2016版病历书写规范课件(1).ppt

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1、20162016年版医疗机构病历书写规范年版医疗机构病历书写规范解读解读罗田县人民医院罗田县人民医院 周楚林周楚林 一、病历书写规范发展历程一、病历书写规范发展历程20022002年卫生部版年卫生部版20082008年省卫生厅版年省卫生厅版20102010年卫生部版年卫生部版20162016年湖北省版年湖北省版 20082008版版 20162016版版 鄂卫生计生鄂卫生计生20161082016108号号新版共新版共分为七分为七部部 分分 二、门（急）诊病历基本规范二、门（急）诊病历基本规范 门（急）诊病历门（急）诊病历格式及格式及基本要求基本要求 1.新版新版门诊门诊病历病历封面封面新增要

2、新增要求：求：外籍人士外籍人士在在“名族名族”栏需注明栏需注明国国籍籍。2.新版新版封面封面填写明确由填写明确由患者患者或其代理人或其代理人填写，填写，旧版可由接诊医旧版可由接诊医师代填。师代填。二、门（急）诊病历基本规范二、门（急）诊病历基本规范 3.3.新新版版分分为为初初诊诊病病历历记记录录和和复复诊诊病病历历记记录录。同同一一疾疾病病复复诊诊记记录录特特别别注注意意新新发发现现的的症症状状及及原原因因，避避免免“病病情情同同前前”字字样样，三三次次复复诊诊后后，尽尽可可能能作作出出明确诊断。明确诊断。4 4.急急诊诊抢抢救救病病历历：未未能能及及时时书书写写的的，抢抢救救结结束束后后6

3、 6小小时时内内补补记记，并并注注意意区区分分记记录录时时间间与抢救时间。与抢救时间。5.5.新增新增留观记录留观记录的的要求：重点记录观察期要求：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要并记录简明扼要并注明患注明患者去向者去向。6.6.明确明确修改修改方法方法（同住院病历同住院病历）：用：用双双线线划在错字上，保留原划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并记录清楚、可辨，并注注明修改时间明修改时间，修改人，修改人签签名名。二、门（急）诊病历基本规范二、门（急）诊病历基本规范二、门（急）诊病历基本规范二、门（急）诊病历基本规范 （二）门（急）诊病历格式及说明（二）门（

4、急）诊病历格式及说明 7.7.初步诊断：初步诊断：按规范书写诊按规范书写诊断病名，原则断病名，原则上上不用症状不用症状代代替诊断，若诊替诊断，若诊断难于肯定，断难于肯定，可在可在病名后加病名后加“？”符号，符号，或者或者症状症状“待待查查”“”“待诊待诊”字样。字样。三、处方基本规范三、处方基本规范 本规范制定了处方整本规范制定了处方整套模板，规定了处方套模板，规定了处方样式、样式、字体、大小。字体、大小。除除急诊处方急诊处方版面微小调整外，其他处版面微小调整外，其他处方版面格式同旧版。方版面格式同旧版。三、处方基本规范三、处方基本规范 新版新版处方笺只有处方笺只有右右上角上角标注为急诊标注为

5、急诊旧版处方笺旧版处方笺注明为急诊注明为急诊 三、处方基本规范三、处方基本规范 控缓释剂每张处方不超控缓释剂每张处方不超过过7 7日用量，其他剂型不超日用量，其他剂型不超过过3 3日，门诊癌痛患者开具日，门诊癌痛患者开具控缓释剂每张处方不超过控缓释剂每张处方不超过1515日量，其他剂型不超过日量，其他剂型不超过7 7日日量量 三、处方基本规范 四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 1.1.入院记录入院记录（住院志）（住院志）（1 1）旧版为通用格式，）旧版为通用格式，新版新版增加有关增加有关专科情况专科情况；（2 2）新新版版重重点点说说明明了了主主诉诉的的要要求求：主主要要症症状状+部部

6、位位+性性质质+时时间间，不不超超过过2020字字，能能导导出出第第一一诊诊断断。主主诉诉症症状状多多于于一一项项时时，按按发发生生的的时时间间先先后后顺顺序序分分别别列列出出，不不超超过过3 3个个，避避免免用用“数数天天”，急急性性起起病病、短短时时间间入入院院时时，主主诉诉时时限限以以小时、分钟小时、分钟计算。计算。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范新新版版旧旧版版新版新版增加专科情增加专科情况况，住院志中诊，住院志中诊断由断由“初步诊断初步诊断”改为改为“入院诊入院诊断断”四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范新新版版旧旧版版新版入新版入院记录院记录中病史中病史描述症描述症状更

