保险申报作业管理元培科学技术学院-东元综合医院.ppt

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1、保險申報作業管理東元綜合醫院醫管處保險課林筱萍大綱前言組織架構業務範圍、作業流程作業說明檢核作業、異常提報健保局審查作業、核減論病歷計酬卓越計畫結語前言自全民健康保險實施後，九成以上的醫自全民健康保險實施後，九成以上的醫療費用需向健保局申請，本組即擔任院療費用需向健保局申請，本組即擔任院方與健保局的橋樑，替院方爭取最大的方與健保局的橋樑，替院方爭取最大的經濟效益經濟效益正確、迅速、零核減率正確、迅速、零核減率組織架構院長 黃忠山醫管處保險課人事課資管課醫事課病歷課圖書館課長：1(0)組長：1(1)行 政 助 理：2(2)保險申報員：3(4)業務範圍、作業流程門住診費用申報、補報抽審作業申復、爭

2、議審議作業事前審查異常案件提報健保新資訊作業流程醫療費用申請作業總流程圖將錢匯給醫院醫院健保局送核抽審名單醫院抽審資料健保局醫院健保局醫院健保局醫院次月5-20日7日內核付核減申復60日內不補付核付將錢匯給醫院爭議審議60日內將同意補付的錢匯給醫院，不同意給付的部分由醫院自行吸收送核作業流程圖門住診門住診批價系統批價系統資訊室資訊室轉檔作業轉檔作業申報作業系統申報作業系統檢核申報資料檢核申報資料媒體轉檔作業媒體轉檔作業產生總表產生總表及媒體檔及媒體檔健保局健保局抽審作業流程圖健保局寄抽審名單列印門住診醫令明細清單整理醫令明細清單送醫師審閱整理審閱影印病歷及相關報告健保局申復作業流程圖健保局郵寄

3、抽審核減案件列印申復清單整理案件送各醫師彙整申復理由填寫健保申復清單申復案件總表健保局爭議審議作業流程圖健保局寄回申復案件補付案件存檔是否整理爭審案件送各醫師彙整爭審理由填寫爭審申請書爭審清冊健保局爭審委員會送核作業說明費用申報方式1.書面申報2.媒體申報3.連線申報申報費用時間1.當月費用應於次月二十日前申報2.當月未出院者，應於出院後一次申報3.長期住院者，每二個月申報一次送核作業說明-續申報費用需檢送資料-門診1.費用申請總表2.EPO治療明細表3.TPA申請表4.復健科資料表5.成檢報告單6.新收案洗腎病患病歷資料送核作業說明-續申報費用需檢送資料-住院-一般送核1.費用申請總表2.論

4、病例計酬申請表 3.復健申報表 4.洗腎業務概況表 5.日間照護名單 6.日數不平衡說明 7.例外就醫名冊 8.B.C肝試辦計畫同意名冊 送核作業說明-續申報費用需檢送資料-住院-週產期1.週產期總表 2.未列入週產期原因表 3.週產期指標 4.安胎病歷影本 5.他院產檢之產撿手冊 6.前胎剖腹產本胎自然產病歷證明 送核作業說明-續申報費用需檢送資料-住院-呼吸照護病房1.費用總表 2.事前審查申請單3.指標 4.申報資料一覽表 抽審作業說明抽審方式一般抽審減量抽審歸戶抽審立意抽審送核後，健保局於一週內完成抽樣程序，並通知特約院所檢送相關資料送審。接獲通知後，七日內完成抽審程序。抽審作業說明-

5、續抽審檢附資料門診1.門診處方及醫令明細表2.病歷及相關報告影本住院1.住院醫療費用清單2.住院醫療費用醫令清單3.病歷及相關報告影本病歷資料影本應清晰不模糊依個案需求檢附X光片申復、爭議審議作業說明接獲核定通知之日起六十日內列舉理由申請複審一律以書面作業應檢附申復（爭議審議）清單及相關資料申復案件寄至健保局費用組爭議審議案件寄至爭議審議委員會經爭議審議後，仍不服核定者，可向各科醫學會提出疑義事前審查作業說明需事前審查項目特殊藥品特殊材料特殊診療項目高科技診療項目核定後才可使用（實施）對核定結果有疑義，可循申復、爭議審議途徑申請複審檢核作業依據各項支付規定提出資訊需求單，請資管處撰寫檢核程式送

6、件前，利用檢核程式檢視資料是否正確檢核條件應視實際需求進行新增、變更、刪減異常提報前帳異常統計異常個案、造冊，送交前線人員進行帳務修正分析各類錯誤率，舉辦教育訓練，增進前線人員的專業性，及帳務的正確性申報異常遇有異常個案，與同仁進行案例討論，若有專業方面的問題，可請教該科醫師各單位申報違反健保規定的項目，填具會簽單予相關部門進行溝通對於無法進行溝通的案件或特殊異常案件，出具異常個案報告單呈報上級健保局審查作業健保局審查作業方式分為行政審查與專業審查兩部分行政審查：利用電腦全面審查申報資料之完整性、醫事服務機構及醫事服務人員之資格與被保險人資格，再由行政人員審查檢附資料之齊全性與事前審查案件之核

7、對。專業審查：由健保局所遴選的醫藥專業人員，對各醫療服務之合理性、適當性予以詳核，若有不當之處則刪減該項費用給付。核減核減的主要原因：行政審查、專業審查。核減因應之道：病歷記錄必須詳實清楚院內審查醫師定期集會分享心得透過各項作業管制，充分運用申報規則，提高申報技巧推動各項臨床路徑以符合健保規則與健保局建立良好之溝通管道，促進良性互動建立合理的費用申報原則，並力謀爭取合理之給付論病歷計酬截至目前為止，共計53項優點固定給付額差異極小化合理控制醫療資源成本降低，獲利越高缺點選擇錯誤的診斷，以獲取更高的利潤不符適應症則整案核扣論病歷計酬-續主診斷及主手術符合規定必要診療項目需執行依規定完成治療符合出院狀態診療項目需實施達65核實申報上限及個案數比率醫院卓越計畫93年7月12月支付金額採協定方式限制成長率監測指標門住診比率調整量的審查質的審查結語在卓越計畫的限制下，保險組的定位將由費用審查逐漸轉變為品質的審查增加電腦檢核功能，有效運用人力敬請指教敬請指教