.8.ppt

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1、 n一、医院的简介和医院文化。n二、人工肝脏的概念。n三、人工肝治疗的过程。n四、人工肝脏的置管护理。n五、人工肝脏的新技术。一、医院简介 医院文化二、人工肝脏的概念人工肝脏治疗概念n是以血液净化为基础，利用体外循环，借助机械、化学或生物装置；n暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全或相关疾病的方法；vALSS基于肝脏有强大的再生能力，能暂时改善肝功能，稳定内环境，使患者渡过肝坏死的难关.又称为人工肝脏支持系统（又称为人工肝脏支持系统（ALSS）人工肝治疗原理人工肝治疗原理借助体外借助体外借助体外借助体外循环装置循环装置循环装置循环装置肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生肝功能

2、恢复肝功能恢复肝功能恢复肝功能恢复清除各种有害物质清除各种有害物质清除各种有害物质清除各种有害物质补充蛋白质和凝血因子补充蛋白质和凝血因子补充蛋白质和凝血因子补充蛋白质和凝血因子维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定血浆置换血浆置换血浆吸附血浆吸附 血液滤过血液滤过血浆灌流血浆灌流生物装置生物装置暂时替代暂时替代肝脏功能肝脏功能 李院士于李院士于1986年开展人工肝支持系统治疗重型肝炎研年开展人工肝支持系统治疗重型肝炎研究，经过究，经过20余年的攻关，成功地建立了一整套完整的人余年的攻关，成功地建立了一整套完整的人工肝支持系统（工肝支持系统（ALSS)技术规范和不同组合的治疗

3、方法，技术规范和不同组合的治疗方法，治疗重型肝炎病人治疗重型肝炎病人1280余例，取得了良好的疗效。余例，取得了良好的疗效。人工肝支持系统的分型分型分型技术技术功能功能I型（非生物型）型（非生物型）血液透析、血液滤过、血液透析、血液滤过、血液灌流、血液透析滤血液灌流、血液透析滤过、过、MARS、血浆置换、血浆置换去除毒性物质、补充去除毒性物质、补充生物活性物质生物活性物质II型（生物型）型（生物型）交叉血液循环、肝灌流、交叉血液循环、肝灌流、体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝脏特异性解毒、具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能生物合成及转化功能III型（混合

4、型）型（混合型）I型与型与II型混合组成型混合组成兼有兼有I、II型功能型功能人工肝支持系统的适应症n重型病毒性肝炎：包括急性、亚急性重型和慢性重型包括急性、亚急性重型和慢性重型原则上以早、中期，凝血酶原时间在原则上以早、中期，凝血酶原时间在1740秒之间，血小板秒之间，血小板5109者为宜者为宜晚期重型肝炎和晚期重型肝炎和PT40秒者也可进行治疗，但疗效较差，且秒者也可进行治疗，但疗效较差，且出血的并发症多见，应慎重出血的并发症多见，应慎重n其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）创伤、过敏等）n终末期肝病肝移植的围手术期

5、治疗终末期肝病肝移植的围手术期治疗n各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等）内科治疗无效者高胆红素血症等）内科治疗无效者人工肝支持系统治疗的禁忌症n有严重活动性出血情况者n高过敏体质者n循环功能衰竭者n严重心脏疾患者非生物人工肝支持系统非生物人工肝支持系统(ALSS)(ALSS)设计原理设计原理n血液灌流：清除中分子量有毒物质n血浆吸附：吸附胆红素、毒素n血液透析 平衡水、电解质，去除代谢产物n血液滤过 清除中、小物质有毒产物n血浆置换：清除病毒和有毒物质，补充蛋白质、凝血因子，调整血氨基酸比例三、人工肝治疗的过程 人 工 肝

6、 治 疗 中 心人工肝治疗知情同意书n这是一份有关人工肝治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议您进行的人工肝治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次人工肝治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行人工肝治疗。n由于已知或未知的原因，人工肝治疗可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。因此，您有权知道人工肝治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行人工肝治疗。在人工肝治疗操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。n您的主诊医生是：目前诊断：n拟施行的治疗/操作名称：人工肝治疗 n医生会用您通俗易懂的语言给您解释：n4.1

7、人工肝治疗的性质、目的、预期的效果及大致的费用:n短期改善肝功能，促进肝细胞再生。每次治疗费用较大，且需多次治疗。如肝细胞再生不佳则可能需要肝移植治疗。n4.2告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：人工肝治疗的即刻可出现下列但不包括全部：n心血管系统：低血压，可表现为头晕、恶心、轻微头痛等；高血压；空气栓塞；心律失常；心包填塞。n消化系统：恶心与呕吐等。n血液系统：出血，包括胃肠道出血、穿刺部位出血或血肿，脑出血和硬膜下出血，出血性心包炎；溶血等。n失衡综合征，指在透析中或透析后24小时所发生的有脑电图特征性改变的一组神经精神系统症状，可表现为恶心、呕吐、不安，严重者为抽搐、昏迷甚至死亡。n有

