《诊断学》第二版PPT第四章--常见症状2.pptx

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1、第二部分第四章第四章 常见症状常见症状第十一节第十一节 呕血呕血l呕血呕血:是由上消化道疾病或全身性疾病所致的是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血急性上消化道出血.l上消化道指屈氏韧带以上的消化器官上消化道指屈氏韧带以上的消化器官,包括食包括食管管,胃胃,十二指肠十二指肠,肝肝,胆胆,胰及部分空肠胰及部分空肠.1.食管疾病食管疾病 l食管静脉破裂食管静脉破裂l食管炎食管炎l食管癌食管癌l食管异物食管异物lMallory-weiss 综合征综合征一、病因一、病因2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 l消化性溃疡消化性溃疡l慢性胃炎慢性胃炎l急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 l胃癌胃癌l

2、胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂l胃动脉硬化胃动脉硬化,Dieulafoy病病l十二指肠炎等十二指肠炎等 一、病因一、病因3.肝肝,胆道疾病胆道疾病l胃底及食管静脉曲张破裂出血胃底及食管静脉曲张破裂出血l肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆道疾病引起的出血,大量血液流入十大量血液流入十二指肠二指肠,造成呕血或便血造成呕血或便血.一、病因一、病因l4.胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血急性胰腺炎合并脓肿破裂出血,胰腺癌胰腺癌.l5.血液疾病血液疾病 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症,抗凝药过量等抗凝药过量等.l6.急性传染病急性传染病 流行性出血热流行性出血热,钩短螺旋体病钩短螺旋体病,登革热

3、登革热,暴暴发性肝炎发性肝炎.l7.其他其他 尿毒症尿毒症,结节性多动脉炎结节性多动脉炎一、病因一、病因l呕血的原因以消化性溃疡引起最为多见呕血的原因以消化性溃疡引起最为多见.l其次为胃底或食道静脉曲张破裂其次为胃底或食道静脉曲张破裂l再次为急性胃粘膜病变再次为急性胃粘膜病变.l呕血呕血：血色血色为鲜红或混有凝血块为鲜红或混有凝血块 或或为咖啡渣样棕褐色为咖啡渣样棕褐色酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白(hematin)二、临床表现二、临床表现l黑便黑便(menela):血红蛋白在肠道内与硫化物结合形血红蛋白在肠道内与硫化物结合形 成成硫化亚铁硫化亚铁,故粪便成黑色故粪便成黑色,更由于附有粘液而

4、发更由于附有粘液而发亮亮,类似柏油类似柏油,故又称故又称柏油样柏油样便便二、临床表现二、临床表现出血量的估计出血量的估计:l出血量为出血量为10%-15%的血容量时的血容量时,除头晕、畏寒外，多除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等的变化。无血压、脉搏等的变化。l急性失血症状急性失血症状:出血量达出血量达20%以上血容量时，则有头晕以上血容量时，则有头晕,乏力乏力,出汗出汗,四肢冷厥四肢冷厥,心慌心慌,脉搏增快等脉搏增快等.l急性周围循环衰竭的表现急性周围循环衰竭的表现:出血量在出血量在30%以上，出现脉以上，出现脉搏频数微弱搏频数微弱,血压下降血压下降,呼吸急促呼吸急促,及休克等及休克等.二、临床

5、表现二、临床表现l氮质血症氮质血症1.肠道性氮质血症肠道性氮质血症2.肾性氮质血症肾性氮质血症 在在严重失水和血压降低的情况下严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和由于缺血、缺氧和低血容量低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症因而产生氮质血症.急性急性肾功能衰竭肾功能衰竭二、临床表现二、临床表现l1.上腹痛上腹痛:消化性溃疡消化性溃疡 胃癌胃癌2.肝脾肿大肝脾肿大:胃底食道静脉破裂胃底食道静脉破裂 肝癌肝癌三、伴随症状三、伴随症状3.黄疸黄疸:肝胆疾病肝胆疾病,感染性疾病感染性疾病,如败血症如败血症,及钩端螺旋体病及钩端螺

