妇产科护理学-课件第七章--妊娠病理.ppt

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1、第七章第七章 妊娠病理妊娠病理第一节第一节 妊娠剧吐妊娠剧吐l妊娠后出现严重的早孕反应，终日反复恶心呕吐，甚至完全不能进食，称为妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum)。一、病因一、病因l至今不明。l可能与HCG升高，精神、神经及心理因素障碍有关。二、临床表现二、临床表现l妊娠剧吐的主要表现为呕吐。l多见于年轻初产妇，持续性呕吐不能进食少，明显消瘦，皮肤粘膜干燥，脉搏增快，视网膜出等。l妊娠剧吐可导致两种严重的维生素缺乏症：维生素B1缺乏所致的Wernicke综合征及维生素K缺乏所致的凝血功能障碍。三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断l根据病史、临床表现及妇科检查，即可确诊。l

2、除依据临床表现外，对妊娠剧吐患者还应行以下临床化验检查:l1尿液检查 l2血液检查 l3必要时应检查眼底并行神经系统检查。四、治疗四、治疗l患者应收住院治疗。l1 对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗，解除其思想顾虑。l2 补液止吐。l3 对合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。l4 营养不良者，静脉可补充必需氨基酸、脂肪乳注射液。l5适时终止妊娠。出现以下情况应考虑终止妊娠：持续黄疸；持续蛋白尿；体温升高，持续38以上；心动过速（120次/分）；伴发Wernicke脑病等。第二节第二节 流产流产l凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者,称为流产(abortion)。l分

3、为早期流产（12周末以前）和晚期流产（13-28周末）。一、病因一、病因l（一）胚胎因素 l导致早期自然流产的主要因素是遗传基因缺陷，染色体异常的胚胎占5060。一、病因一、病因l（二）母体因素l1.全身性疾病 l2.生殖器官疾病 l3.内分泌失调 l4.强烈应激与不良习惯 一、病因一、病因l（三）免疫因素 l（四）环境因素 二、病理变化二、病理变化l孕8周内，妊娠物易脱落而完全排出，出血不多；l孕8-12周，妊娠物不易完全排出，出血较多；l孕12周以后，其过程与足月分娩相似三、临床表现及处理三、临床表现及处理l流产的主要表现为停经、腹痛和阴道流血。继续妊娠先兆流产 完全流产 难免流产 不全流

4、产（一）先兆流产（一）先兆流产(threatened abortion)l表现为停经后出现少量阴道流血，无妊娠物排出，有时伴有轻微下腹痛或腰背痛，有时仅有阴道流血而无腹痛。妇科检查宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符；尿妊娠试验阳性，超声检查胎囊大小、胎心、胎动情况与妊娠月份相符。经过休息及治疗后症状消失，妊娠可以继续。（一）先兆流产（一）先兆流产(threatened abortion)l处理：l1.休息 l2.黄体支持l3.镇静药物l4.口服维生素E，甲状腺功能低下者可口服小剂量甲状腺素片。（二）难免流产（二）难免流产(inevitable abortion)l流产已不可避免。表现为阴道流血

5、增多，阵发性下腹痛加重或胎膜破裂。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或稍小。l处理：一旦确诊，应迅速清除宫腔内容物，并预防感染。（三）不全流产（三）不全流产(incomplete abortion)l由难免流产发展而来，妊娠物部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，影响子宫收缩，致使腹痛，阴道出血持续不止，大量出血可致失血性休克，如不及时处理可危及生命。妇科检查宫颈口已开大，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内。一般子宫小于停经周数。残留的组织在宫腔内易诱发感染。（三）不全流产（三）不全流产(incom

6、plete abortion)l处理：一旦确诊，应立即清除宫腔内残留组织，防止大出血和感染。出血过多时，应及时输血和补液；若出血时间较长者应给抗生素预防感染。（四）完全流产（四）完全流产(complete abortion)l指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。无特殊情况多不需处理。（四）完全流产（四）完全流产(complete abortion)l1 稽留流产(missed abortion)l又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出者。l处理：确诊后应及时处理。胚胎死亡较长时间仍未排出，发生机化，与子宫壁粘连，致使