8、管路凝血可能。n血液制品过敏可能。n首次治疗需进行股静脉置管，可能出现多次穿刺或穿刺失败、误穿动脉产生血肿可能，且使用过程中可能出现局部渗液、渗血、疼痛，静脉炎，局部或全身感染，导管堵塞，静脉血栓形成，导致肺栓塞可能。n其它未知的并发症。n4.3针对上述情况将采取的防范措施n基于人工肝过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，严格术中监护，无菌操作，及时处理不良反应，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。n4.4可供选择的其它治疗方法：内科综合治疗，肝移植。n您选择的治疗方法：人工肝治疗。n5您签字后表明您同意学习者在治疗过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发

9、表）作为医疗和教学之用。n6为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该告知书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。如果您还有其它疑问，希望您及时告诉医生。n您以下的签名表示：n 您已阅读并理解、同意前面所述的内容；n 您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；n 您已经得到了有关人工肝治疗的相关信息；n 您授权并同意医生为您施行上述治疗。n签名 n（患者本人 配偶 子女 父母 其他近亲属同事 朋友 其他）n谈话医生 日期 年 月 日人工肝治疗病人须知人工肝治疗病人须知n尊敬的病人及家属，人工肝是以血液净化为基础，利用体外循环，借助机械、化学或生物装置暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助

10、治疗肝功能不全或相关疾病的方法。为了更好的达到治疗效果，以下事项需要您及家属的积极配合。n人工肝治疗前q请准备好茶杯、吸管、纸巾、尿壶、屉盆、皮尺，治疗当日带到人工肝治疗室。q训练床上解大小便，在病房护士指导下用皮尺测量腿围。q放松情绪，晚上保证充足睡眠。q人工肝治疗当日进食早餐，避免空腹。q病人进入人工肝治疗室必须穿病号服。q家属需在人工肝治疗室等候区等待。置管记录 置 管n注意事项n1、体位：患者的腿要外旋转。便于穿刺，避免误伤动脉。n2、缝一针。患者的穿刺点易出血，便于清理血痂。管道贴血管壁时便于调整位置。过程监护过程监护n1严密观察病情变化，心电监护，体外循环初始每隔5分钟监测血压变化

11、至血压平稳，此后每15分钟监测生命体征并记录，必要时吸氧。n2治疗过程中必须随时观察人工肝治疗器上各显示值的变化，如血流量、静脉压、动脉压、跨膜压、血浆温度、抗凝剂维持量的走速、患者的全身情况等，每小时记录。同时观察分离器、滤过器有无凝血等情况，发现异常立即处理。n3股静脉置管患者指导置管侧肢体适当制动，肝性脑病患者做好安全护理，必要时使用约束工具，遵医嘱予镇静治疗。n4监测血生化全套、血常规、内毒素、乙肝三系、HBV-DNA、18-氨基酸、凝血功能全套等。并发症护理并发症护理 n1高血容量及充血性心衰高血容量及充血性心衰 表现为胸闷、气急、心悸等，心电监护，严密监测病情变化，如置换液体输入过

12、多、过快，或替代液中胶体成份浓度过高时可降低血液速度，减少入液量，同时遵医嘱强心利尿处理。n2低血容量及低血压低血容量及低血压 表现为血压下降、心率加快等。应立即减少体外循环血量，将预冲液的部分和全部返回体内，控制血泵速度，严密监测生命体征，遵医嘱扩容治疗，必要时使用升压药。n3过敏反应过敏反应 轻者出现皮肤搔痒、皮疹，遵医嘱使用抗过敏药，重者出现血压下降、恶心、呕吐、畏寒，立即停止输注血浆，暂改输白蛋白，予吸氧，保暖，遵医嘱抗过敏治疗，经处理无效者停止血浆置换。n4出血出血 表现为鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等。应严密观察病情，遵医嘱输注血小板，必要时停止血浆置换。n5枸椽酸盐反应枸椽酸盐反