6、旋体病.4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血:血液及凝血功能障碍的疾病血液及凝血功能障碍的疾病5.其他其他:急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,Mallory-weiss综合征综合征.三、伴随症状三、伴随症状l1.确定是否呕血确定是否呕血l2.呕血的原因呕血的原因l3.颜色颜色l4.呕血量呕血量l5.一般情况一般情况l6.既往史、用药情况。既往史、用药情况。四、问诊要点四、问诊要点l消化道出血消化道出血,血液由肛门排出成为便血血液由肛门排出成为便血.便血便血颜色可以实现红颜色可以实现红,暗红或黑色暗红或黑色(柏油便柏油便),须须经隐血试验才能确定者经隐血试验才能确定者,称为隐称为隐血血便。便。第十二节第十二

7、节 便血便血l1.上消化道疾病上消化道疾病l2.小肠疾病小肠疾病 肠结核肠结核,肠伤寒肠伤寒,急性出血性坏死性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎,小肠肿瘤小肠肿瘤,Crohn病病,小肠血管瘤小肠血管瘤,空肠憩室炎空肠憩室炎或溃疡或溃疡,肠套叠肠套叠,.一、病因一、病因3.结肠疾病结肠疾病 急性急性细菌性痢疾细菌性痢疾,阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾,非特异性非特异性溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎,结肠憩室炎结肠憩室炎,结肠癌结肠癌,结肠息肉病结肠息肉病,缺血性肠炎缺血性肠炎.4.直肠肛管疾病直肠肛管疾病 直肠直肠肛管损伤肛管损伤,非特异性直肠炎非特异性直肠炎,直肠息直肠息肉肉,直肠癌直肠癌,痔痔,肛裂肛裂,肛瘘

8、肛瘘.一、病因一、病因5.感染出血感染出血 肠伤寒肠伤寒,副伤寒副伤寒,钩端螺旋体病钩端螺旋体病,流行性出流行性出血热血热,重症肝炎重症肝炎,败血症败血症,血吸虫病血吸虫病,钩虫病等钩虫病等.6.全身性疾病全身性疾病 白血病白血病,血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜,过敏性紫癜过敏性紫癜,血友病血友病,遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症,维生素维生素C及及K缺乏症缺乏症,肝脏疾病等肝脏疾病等.一、病因一、病因l便血便血 下下消化道出血消化道出血,如出血量多则呈现红如出血量多则呈现红,若若停留时间较长停留时间较长,则为暗红色则为暗红色.肛门肛门或肛管疾病出血或肛管疾病出血,如痔如痔,肛裂或直

9、肠肛裂或直肠肿瘤引起的出血肿瘤引起的出血,表现为血色鲜红不与粪便混表现为血色鲜红不与粪便混合合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者或喷射者.二、临床表现二、临床表现l出血量不多则全身症状不明显出血量不多则全身症状不明显l如短期内出血量多如短期内出血量多,则可出现贫血则可出现贫血及周围循环衰竭症状及周围循环衰竭症状.二、临床表现二、临床表现上消化道出血或小肠出血上消化道出血或小肠出血并在肠道停留时间较长并在肠道停留时间较长,表现为黑便或柏油样便表现为黑便或柏油样便.阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便.急性细菌性痢疾为粘液

10、脓性血便急性细菌性痢疾为粘液脓性血便.急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便便,并有特殊的腥臭味并有特殊的腥臭味.二、临床表现二、临床表现腹痛腹痛l上腹上腹绞痛绞痛:肝胆道出血肝胆道出血.l腹痛腹痛伴便血伴便血:急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎.l慢性慢性反复上腹痛反复上腹痛,且呈周期性与规律性且呈周期性与规律性,出血出血后痛减轻者后痛减轻者,见于消化性溃疡见于消化性溃疡.l腹痛腹痛时排脓血便时排脓血便,便后腹痛减轻者便后腹痛减轻者,见于细菌见于细菌性或阿米巴性痢疾性或阿米巴性痢疾,也见于溃疡性结肠炎也见于溃疡性结肠炎.l排排血便后腹痛不减轻者血便后