7、刮宫困难；稽留日久可能释放凝血活酶，导致DIC，发生严重出血甚或危及生命。处理前应行血细胞分析、凝血系列等检查，并做好输血准备。（四）完全流产（四）完全流产(complete abortion)l2习惯性流产(habitual abortion)l指自然流产连续发生3次及3次以上者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。近年来国际上常用反复自然流产(recurrent abortion)代替习惯性流产，以连续2次及2次以上自然流产者称为反复性流产。（四）完全流产（四）完全流产(complete abortion)l处理：有习惯性流产史的夫妇，应在怀孕前详细了解流产的原因，进行

8、必要的检查。包括夫妇双方染色体检查及血型鉴定，女方还需进行卵巢功能及妇科检查、子宫输卵管造影及宫腔镜检查，确定子宫有无畸形与病变以及宫颈内口有无松弛等。（四）完全流产（四）完全流产(complete abortion)l2流产合并感染(septic abortion)l是流产合并的生殖器感染，可发生于各类流产。l处理：诊断一旦确立，应积极控制感染，尽快清除宫腔内妊娠物。四、鉴别诊断四、鉴别诊断l流产应与异位妊娠及葡萄胎鉴别，还须与痛经、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等疾病相鉴别。第三节第三节 异位妊娠异位妊娠l受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育者，称异位妊娠(ectopic pregnancy)

9、，习称宫外孕。第三节第三节 异位妊娠异位妊娠l根据受精卵着床部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等。一、病因一、病因l（一）输卵管炎症 是输卵管妊娠的主要病因。l（二）输卵管发育不良或功能异常 l（三）输卵管手术史 l（四）辅助生殖技术 l（五）受精卵游走 l（六）其他 二、病理二、病理（一）输卵管妊娠的变化与结局（一）输卵管妊娠的变化与结局 l1.输卵管妊娠流产(tubal abortion)l多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠。（一）输卵管妊娠的变化与结局（一）输卵管妊娠的变化与结局 l2.输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)l

10、多见于6周左右输卵管峡部妊娠。（一）输卵管妊娠的变化与结局（一）输卵管妊娠的变化与结局 l3.陈旧性宫外孕 l4.继发性腹腔妊娠（二）子宫内膜的变化（二）子宫内膜的变化 l子宫内膜的变化与正常妊娠时相似，受HCG水平升高的刺激而发生蜕膜样变。也可呈A-S反应(类似过度分泌型的子宫内膜)或分泌期改变。当胚胎受损或死亡时，滋养细胞活力下降，蜕膜碎片随阴道流血排出，有时蜕膜可完整剥离，称为蜕膜管型，排出的组织见不到绒毛。三、临床表现三、临床表现l输卵管妊娠的典型症状为停经后腹痛与阴道流血。其临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。（一）症状（一）症状l1.停经 l2.

11、腹痛 是异位妊娠患者就诊的主要症状。l3.阴道流血 常有不规则阴道流血，量少呈点滴状，色暗红或深褐，一般不超过月经量。l4.晕厥与休克 急性大量内出血及剧烈腹痛可引起;但症状严重程度与阴道流血量不成正比。l5.腹部包块（二）体征（二）体征l1.一般情况 低热、贫血面貌、休克体征l2.腹部检查 明显压痛及反跳痛l3.盆腔检查 宫颈着色，有举痛，后穹窿饱满 子宫一侧或其后方可触及肿块。四、诊断四、诊断l（一）血-CG测定 l（二）超声检查 l（三）阴道后穹隆穿刺 l（四）腹腔镜检查 l（五）子宫内膜病理检查 五、鉴别诊断五、鉴别诊断l（一）黄体破裂出血 l（二）急性盆腔炎 l（三）急性阑尾炎 l（