7、具状更具体、完体、完整整 四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 2.2.2424小时内入出院记录小时内入出院记录格式及说明格式及说明 （1 1）患患者者入入院院不不足足2424小小时时出出院院的的，本本记记录录可可代代替替入入院院记记录录，即即病病历历中中无无入入院院记记录录的的书书写写：首首程程+本本记记录录；病病历历中中已已书书写写入入院记录的书写：院记录的书写：首程首程+入院记录入院记录+出院记录，不写本记录。出院记录，不写本记录。（2 2）出出院院情情况况中中需需注注明明2424小小时时内内出出院院的的原原因因，自自动动出出院院的的要要说说明明原原因因并并要要求求患患方方签签名名，

8、可可注注明明自自动动出出院院后后一一切切不不良良后后果果自负。自负。（3 3）出院医嘱中出院医嘱中，必须文字告知，必须文字告知“随时到医院复诊。随时到医院复诊。”四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范新新版版旧旧版版 四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 3.3.2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录格式及说明格式及说明 （1 1）患者入院不足）患者入院不足2424小时死亡的，本记录可代替小时死亡的，本记录可代替入院记录，即病历中入院记录，即病历中无入院记录无入院记录的书写：的书写：首程首程+本记录本记录；病历中已书写入院记录的书写：病历中已书写入院记录的书写：首程首程+入院记录入

9、院记录+死亡死亡记记录，不写本记录。录，不写本记录。（2 2）死亡原因：患者死亡的）死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症主要疾病或并发症。（3 3）死亡诊断：书写患者死亡的临床）死亡诊断：书写患者死亡的临床或病理诊断或病理诊断，新版指出新版指出“必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论论”。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 4 4.病程记录格式与说明病程记录格式与说明 首次病程记录首次病程记录 首次病程记录首次病程记录 1.1.拟诊讨论拟诊讨论：包括初步诊断：包括初步诊断及诊断依据，对诊断不明的写出及诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断病进行分析，对

10、下一步鉴别诊断病进行分析，对下一步诊疗措施进行分析。诊疗措施进行分析。2.2.诊疗计划：包括诊疗计划：包括检查计划、检查计划、治疗计划治疗计划。检查计划按先后缓急。检查计划按先后缓急顺序制订，顺序制订，四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 日常病程记录日常病程记录1.1.病危患者至少病危患者至少每天每天记录一记录一次次，2.2.病重患者病重患者至少至少2 2天天记录一次，记录一次，3.3.病情稳定患者病情稳定患者至少至少3 3天天记录一次；记录一次；四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 上级医师查房记录上级医师查房记录 1.1.分中级及高级职称医师查房记录，分中级及高级职称医师查房记录

11、，首次查房需在记录时间后首次查房需在记录时间后注明上级医师姓注明上级医师姓名及技术职称。名及技术职称。2.2.主治医师查房在患者入院后主治医师查房在患者入院后4848小时小时完成，完成，新增要求新增要求：病危者病危者入院当天要有上入院当天要有上级医师查房记录（级医师查房记录（夜班夜班、节假日节假日可由住院可由住院总医师或二线班代查）；病重者入院后第总医师或二线班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入院后二天、一般患者入院后4848小时均需书写此小时均需书写此记录，主要解决记录，主要解决当天的医疗问题当天的医疗问题，3.3.副高及以上医师查房要求：副高及以上医师查房要求：每周每周1-1-2 2次

12、次，新增要求：新增要求：主要解决危重疑难病症主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织术前讨论等。组织术前讨论等。4.4.首程由高级职称医师直接书写首程由高级职称医师直接书写的可的可视为上级医师查房记录，但视为上级医师查房记录，但必须注明技术必须注明技术职务职务。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 1.1.另页书写，另页书写，标题居中标题居中。2.2.新版新版重新重新定义：疑难病例定义：疑难病例指指入院入院1 1周周未能确未能确诊或诊断明确但诊或诊断明确但持续持续治疗治疗2 2周未能周未能控制病情

13、的患者。控制病情的患者。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 阶段小结阶段小结 1.1.新版规定：阶段小结新版规定：阶段小结需在住院需在住院第第3030天或天或3131天天书写。书写。主要对住院时间主要对住院时间超长原因、超长原因、诊断修改、治疗方案更新诊断修改、治疗方案更新等等说明理由。说明理由。2.2.新版中新版中增加增加：“长期长期住院原因分析及诊断性诊疗住院原因分析及诊断性诊疗计划计划”。3.3.新版新版改动改动：刚满：刚满3030天天或或超过超过1 1天天即出院者，可不即出院者，可不写阶段小结。写阶段小结。旧版为超过旧版为超过2 2天天。旧版仅旧版仅为为“诊诊疗计划疗计划”四、住