11、腹痛不减轻者,常为小肠疾病常为小肠疾病.三、伴随症状三、伴随症状l2.里急后重里急后重(tenesmus),提示肛门提示肛门,直肠疾直肠疾 病病,见于痢疾见于痢疾,直肠炎及直肠癌直肠炎及直肠癌.l3.发热发热 传染性疾病或恶性肿瘤传染性疾病或恶性肿瘤,如败血症如败血症,流行性出血热流行性出血热,钩端螺旋体病钩端螺旋体病,胃胃 癌癌,结肠癌等结肠癌等.l4.全身出血倾向全身出血倾向三、伴随症状三、伴随症状三、伴随症状三、伴随症状l5.皮肤改变皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者蜘蛛痣及肝掌者,可能与肝硬化可能与肝硬化门脉高压有关门脉高压有关.皮肤与粘膜出现成簇的皮肤与粘膜出现成簇的,细小的呈紫红色或鲜细小的

12、呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症红色的毛细血管扩张症.l6.腹部肿块腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤,结肠癌结肠癌,肠结肠结核核,肠套叠及肠套叠及Crohn病等病等.四、问诊要点四、问诊要点l病因与诱因病因与诱因l量、颜色量、颜色l一般情况一般情况l既往史既往史第十三节第十三节 腹痛腹痛l是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。主要原因。l腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病及全身性疾病也可引起。l有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病

13、缓慢而疼痛轻微。痛轻微。l病变的性质可为器质性，也可能是功能性。病变的性质可为器质性，也可能是功能性。病原因病原因复杂复杂，引起，引起腹痛腹痛机制机制各异各异认真了解病史认真了解病史作出正作出正确的诊断确的诊断联系病理联系病理生理改变生理改变进行全面的体格进行全面的体格检查和必要的辅检查和必要的辅助检查（包括化验助检查（包括化验检查与器械检查）检查与器械检查）综合分析综合分析胃：病变压痛区肝、肝、胆：胆：病变病变压痛区压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾：病变病变压痛区压痛区肾脏：肾脏：病变压痛区病变压痛区输尿管：输尿管：病变压痛区病变压痛区附件：附件：病变压痛区病变压痛区（一）急性腹痛（一）急性腹痛1

14、.腹腔腹腔器官急性器官急性炎症：如炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。囊炎等。2、空腔脏器阻塞或、空腔脏器阻塞或扩张：如扩张：如肠梗阻、胆道结肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。一、病因一、病因3、脏器扭转或破裂、脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠绞扎、肠系膜如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。裂等。4、腹膜炎症、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发多由胃肠穿孔引起，少部分为自发

15、性腹膜炎。性腹膜炎。5、腹腔内血管阻塞、腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层主动脉如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。瘤等。（一）急性腹痛（一）急性腹痛6、腹壁疾病、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。疱疹。7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如炎、肺如炎、肺梗梗 阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛、全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫如腹型过敏性紫癜、癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。（一）急性腹痛（一）急性腹痛1、腹腔脏

16、器的慢性炎症、腹腔脏器的慢性炎症 如反流性食管炎、慢性如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。病等。2、空腔脏器的张力变化、空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。道运动障碍等。（二）慢性腹痛（二）慢性腹痛3、胃、十二指肠溃疡。、胃、十二指肠溃疡。4、腹腔脏器的扭转或梗阻、腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转。如慢性胃扭转。5、脏器包膜的牵张、脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿实质性器官因病变肿 胀，导致包膜张力增

17、加而发生的腹痛，如肝胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝 淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。（二）慢性腹痛（二）慢性腹痛6、中毒与代谢障碍、中毒与代谢障碍 如铅中毒、尿毒症等。如铅中毒、尿毒症等。7、肿瘤压迫及浸润、肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多以恶性肿瘤居多，可能，可能 与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8、胃肠神经功能紊乱、胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症。如胃肠神经症。（二）慢性腹痛（二）慢性腹痛腹痛发生可分为三种基本机腹痛发生可分为三种基本机制，即制，即内脏性腹痛内脏性腹痛、躯体性腹痛躯体性腹痛和和牵涉痛牵涉痛。二、发