12、四）流产 l（五）卵巢囊肿蒂扭转 六、治疗六、治疗（一）手术治疗（一）手术治疗l输卵管妊娠确诊后，原则上应立即手术。l 1输卵管切除术 l2保守性手术（二）非手术治疗（二）非手术治疗 l优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能。l保守治疗的指征为：年轻患者，要求保留生育功能；输卵管妊娠未发生破裂或流产，无明显内出血；输卵管妊娠包块直径3cm；血-HCG3000/L。第四节第四节 前置胎盘前置胎盘l胎盘正常附着于子宫体部。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。一、

13、病因一、病因l目前尚不清楚，高龄初产妇(35岁)、经产妇及多产妇、有剖宫产史、吸烟或吸毒品妇女为高危人群。l（一）子宫内膜病变或损伤 l（二）胎盘异常 l（三）受精卵滋养层发育迟缓 二、分类二、分类三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 l前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性、反复阴道流血，偶有发生于妊娠20周左右者。（二）体征（二）体征 l患者一般情况与出血量多少关系密切。l腹部检查：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。l胎位异常。l胎盘杂音。l临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。四、诊断四、诊断（一）病史及临床表现（一）病史及临床表现l多次刮宫、分娩史，子

14、宫手术史，吸烟或滥用麻醉药物史，或高龄孕妇、双胎等，妊娠晚期或临产时突然无明显原因发生无痛性反复阴道流血。（二）辅助检查（二）辅助检查 lB型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘的类型。l阴道B型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系。三）产后检查胎盘和胎膜三）产后检查胎盘和胎膜 l产后应认真检查胎盘和胎膜，若发现胎盘边缘或部分胎盘有陈旧性凝血块和压迹、胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则前置胎盘的诊断可以确立。五、鉴别诊断五、鉴别诊断l前置胎盘主要应与型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如宫颈息肉、宫

15、颈柱状上皮外移伴感染及子宫颈癌等相鉴别。六、对母儿的影响六、对母儿的影响l（一）产后出血 l（二）植入性胎盘 l（三）产褥感染 l（四）早产及围生儿死亡率高 七、预防七、预防l搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；拟受孕妇女或已受孕的妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟；加强孕妇管理，强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导，做到对前置胎盘的早期诊断，正确处理。八、处理八、处理l处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产、宫口开大程度及前置胎盘的类型等全面考虑，进行相应

16、的处理。（一）期待疗法（一）期待疗法 l应在保证孕妇安全的前提下，尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适用于妊娠34周、胎儿体重2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、生命体征平稳的孕妇。（二）终止妊娠（二）终止妊娠 l在以下情况时，应终止妊娠：孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应立即终止妊娠；胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎儿异常者也应终止妊娠。根据具体情况选择恰当的终止妊娠的方式。（二）终止妊娠（二）终止妊娠l 1 剖宫产 剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，已成为前置胎盘

17、的主要急救措施及适时分娩的主要方式。l2阴道分娩 边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。（三）预防产后出血及感染（三）预防产后出血及感染 l当胎儿娩出后，及时使用宫缩剂，以防产后大出血。产时及产后给予抗菌药物，预防感染，并注意观察患者一般情况，及时纠正贫血。（四）紧急情况下的转运（四）紧急情况下的转运 l患者大量阴道流血而当地没有条件抢救时，应先输血、输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速护送转送到最近的上级医院治疗。第五节第五节 胎盘早剥胎盘早剥l妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称

18、胎盘早剥（placental abruption）。l胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快特点，若处理不及时可危及母儿生命。一、病因一、病因l确切的原因及发病机制不清，可能与以下因素有关：l（1）孕妇血管病变 l（2）机械性因素 l（3）宫腔内压力骤减 l（4）子宫静脉压突然升高 l（5）高危因素 二、病理及类型二、病理及类型三、临床表现及分类三、临床表现及分类l主要表现为妊娠晚期突发的腹部持续性疼痛，伴或不伴有阴道流血。三、临床表现及分类三、临床表现及分类l根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度：lI度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或仅有轻微腹痛，贫血体征不明