14、院病历书写规范四、住院病历书写规范 抢救记录抢救记录 1.1.补记时应记补记时应记录录抢救时间抢救时间与与补记补记时间时间，并注明，并注明抢救抢救起始时间起始时间。2.2.新版新版新增要新增要求求：开具的抢救医开具的抢救医嘱与抢救记录内容嘱与抢救记录内容相一致。相一致。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 有创操作记录有创操作记录 1.1.此模板为新版此模板为新版规范规范增加内容增加内容。2.2.有创操作完成有创操作完成后即刻书写，可另页，后即刻书写，可另页，可在病程中。可在病程中。3.3.术后注意事项术后注意事项根据情况向患者告知根据情况向患者告知说明。说明。四、住院病历书写规范四、住院

15、病历书写规范 会诊记录会诊记录 1.1.会诊意见内容应有会诊意见内容应有较明确的较明确的诊疗意见。诊疗意见。2.2.多科室同时多科室同时会诊，按疑难讨会诊，按疑难讨论病历记录格式书写。论病历记录格式书写。3.3.普通会诊意见记录在会诊发普通会诊意见记录在会诊发出后出后4848小时小时内完成，急会诊在申请内完成，急会诊在申请发出后发出后1010分钟到场分钟到场，会诊结束后即，会诊结束后即刻记录。刻记录。新版取消了点名会诊新版取消了点名会诊的时的时间要求，即点名会诊按普通或急会间要求，即点名会诊按普通或急会诊执行。诊执行。4.4.会诊医师为外院，会诊科室会诊医师为外院，会诊科室栏应填写该医师所在医

16、院及科室全栏应填写该医师所在医院及科室全称。称。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 术前小结术前小结 手术指征不可手术指征不可填诊断名称填诊断名称 1.1.新版规定：术前小结新版规定：术前小结适用于难度相对较低的适用于难度相对较低的一、一、二级手术。二级手术。2.2.手术指征指进行手术手术指征指进行手术治疗的理由，治疗的理由，不能简单地把不能简单地把诊断名作为手术指征。诊断名作为手术指征。3 3.急诊手术未进行术前急诊手术未进行术前小结的，手术完后及时在小结的，手术完后及时在病病程中补记程中补记术前、术中的抢救术前、术中的抢救情况，记录情况，记录“急诊手术抢救急诊手术抢救记录记录”。四、

17、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 术前讨论术前讨论 1.1.新版规定：新版规定：三、四三、四级手术级手术必须进行术前讨论必须进行术前讨论并记录，有术前讨论不重并记录，有术前讨论不重复书写术前小结。复书写术前小结。2.2.新版新版增加增加：术前诊术前诊断、主持人小结断、主持人小结内容。内容。3.3.急诊手术未进行术急诊手术未进行术前讨论的，手术完后及时前讨论的，手术完后及时在在病程中补记病程中补记术前、术中术前、术中的抢救情况，记录的抢救情况，记录“急诊急诊手术抢救记录手术抢救记录”。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 手术安全核查表手术安全核查表 本表单模板为新版本表单模板为新版规范

18、中增加版本。规范中增加版本。1.1.指手术医师、指手术医师、麻醉医师、手术室麻醉医师、手术室护士在麻醉前、手护士在麻醉前、手术前、手术后对患术前、手术后对患者核对情况的记录。者核对情况的记录。2.2.由手术医师由手术医师或麻醉医师主持，或麻醉医师主持，三方核对并逐项填三方核对并逐项填写，写，每次核对完成每次核对完成后签名后签名。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 手术记录手术记录 手术用材手术用材料的名称、型料的名称、型号、产地、期号、产地、期限等限等说明标签说明标签贴在手术记录贴在手术记录页中页中。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 术后首次病程记录术后首次病程记录注意事项：注意

19、事项：1.1.参与手术者书写参与手术者书写，标，标题居中，记录在病程中。题居中，记录在病程中。2.2.术后对特殊患者要随术后对特殊患者要随时查看，时查看，对入住对入住ICUICU患者患者，术，术后后3 3天内，术者与天内，术者与ICUICU主管医主管医师至少师至少共同查房共同查房2 2次次，由由ICUICU主管医师书写主管医师书写查房记录。查房记录。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 授权委托书授权委托书 新版增加内容新版增加内容：1.1.对无完全民事行为能力对无完全民事行为能力的患者（的患者（1818岁以下或精神患者岁以下或精神患者等）和具备完全民事行为能力等）和具备完全民事行为能力的

20、的昏迷患者可不需要授权昏迷患者可不需要授权而由而由其法定监护人或近亲属签署知其法定监护人或近亲属签署知情同意书。情同意书。2.182.18周岁以上的成年人具周岁以上的成年人具有完全民事行为能力，可以独有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动。立进行民事活动。16-1816-18周岁周岁的公民，以自己的劳动收入为的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。事行为能力人。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 出院记录出院记录 新版新增内容：出院新版新增内容：出院医嘱至少包括医嘱至少包括带药医嘱、带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱复查医嘱、生活医嘱三类。