18、生机制二、发生机制是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：经通路传入脊髓，其疼痛特点为：内脏痛（visceral pain）：疼痛部位含混，接近腹中线；疼痛部位含混，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。兴奋症状。内脏痛（visceral pain）：是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其

19、特点是：肤。其特点是：躯体痛（somatic pain）：定位准确，可在腹部一侧；定位准确，可在腹部一侧；痛的程度剧烈而持续；痛的程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。躯体痛（somatic pain）：也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。明确，局部有压痛、肌紧张及感

20、觉过敏等。牵涉痛牵涉痛（referred painreferred pain）：）：临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如如阑尾炎阑尾炎。牵涉痛牵涉痛（referred painreferred pain）：）：，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊持续而强烈的炎症刺激影响相应脊持续而强烈的炎症刺激影响相应脊持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则当炎症进一步发展波及腹膜壁

21、层，则当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，出现躯体性疼痛，出现躯体性疼痛，出现躯体性疼痛，早期疼痛在脐早期疼痛在脐早期疼痛在脐早期疼痛在脐周，常有恶心周，常有恶心周，常有恶心周，常有恶心、呕吐，为、呕吐，为、呕吐，为、呕吐，为内脏性疼痛内脏性疼痛内脏性疼痛内脏性疼痛程度剧烈，程度剧烈，程度剧烈，程度剧烈，伴以压痛、伴以压痛、伴以压痛、伴以压痛、肌紧张及肌紧张及肌紧张及肌紧张及反跳痛。反跳痛。反跳痛。反跳痛。疼痛转移至右疼痛转移至右疼痛转移至右疼痛转移至右下腹麦氏点下腹麦氏点下腹麦氏点下腹麦氏点（Mc BurneyMc BurneyMc BurneyMc Burneypointpoi

22、ntpointpoint）1 1、腹痛部位、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。一般腹痛部位多为病变所在部位。三、临床表现三、临床表现胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛在右下腹痛在右下腹Mc BurneyMc Burney点点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）

23、、急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或疼痛多为弥漫性或部位不定部位不定腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。2 2、腹痛性质和程度、腹痛性质和程度、腹痛性质和程度、腹痛性质和程度 三、临床表现三、临床表现突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续

24、性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。相当剧烈，致使患者辗转不安。三、临床表现三、临床表现肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧 疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点阵发性

25、剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。三、临床表现三、临床表现胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史部分机械性肠

26、梗阻与腹部手术有关。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。肝、脾破裂所致。3 3 3 3、诱发因素、诱发因素、诱发因素、诱发因素三、临床表现三、临床表现餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。卵泡破裂者发作在月经间期。4 4 4 4、发作时间与体位的关系、

27、发作时间与体位的关系、发作时间与体位的关系、发作时间与体位的关系三、临床表现三、临床表现腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。四、伴随症状四、伴随症状腹痛腹痛腹痛腹痛伴伴伴伴休克休克休克休克同时有贫血者同时有贫血者同时有贫血者同时有贫血者无贫血者无贫血者无贫血者无贫血者见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔

28、见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠扭转、肠扭转、肠扭转、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器破裂（如肝破裂（如肝破裂（如肝破裂（如肝脾或异位妊娠脾或异位妊娠脾或异位妊娠脾或异位妊娠破裂）；破裂）；破裂）；破裂）；腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕；别警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎

29、伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；四、伴随症状四、伴随症状伴伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。统结石）所致。四、伴随症状四、伴随症状1、腹痛起病情况、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素解的因素。四、问诊要点四、问诊要点2、腹痛的性质和严重度、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满

30、意问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。割样？还是隐隐作痛、胀痛等。四、问诊要点四、问诊要点3、腹痛的部位、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。判断疾病的部位。4、腹痛的时间、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位特别是与进食、活动、体位的关系。的关系。5、腹痛的伴随症状、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。的性质、严重度均十分重要。四、问诊要点四、问诊要点第十四节第十四节 腹泻腹泻l排便次数：增加排便次数