19、显。l度：胎盘剥离面为胎盘面积的l/3左右，主要症状为突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，贫血程度与阴道流血量不相符。l度：胎盘剥离面超过胎盘面积l/2，临床表现较度加重四、辅助检查四、辅助检查 l（一）超声检查 B型超声检查 l（二）实验室检查 包括全血细胞计数及凝血功能检查。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断lI度临床表现不典型，主要与前置胎盘相鉴别，依据B型超声检查可确诊。度及度胎盘早剥症状与体征比较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别。六、并发症六、并发症l（一）DIC l（二）产后出血 l（三）急性肾功能衰竭 l（四）羊水栓塞 l（五）胎儿宫内死亡 七、治疗七、治疗l治疗原则为

20、纠正休克，及时终止妊娠。l（一）纠正休克l（二）及时终止妊娠 l1阴道分娩 l2剖宫产 l 3并发症处理 凝血功能障碍；防治肾功能衰竭；产后出血 八、预防八、预防l建立健全的孕产妇三级保健制度，加强产前检查，积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病。行外转胎位术纠正胎位时，动作应轻柔。对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。行羊膜腔穿刺应在B型超声引导下进行，以免误穿胎盘。人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水。妊娠晚期或分娩期，应鼓励孕妇作适量的活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤等。第六节第六节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 l妊娠期高血压疾病(hypertensio

21、n disorders in pregnancy)是妊娠期所特有的疾病。发病率我国为9.4%10.4%，国外为7%12%。多数病例在妊娠20周以后出现一过性高血压、蛋白尿症状，严重时出现抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至母婴死亡。是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。一、高危因素与病因一、高危因素与病因l（一）高危因素l初产妇；孕妇年龄小于18岁或大于35岁；慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病；抗磷脂抗体综合征；肥胖；营养不良；社会经济状况低下；精神紧张及气候变化等。一、高危因素与病因一、高危因素与病因l至今病因不明，多数学者认为当前较合理的病因学说包括：l1胎盘及滋养细胞缺血学说 l2免疫学说 l3血管内皮

22、细胞受损 l4遗传因素 l5营养缺乏 l6胰岛素抵抗 二、病理生理二、病理生理 l基本的病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。l（一）脑 l（二）肾脏 l（三）心血管 l（四）肝脏 l（五）血液学改变 l（六）眼底 l（七）子宫胎盘血流灌注 妊高征临床表现及分类妊高征临床表现及分类 高血压 蛋白尿 水肿轻度 18.7/12kpa (140/90mmHg)微少 每周0.5kg 中度 21.3/14.6kpa (+)(160/110mmHg)24h蛋白尿0.5g 伴有水肿重度 21.3/14.6kpa (+)-(+)(160/110mmHg)24

23、h蛋白尿 5g 伴有水肿三、分类及临床表现三、分类及临床表现三、分类及临床表现三、分类及临床表现l重度伴有自觉症状,可分为先兆子痫与子痫l先兆子痫 除上述表现外尚在有头痛、眼花、恶心、呕吐等等l子痫 在先兆子痫的基础上出现抽搐、或伴昏迷四、诊断四、诊断l（一）病史 l（二）高血压 l（三）尿蛋白 l（四）水肿 l（五）辅助检查 血液检查；肝肾功能测定；尿液检查；眼底检查；其他 五、鉴别诊断五、鉴别诊断l子痫前期与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。六、预防六、预防l（一）建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作。

24、l（二）加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。l（三）指导孕妇合理饮食与休息，保持愉快的心情。应进食富含蛋白质、维生素、及微量元素的食物，减少动物脂肪的摄入，但不限制盐和液体摄入。l（四）补钙预防妊娠期高血压疾病。对有高危因素者，补钙可预防妊娠期高血压疾病的发生、发展。七、治疗七、治疗l妊娠期高血压疾病治疗的目的和原则是，以对母儿影响最小的方式终止妊娠，并争取胎儿生后可存活，母体可完全恢复健康。（一）妊娠期高血压（一）妊娠期高血压 l1 休息 l2 镇静 l3 密切监护母儿状态 l4 间断吸氧 l5 饮食 l6 终止妊娠（二）子痫前期（二）子痫前期 l1 休息 l2 解