21、三类。带药医嘱记录出院患带药医嘱记录出院患者是否需要带药，带药信者是否需要带药，带药信息及用法用量；息及用法用量；复诊医嘱具体记录医复诊医嘱具体记录医师给患者的复诊时间、复师给患者的复诊时间、复查项目及建议复查的医疗查项目及建议复查的医疗机构及医师等；机构及医师等；生活医嘱具体记载患生活医嘱具体记载患者出院后的饮食注意事项、者出院后的饮食注意事项、生活习惯注意事项等。生活习惯注意事项等。四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 死亡讨论记录死亡讨论记录新版增加主新版增加主持人小结持人小结注意事项：注意事项：1.1.本记录在患本记录在患者死亡后者死亡后1 1周内或周内或者收到尸体病理解者收到尸体

22、病理解剖报告剖报告1 1周内完成。周内完成。2.2.简明扼要简明扼要地地记录参加讨论人员记录参加讨论人员的具体讨论建议及的具体讨论建议及主持人小结主持人小结意见。意见。四、住院病历书写规范 医医 嘱嘱 新增要求及注意事项：新增要求及注意事项：1.1.医嘱不得涂改。临时医嘱可取消，长期医嘱可停止，医嘱不得涂改。临时医嘱可取消，长期医嘱可停止，新版新版取消取消长期医嘱可以长期医嘱可以“取消取消”的规定的规定。2.2.临时医嘱取消，用临时医嘱取消，用红笔红笔签签“取消取消”字样并签名及时间。字样并签名及时间。医医 嘱嘱 四、住院病历书写规范四、住院病历书写规范 3.3.开医嘱顶行书写，如一行写不完在

23、第二行开医嘱顶行书写，如一行写不完在第二行首空一字格首空一字格书写，第二行仍未写书写，第二行仍未写完，第三行第一字与第二行对齐。完，第三行第一字与第二行对齐。4.4.“重整医嘱，转科医嘱、术后医嘱重整医嘱，转科医嘱、术后医嘱”等等下画单红线下画单红线，继续执行的原医嘱照，继续执行的原医嘱照抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期与时间。转科、手术、分娩后均需重抄原医嘱时间，新开具的医嘱书写实际日期与时间。转科、手术、分娩后均需重开转入、术后、产后医嘱。开转入、术后、产后医嘱。五五、知情同意告知、知情同意告知 新版新版新增说明要点新增说明要点 1.1.常常规规谈谈话话方方式式：直直接接与与责责任任

24、人人谈谈话话。医医师师介介绍绍病病情情，说说明明拟拟选选检检查查、治治疗疗方方案案利利弊弊的的前前提提下下，由由患患方方选选定定检检查查、治治疗疗方方案案，医医师师就就该该方方案案向向患患方方详详细细说说明明可可能能的的利利益益之之处处即即不不良良后后果果，解解答答患患者者疑疑问问，最最终终由由患患方方决决定定是是否否接接受受特特殊殊检检查查、治治疗疗方案并承担相应的风险，双方签名及时间，时间具体到分钟。方案并承担相应的风险，双方签名及时间，时间具体到分钟。2.2.特特殊殊情情况况下下谈谈话话方方式式：确确定定顺顺序序选选择择谈谈话话对对象象，若若患患者者为为完完全全民民事事行行为为能能力力者

25、者，需需获获得得患患者者书书面面授授权权，成成为为合合法法代代理理人。人。五五、知情同意告知、知情同意告知 3.3.选择近亲属顺序选择近亲属顺序：患者为无民事行为能力或者：患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病患者，限制民事行为能力的精神病患者，依次为：配偶、父依次为：配偶、父母、成年子女，其他近亲属以及关系密切的其他亲属，母、成年子女，其他近亲属以及关系密切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任人朋友愿意承担监护责任人，后者需经精神患者所在单，后者需经精神患者所在单位或住所地的居民委员会、村民委员会同意。患者为位或住所地的居民委员会、村民委员会同意。患者为未成年人，其父母是法定代理人，父母死亡或没监护未成年人，其父母是法定代理人，父母死亡或没监护能力的依次为：祖父母、外祖父母、兄、姐、关系密能力的依次为：祖父母、外祖父母、兄、姐、关系密切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任的需经该患者切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任的需经该患者是、住所地居委会、村民委员会同意。是、住所地居委会、村民委员会同意。六、病历质量检查考核标准六、病历质量检查考核标准本部分为新版规范新增章节本部分为新版规范新增章节 六、病历质量检查考核标准六、病历质量检查考核标准本部分为新版规范新增章节本部分为新版规范新增章节谢谢 谢！谢！