31、：增加 3次次/日日l性状：稀薄性状：稀薄(含水分含水分 80%)或带有或带有黏液脓血或黏液脓血或未消化食物未消化食物l量：总量增加量：总量增加 200克克/日日 l急性腹泻l慢性腹泻 持续时间=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻一、病因一、病因l肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。l医院内感染、抗生素使用亦可引起（一）急性腹泻（一）急性腹泻l全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病l急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等l其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻（一）急

32、性腹泻（一）急性腹泻l消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症（二）慢性腹泻（二）慢性腹泻l全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎（二）慢

33、性腹泻（二）慢性腹泻l分泌性腹泻l消化功能障碍性性腹泻l渗透性腹泻l动力性腹泻 l吸收不良性腹泻二、发生机制二、发生机制l胃液分泌-胃壁细胞和主细胞l肠道分泌-黏膜隐窝细胞l肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞l分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌 ;吸收（一）分泌性腹泻（一）分泌性腹泻l临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。（一）分泌性腹泻（一）分泌性腹泻l黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。（二）消化功能障碍性性腹泻（二）消化功能障碍性性腹泻l肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L

34、)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻l吸收分泌：吸收；分泌（三）渗透性腹泻（三）渗透性腹泻特点l禁食或停药后腹泻停止l粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物（三）渗透性腹泻（三）渗透性腹泻l肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻l如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等l肠动力增加 动力性腹泻（四）动力性腹泻（四）动力性腹泻特点l粪便稀烂或水样，无渗出物l腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛（四）动力性腹泻（四）动力性腹泻l肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起l小肠大部分切除、吸收不良综合征等l吸收分泌;吸收 分泌（五）吸收不良性腹泻（五）吸收不良性腹泻特点l禁食可减轻腹泻l

35、粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成（五）吸收不良性腹泻（五）吸收不良性腹泻l起病及病程l腹泻次数及粪便性质l腹泻与腹痛关系l化验检查lX线及结肠镜检查三、临床表现三、临床表现起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤（一）起病及病程（一）起病及病程急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。（二）腹泻次数及粪便性质（二）腹泻次数及粪便性质l慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌

36、性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。（二）腹泻次数及粪便性质（二）腹泻次数及粪便性质l急性腹泻常有腹痛。l小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解l结肠疾病的疼痛多在下腹，便后疼痛可缓解或减轻l分泌性腹泻往往无明显腹痛。（三）腹泻与腹痛的关系（三）腹泻与腹痛的关系l发热l里急后重l明显消瘦l皮疹或皮下出血l关节痛或肿胀l腹部包块l重度失水四、伴随症状和体征四、伴随症状和体征l发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。四、伴随症状和体征四、伴随症状和体

37、征l里急后重 肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。l消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征四、伴随症状和体征四、伴随症状和体征l包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。四、伴随症状和体征四、伴随症状和体征l腹泻的起病 l大便的形状及臭味l腹泻伴随症状l同食者群集发病的历史l腹泻加重、缓解的因素l病后一般情况变化五、问诊要点五、问诊要点第十五节第十五节 黄疸黄疸l血清中总胆红素浓度增高达34.2 mol/L以上(2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。l血清中总胆红素浓

38、度增高在17.1-34.2 mol/L（1.0-2.0 mg/dl）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。l黄疸是症状，也是体征。胆红素的胆红素的来源来源胆红素胆红素在血循环中的在血循环中的运输运输肝细胞肝细胞对胆红素的摄取、结合和对胆红素的摄取、结合和排排泄泄胆红素胆红素的肠肝循环的肠肝循环一、胆红素的正常代谢一、胆红素的正常代谢胆红素的来源胆红素的来源l衰老的红细胞主要来源（占80-85%），每天生成胆红素4275 mol/Ll旁路胆红素（15-20%）171-513 mol/L/日骨髓幼稚红细胞肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）胆红素的来源胆红素的来源