25、痉 首选药物为硫酸镁。l3镇静 适当使用镇静剂，可消除患者的焦虑、紧张，预防子痫的发生。l4降压药物 降压的目的是为了延长孕周或改变围生期结局。l肼屈嗪；拉贝洛尔；硝苯地平；甲基多巴；尼莫地平；其它 （二）子痫前期（二）子痫前期 l5扩容 l6利尿药物。l7适时终止妊娠 终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。（三）子痫（三）子痫 l1处理原则 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。l（1）控制抽搐 l（2）血压过高时给予降压药。l（3）纠正缺氧和酸中毒 l（4）终止妊娠 l2护理 l3密切观察病情变化 第七节第七节 多胎妊娠与巨大胎儿多胎妊娠与巨大胎儿一、多胎妊娠一、多

26、胎妊娠l 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠（multiple pregnancy）。（一）双胎类型及特点（一）双胎类型及特点l1.二卵双胎 两个卵子分别受精形成的双胎，称为二卵双胎（dizygotic twin）。（一）双胎类型及特点（一）双胎类型及特点l2.单卵双胎 由一个受精卵分裂形成的双胎，称为单卵双胎（monozygotic twin）。l（1）双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎 l（2）双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 l（3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 l（4）联体双胎（一）双胎类型及特点（一）双胎类型及特点（二）诊断（二）诊断 l1.病史及临床表现 l2.产科检查 l3.B型超声

27、检查（三）并发症（三）并发症l1.孕妇的并发症l（1）妊娠期高血压疾病 l（2）妊娠期肝内胆汁淤积症l（3）贫血l（4）羊水过多l（5）胎膜早破l（6）宫缩乏力l（7）胎盘早剥l（8）产后出血l（9）流产（三）并发症（三）并发症l2.围生儿并发症l（1）早产l（2）胎儿生长受限l（3）双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome,TTTS）l（4）脐带异常l（5）胎头交锁及胎头碰撞l（6）胎儿畸形（四）处理（四）处理 l 1.妊娠期 l (1)营养l (2)预防妊娠期高血压疾病的发生l (3)防止早产l (4)定期产前检查（四）处理（四）处理 l 2.分娩

28、期l多数双胎妊娠能经阴道分娩，如有下列情况之一，应考虑剖宫产：第一胎儿为肩先露、臀先露；宫缩乏力致产程延长，经治疗效果不佳；胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩；联体双胎孕周26周；严重并发症应尽快终止妊娠，如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等。（四）处理（四）处理 l3.产后注意事项 l 胎盘娩出后，应检查胎盘是否完整，判断双胎类型；l若新生儿体重2500g，应按未成熟儿护理；l酌情使用抗生素。二、巨大胎儿二、巨大胎儿l胎儿出生体重达到或超过4000g者，称为巨大胎儿（fetal macrosomia）。（一）病因（一）病因l 1.糖尿病l 2.孕妇高危因素 l 3.遗传因素l 4.产次 l 5.

29、过期妊娠 l 6.胎儿内分泌代谢失调（二）临床表现及诊断（二）临床表现及诊断 l 1.病史及全身情况 l 2.腹部检查l 3.B超检测胎儿各径线：最常用的参数有双顶径、头围、胸围、腹围及股骨长。(三）处理三）处理l 1孕期处理 l 若产前检查发现巨大儿可能，应行糖尿病筛查，如有糖尿病需积极控制血糖。适时以恰当的方式终止妊娠。(三）处理三）处理l 2.分娩处理l（1）剖宫产：非糖尿病孕妇胎儿体重4500g、糖尿病孕妇胎儿体重4000g应行剖宫产。l（2）阴道分娩：巨大胎儿分娩过程中，应严密观察，防止产科并发症。对临床上怀疑巨大胎儿，在阴道试产过程中，不宜试产过久。巨大儿娩出后，要认真检查产道，并