13、应 表现为肌肉抽搐、口唇发麻甚至呼吸困难等，可遵医嘱使用10%葡萄糖酸钙。n6空气栓塞空气栓塞 空气栓塞是ALSS中少见而致命的并发症，表现为胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难等。一旦发生应立即抢救，及时夹闭静脉血路管，停止血泵。协助患者取头低脚高左侧卧位，吸氧，必要时协助医生进行右心房或右心室穿刺抽气。选择性血浆置换n选择性血浆分离器EC-4A分离器膜生物相容性更优，膜面积也更大，减少了分离器凝血的发生，置换液可用白蛋白溶液替代。与单纯的血浆置换治疗相比，该治疗方法直接清除蛋白结合毒素及水溶性毒素，对胆红素、内毒素、血氨等物质的清除率可达50%，凝血因子破坏减少，因膜面积大，分离器不容易破膜，减少了

14、分离器凝血的发生，肝素量可明显减少，使病人出血机率减少。因此治疗更有效、更有安全。血液滤过 血液通过一个高通透性膜制成的滤过器时，加负压泵造成的跨膜压使血液中的水分和溶质以对流的方式滤过，等量的替代液被补充人工肝套餐医嘱人工肝套餐医嘱n5%GNS250 ml*1静滴n10%葡酸钙20 ml*2 副药n0.9%NS 500 ml*5 领药n肝素钠12500单位*2领药n速碧凝4100单位*1领药n地塞米松5 mg*1领药n丁胺卡纳霉素200 mg*1领药n鱼精蛋白5 ml*1领药n利多卡因5 ml*1领药封管n封管液n1、0.9%NS+鱼精蛋白50mgn2、稀肝素6ml+丁卡0.4四、置管后的护

15、理置管后的护理1、固定妥当，敷料干燥，无渗血渗液。2、每班观察和记录双大、小腿同一水平直径的变化（一般以髌骨上下10-15厘米做好标记.）3、每班观察和记录双足背动脉搏动，皮肤末梢温度，有无水肿、红肿、疼痛或感觉异常情况。4、一般情况下不作为常规的通道。5、宣教以卧床休息为主，插管下肢适当的制动，尽量减少弯曲等动作，选择使用便器或尽量训练床上大小便。避免增加腹压，如激烈咳嗽、便秘等。置管并发证1、血肿2、下肢深静脉血栓n n胆红素吸附胆红素吸附n适用于重型肝炎、手术后高胆红素血症、原发性胆汁性肝硬化。如血浆胆红素吸附串联血浆灌流，五、新业务新技术Plasma Dia-filtration(PD

16、F)l通过一只膜型血浆分离器EvacureEC-2A进行l进行时间：5小时l透析液：用于滤过型补液l置换液：新鲜冻干血浆（1600ml）20白蛋白100ml（需稀释）sublood-BD(置换液成品)l可纠正因可纠正因PEPE引起的电解质异常以及碱中毒。引起的电解质异常以及碱中毒。l缓慢进行缓慢进行,因而可清除蓄积在血管外较多的物质以及向血管内移动较慢的因而可清除蓄积在血管外较多的物质以及向血管内移动较慢的物质。物质。l可设定除水量可设定除水量,可控制体内水分量。可控制体内水分量。l新鲜冻干血浆为新鲜冻干血浆为2020单位（单位（1600ml1600ml）,和通常和通常PEPE的使用量相比只需

17、的使用量相比只需一半一半。l回路简单回路简单,抗凝剂的使用量少抗凝剂的使用量少、出血的危险性也小出血的危险性也小。透析透析液液补充补充液液补充补充液液废液废液MARS 人工肝脏支持治疗人工肝脏支持治疗diaFLUX dialyzer血液循环血液循环透析液循环透析液循环白蛋白循环白蛋白循环MARSFLUX透析器透析器diaMARS AC250 吸附器吸附器（活性（活性碳型）碳型）diaMARS IE250 吸附器吸附器（离（离子交换型）子交换型）分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MARS）n治疗原理q应用现有的透析技术，模拟肝脏解毒过程，通过MARS膜（模拟肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏

18、解毒过程）选择性地有效清除体内代谢毒素的过程。n特点 q有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素q纠正水、电解质、酸碱失衡非生物型ALSS方案组合血浆胆红素吸附血浆胆红素吸附血浆胆红素吸附血浆胆红素吸附血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症血浆灌流血浆灌流血浆灌流血浆灌流血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换缓慢持续血液透析滤过缓慢持续血液透析滤过缓慢持续血液透析滤过缓慢持续血液透析滤过肝昏迷肝昏迷肝昏迷肝昏迷缓慢持续血液透析滤过缓慢持续血液透析滤过缓慢持续血液透析滤过缓慢持续血液透析滤过血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征电解质