39、 血红蛋白 肝 单核巨噬细胞系统 脾 吞食、破坏、分解 骨髓 血红素+珠蛋白 血红素加氧酶 胆绿素+铁+一氧化碳 胆绿素还原酶 胆红素胆红素的运输胆红素的运输 胆红素+白蛋白 血循环中 胆红素-白蛋白复合物 胆红素-白蛋白复合物：是游离胆红素（非结合胆红素UCB）胆红素的摄取胆红素的摄取l肝窦 胆红素-白蛋白复合物 Disse间隙 肝细胞摄取 （载体介导膜转运）l 胆红素+白蛋白 肝细胞 载体蛋白Y和Zl 胆红素-载体蛋白Y/Z胆红素的结合胆红素的结合l肝脏 胆红素+葡萄糖醛酸 光面内质网 微粒体 葡萄糖醛酸转移酶 胆红素葡萄糖醛酸酯 l胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素CB胆红素的排泄胆红素的

40、排泄l肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯 高尔基复合体 主动运输 毛细胆管 细胆管 胆管 肠道 肠道细菌脱氢还原l 尿胆原（68-473 mol/L/日）80-90%氧化 粪便 粪胆素 排出胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环 尿胆原 回肠末段或结肠 10-20%重吸收 肝门静脉 回到肝内 尿胆原 大部分再转变 小部分经体循环 结合胆红素 尿胆素 胆汁排入肠内 肾排出体外 胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环 6.8 6.8 mol/L/mol/L/日日非结合胆红素非结合胆红素l游离胆红素l脂溶性脂溶性，不溶于水，胆汁中不存在l需与血清白蛋白结合而运输l不能从肾小球滤出，尿液中不出现尿液中不出现l凡登白试验呈间

41、接间接反应结合胆红素结合胆红素l 胆红素葡萄糖醛酸酯l胆红素（单酯）胆红素（双酯）l水溶性水溶性，可从尿中排出可从尿中排出，存在于胆汁中胆汁中l凡登白试验呈直接直接反应l病因:凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸l l发病机制：l l大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。l l大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力。（一）溶

42、血性黄疸（一）溶血性黄疸临床表现临床表现l黄疸：轻度，呈浅柠檬色l急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭l慢性溶血：脾肿大l贫血：苍白、乏力、头昏（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸实验室检查实验室检查l血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常；CB/TB 30-40%l凡登白实验呈直接或双向加速反应l尿中结合胆红素定性试验阳性l尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如l粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸病因和分类病因和分类l肝内胆汁淤积性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓

43、、华枝睾吸虫病肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸l肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致（三）胆汁淤积性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸发病机制发病机制l机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反胆汁中的胆红素反流入血流入血中中l胆汁胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成胆道内胆盐

44、沉淀与胆栓形成（三）胆汁淤积性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸临床表现临床表现l黄疸：暗黄色甚至黄绿色l心动过缓l皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）l粪色浅甚至白陶土色l尿色深（三）胆汁淤积性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸l血清TB升高，以CB升高为主lCB/TB 50-60%l凡登白实验呈直接反应l尿胆红素试验阳性l尿胆原及粪胆素减少或缺如l血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高（三）胆汁淤积性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸三种黄疸实验室检查的区别 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加 增加 增加 CB -增加 明显增加 CB/TB 30-40%50-60%尿胆红素 -+尿胆原 增

45、加 轻度增加 减少或消失 肝功能 正常 损伤 可损伤 l肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷（四）先天性非溶血性黄疸（四）先天性非溶血性黄疸Gilbert综合征综合征l肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍l葡萄糖醛酸转移酶不足使非结合胆红素增高肝功能正常胆囊显影良好肝活组织检查无异常Crigler-Najjar综合征l l肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶l非结合胆红素非结合胆红素明显增多l l由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclear jaundice)，见于新生儿Roter综合征l l肝细胞摄取非结合胆红素障碍l l肝细胞排泄结合胆红素障碍l非结合、结合胆红素非结合、结合胆红素均增高