30、注意防治产后出血及感染。l（3）新生儿处理 预防低血糖；还应注意其呼吸、心率、血压、血氧饱和度，同时查血常规和血细胞比容等，检测血糖、血钙、血电解质和胆红素，应注意是否有新生儿呼吸窘迫综合征及其他并发症。（四）预防（四）预防l1.孕妇营养状况与胎儿生长发育关系密切，因此孕妇要注意营养适度、合理科学、适当活动。l2.加强孕期监护及宣教，普及卫生知识，保护孕妇身心健康。l3.及早诊治糖尿病，孕2428周左右常规做糖尿病筛查，及早控制糖尿病。第八节第八节 羊水量异常羊水量异常l妊娠期凡能引起羊水产生和吸收失衡的因素，均可导致羊水量异常，包括羊水过多和羊水过少。一、羊水过多一、羊水过多l妊娠期间羊水量

31、超过2000ml称羊水过多（polyhydramnios）。l慢性羊水过多；急性羊水过多（一）病因（一）病因 l羊水过多病因尚不十分清楚，临床见于以下几种情况：l1孕妇患病 l2胎儿畸形l3多胎妊娠及巨大儿l4.胎盘、脐带病变 l5.母儿血型不合（二）诊断（二）诊断 l 1临床表现l（1）急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠2024周，产生一系列压迫症状，孕妇感腹部胀痛、行动不便、表情痛苦，并出现呼吸困难，甚至发绀。l查体：子宫大于妊娠月份，触之有液体波动感，胎位不清，胎体有漂浮感，胎心音遥远或听不清。出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。（二）诊断（二）诊断 l（2

32、）慢性羊水过多：较多见，多数发生在妊娠2832周，数周内羊水缓慢增多，多数孕妇无自觉症状。l检查：见腹部膨隆，腹壁皮肤发亮、变薄，测量宫高及腹围均大于同期孕妇，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉胎动感，胎心遥远或听不到。（二）诊断（二）诊断 l2辅助检查l(1)B型超声检查 是了解羊水量及胎儿情况的重要辅助检查方法。超声诊断羊水过多的标准：羊水最大暗区垂直深度测定（羊水池）（amniotic fluid volume，AFV羊水指数法(amniotic fluid index，AFI)l(2)甲胎蛋白(AFP)的检测 l(3)孕妇血型检查l(4)胎儿染色体检查

33、（三）对母儿的影响（三）对母儿的影响 l 1对母体的影响 急性羊水过多往往引起严重的压迫症状；易并发妊娠期高血压疾病；妊娠时子宫肌纤维的过度牵拉易引起产后子宫收缩乏力，产后出血发生率增加；突然破膜宫腔内压力骤减，易发生胎盘早剥和休克。（三）对母儿的影响（三）对母儿的影响 l2对胎儿的影响 胎儿易并发胎位异常；破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂、胎儿窘迫；胎儿畸形及及早产儿的发生率较高；围生儿的死亡率明显增高。（四）处理（四）处理l处理主要取决于胎儿有无畸形、孕周和孕妇自觉症状的严重程度。l 1羊水过多合并正常胎儿 l（1）症状较轻者 可继续妊娠，低盐饮食，注意休息，必要时给予镇静药和利尿药。积

34、极治疗合并症。l（2）压迫症状明显、妊娠不足37周者 应穿刺放羊水。l（3）分娩期处理 妊娠足月或自然临产，行人工破膜，终止妊娠。（四）处理（四）处理l 2确诊合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。l （1）孕妇无明显心肺压迫症状，一般情况尚好，可经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙吖啶50100mg引产。l （2）人工破膜引产二、羊水过少二、羊水过少l妊娠晚期羊水量少于300 ml者，称羊水过少(oligohydramnios)。（一）病因（一）病因 l羊水过少原因不明，临床多见下列情况：l1.胎儿畸形 l2.胎盘功能异常 l3.羊膜病变 l4.其它（二）临床表现（二）临床表现 l孕妇于胎