19、紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱血液透析血液透析血液透析血液透析+血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过ALSS治疗的护理治疗中护理（一）一、治疗中评估：1、病人意识、主诉、有无过敏 2、生命体征 3、治疗循环管路情况 4、各类并发症的观察及处理ALSS治疗的护理治疗中护理（二）二、治疗操作流程：1、环境及医护人员准备。2、预冲管路。3、对患者床号、姓名、病区号、血型，确认药物过敏史、血浆过敏史、输血前四项、凝血功能状况。4、心电监护。5、建立静脉通路，血浆置换前按医嘱应用抗过敏药，如DXM、葡酸钙等。6、妥善固定人工肝置管，观察置管口皮肤有无红肿等情况，严格消毒，更换敷料，新置管患者注意观察有无

20、局部出血及血肿。ALSS治疗的护理治疗中护理（三）7、上机。8、监测生命体征，体外循环初始每隔5分钟监测血压的变化，此后 每15分钟监测生命体征并记录。9、保持循环管路通畅、机器运转正常，如有报警，按报警处理。10、观察体内有无达到肝素化，治疗结束前3060分钟停用肝素，PT100秒者可用无肝素化治疗，监测凝血功能情况。11、安全护理：告知患者尽量减少置管侧肢体的活动，烦躁患者适当给予约束带约束，必要时给予镇静剂。13、糖尿病患者监测血糖的变化，血糖升高时应用胰岛素治疗。14、监测电解质的变化，如有电解质异常者，可增减置换液中成分，按常规处理。ALSS治疗的护理治疗中护理（四）15、并发症观察

21、及处理 16、心理护理 17、治疗结束前3060分钟复查血肝功能、肾功能、电解质、血常规、凝血功能。18、治疗结束：下机，稀肝素（NS23ml肝素1支丁胺卡那1支）4ml各封动静脉管端。19、送患者安返病房，与病房护士进行交接。20、治疗护理记录。ALSS治疗的护理治疗后护理（一）一、治疗后评估要点：1、评估患者的生命体征、意识、患者主诉。2、评估患者全身皮肤情况，观察有无出血点，有无皮 疹及过敏现象。3、评估人工肝留置管道情况。4、注意可能出现的并发症：激素反应、休克、口唇发麻 5、评估治疗效果 ALSS治疗的护理治疗后护理（二）二、治疗后护理：1、监测和记录病人的生命体征的变化，特别是血压

22、和意识的变化。2、观察并记录患者全身皮肤情况，观察有无出血点，有无皮疹及过敏现象，并采取相应的措施。3、人工肝留置管道的护理 4、心理护理ALSS治疗间歇期的选择n间歇期的选择：v一般为25天；v全身情况好转，意识转清，无面部浮肿和下肢水肿；v实验室检查指标稳定：血电解质、酸碱平衡稳定，血清总胆红素 200mol/L.vPT：如超过正常值的3倍以上，在ALSS治疗中有严重出血可能者，应暂停治疗，待纠正好转后再酌情重新开始治疗。终止ALSS治疗的拔管指征：v出现严重的血浆过敏反应，呼吸困难，血压下降；严v有严重出血现象，如颅内出血、上消化道大出血等；重v 病情好转者，估计内科药物治疗有望恢复者：

23、v意识行为正常，扑翼样震颤消失，定向力及计算正确，球结膜无水肿；v消化道症状如恶心、呕吐、腹胀等减轻或消失，食欲好转；v肝功能在间歇期持续稳定好转，血清TB3000 U/LALT、AST200U/L；血内毒素4215ng/L，v肾功能、电解质、酸碱平衡恢复正常；术术 前前病肝病肝416g(416g(体重体重40kg)40kg)Donor,father,53 y7 days post LT患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，2 2 2 2岁岁岁岁急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭2007200720072007年年年年10101010月月月月10101010日日日日 入

24、院入院入院入院10101010月月月月10101010日日日日7pm7pm7pm7pm 第一次第一次第一次第一次人工肝人工肝人工肝人工肝（血浆置换）（血浆置换）（血浆置换）（血浆置换）10101010月月月月11111111日日日日 第二次人工第二次人工第二次人工第二次人工肝肝肝肝（血浆置换血液灌（血浆置换血液灌（血浆置换血液灌（血浆置换血液灌流）流）流）流）10101010月月月月11111111日晚日晚日晚日晚 活体肝移活体肝移活体肝移活体肝移植植植植人工肝联合活体肝移植治疗后人工肝联合活体肝移植治疗后人工肝联合活体肝移植治疗后人工肝联合活体肝移植治疗后Thanks!医护一家：面对患者时医生护士是一个整体。共同学习：一起学习可以换位思考。互相帮助：可以消灭很多医患矛盾 优质服务：医生满意、护士满意、患者满意