46、l l肝活组织检查正常Dubin-Johnson综合征综合征l肝细胞对某些阴离子排泄障碍l肝细胞对结合胆红素排泄障碍结合胆红素增高口服法胆囊造影常不显影肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒l发热l上腹痛l肝肿大l胆囊肿大l脾肿大l腹水三、伴随症状三、伴随症状l伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病l伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌l伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌三、伴随症状三、伴随症状l伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌l伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟

47、疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤l伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌三、伴随症状三、伴随症状l确定有否黄疸l黄疸的起病l黄疸的时间与波动情况l黄疸伴随症状l黄疸对全身健康的影响四、问诊要点四、问诊要点 离心沉淀后的离心沉淀后的尿液，在光镜下尿液，在光镜下每高倍视野有每高倍视野有红红细胞细胞3个个以上。以上。第十六节第十六节 血尿血尿引起血尿的原因引起血尿的原因各种疾病引起血小板功能障碍各种疾病引起血小板功能障碍和和/或数量减少或数量减少败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜白血病、血友病、血小板减少性紫癜LNLN、过敏性紫癜过敏性紫癜

48、亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰肾小球基底膜肾小球基底膜通透性改变通透性改变薄基底膜、薄基底膜、Alport Alport 综合征、综合征、指甲指甲-骨骨-肾综合征、慢性肾炎肾综合征、慢性肾炎炎症炎症膀胱炎、肾盂肾炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核肾结核损伤损伤结石、外伤、结石、外伤、肾穿刺肾穿刺邻近器官疾病邻近器官疾病前列腺炎、急性阑前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎尾炎、急性盆腔炎肿瘤肿瘤肾脏、输尿管、肾脏、输尿管、膀胱肿瘤膀胱肿瘤血尿血尿血管异常血管异常畸形畸形多囊肾多囊肾药物或化学作用药物或化学作用功能性血尿功能性血尿l肾绞痛肾绞痛肾、输尿管结石肾、输尿管结石 排尿

49、时痛或尿流突然中断或排尿困难排尿时痛或尿流突然中断或排尿困难 膀膀胱或尿路结石胱或尿路结石l膀胱刺激征、发热、腰痛膀胱刺激征、发热、腰痛肾盂肾炎、感染肾盂肾炎、感染l蛋白尿、高血压蛋白尿、高血压慢性肾炎慢性肾炎l肾肿块肾肿块肿瘤、肿瘤、ADPKDl皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血血液病、感染性疾病及其他血液病、感染性疾病及其他全身性疾病全身性疾病l关节痛、红斑关节痛、红斑SLE三、伴随症状三、伴随症状l皮疹皮疹SLE、过敏性紫癜、药物过敏过敏性紫癜、药物过敏l听觉丧失听觉丧失Alport综合征综合征l咯血咯血肺出血肺出血肾炎综合征、肾炎综合征、l拔牙拔牙感染性心内膜炎感染性心内膜炎l抗生素抗生素间质性

50、肾炎间质性肾炎l抗凝剂、环磷酰胺抗凝剂、环磷酰胺出血性膀胱炎出血性膀胱炎l家族史家族史多囊肾、多囊肾、Alport综合征综合征三、伴随症状三、伴随症状四、问诊要点四、问诊要点l尿的颜色l与排尿的关系l全身症状l检查史血尿血尿蛋白尿、蛋白尿、RBC形态形态原发性或继发性原发性或继发性肾脏疾病肾脏疾病肾活检肾活检脓尿、白细胞管型脓尿、白细胞管型中段尿培养中段尿培养尿钙尿钙/尿尿酸尿尿酸家庭成员尿常规家庭成员尿常规IVP、B超超逆行造影逆行造影动脉造影动脉造影膀胱镜膀胱镜肾肾CT定期随访尿液定期随访尿液血尿诊断和鉴别诊断流程图血尿诊断和鉴别诊断流程图（-）（+）（+）（+）（-）（-）（-）（-）第