35、动时感腹痛，检查见腹围、宫高比同期正常妊娠小，子宫敏感性高，轻微刺激即可引起宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。（三）诊断（三）诊断 l1.根据孕妇的症状及宫高、腹围增长较慢的情况初步判断是否有羊水过少。l2.B型超声检查 l3.羊水直接测量 l4.胎心电子监护仪（四）处理（四）处理l 1.终止妊娠 l 2.期待治疗第九节第九节 早产早产l妊娠满28周至不足37周(196258日)间分娩者称早产(premature delivery)。一、原因一、原因l（1）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 l（2）感染l（3）宫腔压力升高及胎盘因素l（4）生殖器官异常 l（5）妊娠合并症及并发

36、症 l（6）其他二、临床表现二、临床表现l早产的临床表现主要是子宫收缩，最初为不规律宫缩，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，之后可发展为规律宫缩。其过程与足月临产相似，但胎膜早破的发生较足月临产多。宫颈管先逐渐消退，后扩张。三、诊断三、诊断l妊娠满28孕周至不足37周期间出现至少10分钟一次的规律宫缩，伴有宫颈管缩短，临床上可诊断为先兆早产。l一旦有规律宫缩，即宫缩每次间隔510分钟，持续30秒以上，伴宫颈缩短75%，宫颈扩张达到2cm以上，可诊断为早产临产。四、预防四、预防l（1）加强营养，注意休息，保持身心健康。孕晚期节制性生活。l（2）加强产前保健，及早诊断和治疗泌尿道及生殖道感染。l（

37、3）切实加强对高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症，预防胎膜早破，预防亚临床感染。l（4）宫颈内口松弛者应于妊娠1416周作宫颈内口环扎术。五、处理五、处理 l治疗原则：若胎儿存活，无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩。尽可能延长孕周。若胎膜已破，早产已不可避免，应设法提高早产儿的存活率。（一）一般治疗（一）一般治疗 l卧床休息，左侧卧位。（二）药物治疗（二）药物治疗l 1宫缩抑制剂 -肾上腺素受体激动剂；硫酸镁；前列腺素合成酶抑制剂；钙离子通道阻断剂l2.控制感染 l3.预防新生儿呼吸窘迫综合征 （三）分娩处理（三）分娩处理l1临产后慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物。l2停用一切宫缩

38、抑制剂，并给予吸氧。l3第二产程适时作会阴后-侧切，预防新生儿颅内出血。l4对胎位异常者，权衡新生儿存活利弊后，可考虑剖宫产。第十节第十节 过期妊娠过期妊娠l凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称为过期妊娠（postterm pregnancy）。一、病因一、病因l过期妊娠的原因尚不明确。可能与雌、孕激素比例失调；头盆不称；胎儿畸形及遗传因素等有关。二、病理二、病理l（一）胎盘 功能正常，外观和镜检均与正常足月胎盘相似，仅重量略有增加；功能减退，肉眼观察胎盘母体面呈片状或多灶性梗死及钙化。l（二）羊水 妊娠42周后羊水量迅速减少，约30%减至300ml以下，羊水粪染率明显增高。

39、二、病理二、病理l（三）胎儿 l1正常生长及巨大儿l2.胎儿成熟障碍 l3.胎儿生长受限小样儿三、对母儿的影响三、对母儿的影响l（1）对围生儿的影响 除上述胎儿成熟障碍外,胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等发生率均明显增高。l（2）对母体的影响 因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长、颅骨钙化不易变形、巨大儿等使得手术产率及母体产伤率均明显增加。四、诊断四、诊断l准确核实孕周，关键是确定胎盘功能是否正常。（一）核实孕周（一）核实孕周 l1.详细了解月经史，特别是月经周期的时间长短。l2.详细询问以下内容有助于诊断：早孕反应出现的时间；妊娠试验出现阳性的时间；早孕检查时的子宫大小以及首次听到胎心音的

40、时间；孕妇感到胎动的时间。l3妊娠20周内B超检查确定孕周有较高的准确性。此外，子宫底的高度及胎儿的大小亦有助于诊断。（二）判断胎盘功能（二）判断胎盘功能 l1胎动计数 l2胎儿电子监护仪l3B型超声检查l4尿雌激素与肌酐（E/C）l5羊膜镜检查 观察羊水颜色。五、处理五、处理l 应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。(一一)终止妊娠的指征终止妊娠的指征 l宫颈条件成熟；l胎儿体重4000g或胎儿生长受限；l12小时内胎动10次或NST无反应性，OCT阳性或可疑；l尿E/C比值持续低值；l羊水过少（羊水暗区3cm）和（或）羊水粪染；l并发重度子痫前期或子痫。(二二)

41、终止妊娠的方式终止妊娠的方式 l1引产 l2剖宫产 l无论哪种分娩方式，均应做好抢救新生儿的一切准备。及时发现和处理新生儿并发症。第十一节第十一节 死胎死胎l妊娠20周后胎儿在宫内死亡，称为死胎（fetal death）。一、病因一、病因l(1)胎盘及脐带因素 l(2)胎儿因素 l(3)孕妇因素 二、临床表现二、临床表现l孕妇自觉胎动消失，子宫不再继续增大，胎心消失、体重下降。胎儿死亡之后，约80%在23周内自然娩出，若死亡4周未排出，可出现明显凝血功能异常，DIC发生机会明显增加。分娩时可引起严重出血。三、诊断三、诊断l自觉胎动停止，检查时听不到胎心，子宫比妊娠周数小，可考虑死胎。B超发现胎

42、心和胎动消失。四、处理四、处理l 死胎一经确认，应予引产。产后应仔细检查胎盘、脐带和胎儿，必要时做胎儿尸体解剖，寻找死胎原因。l死胎超过4周尚未排出者，应做凝血功能检查。注意预防产后出血和感染。五、预防五、预防l加强孕期保健和监护，特别是对高危孕妇监护，及时发现胎儿宫内窘迫。第十二节第十二节 胎膜早破胎膜早破l胎膜在临产前破裂，称胎膜早破（premature rupture of membrane,PROM）。一、病因一、病因l引起胎膜早破的原因较多，常见的原因有：l（一）感染l（二）羊膜腔压力升高 l（三）胎先露衔接受阻l（四）宫颈内口松弛l（五)营养因素l（六)机械性刺激二二 临床表现及诊

43、断临床表现及诊断l（一）阴道流液l（二）辅助检查l1阴道液酸碱度检查 l2阴道液涂片检查 l3羊膜镜检查 l4胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin,fFN）二二 临床表现及诊断临床表现及诊断l 5羊膜腔感染检测l （1）羊水细菌培养 是诊断羊膜感染的金标准。l （2）羊水涂片革兰染色检查l （3）羊水白介素6测定（interleukin-6，IL-6）l （4）羊水涂片计数白细胞 30个白细胞/ml，提示羊膜腔感染，该法诊断特异性较高。l 6超声检查 羊水量减少可协助诊断。三、对母儿的影响三、对母儿的影响l（一）对母体影响 l破膜后，阴道病原微生物上行感染，感染程度与破膜时间有

44、关，破膜时间超过24小时，感染率增加510倍。突然破膜，羊水大量流出，有时可引起胎盘早剥。三、对母儿的影响三、对母儿的影响l（二)对胎儿的影响 l胎膜早破易诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。并发绒毛膜羊膜炎时，易引起胎儿及新生儿感染，表现为肺炎、败血症、颅内感染等。胎膜早破易引起脐带脱垂或受压，可导致胎儿窘迫。破膜时孕周越小，发生胎肺发育不良的可能性越大。四、治疗四、治疗l（一）期待疗法l适用于孕2835周，不伴感染、羊水池深度3cm的胎膜早破者。四、治疗四、治疗l 1一般处理l 2预防性使用抗生素 l 3子宫收缩抑制剂的应用 常选用硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等药物。l 4促胎肺成熟四、治疗四、治疗l（二）终止妊娠l 1经阴道分娩 l 2剖宫产五、预防五、预防l（一）加强围生期卫生宣教，妊娠晚期禁止性生活，避免突然腹压增加；l（二）积极预防与治疗下生殖道感染及牙周炎；l（三）补充足量的维生素、钙、锌及铜等营养素；l（四）宫颈内口松弛者，于妊娠1416周行宫颈环扎术并卧床休息。