《诊断学》第二版PPT第四章--常见症状1.pptx

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1、第一部分第四章第四章 常见症状常见症状第一第一节节 发热发热 正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。n正常人一般为 36-37 左右n24小时内体温波动范围一般1下午 上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高n老年人稍低于年轻人正常体温与生理变异 1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合无菌坏死物、抗

2、原抗体复合物物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热一、发生机制一、发生机制2 2、非致热源性发热、非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等一、发生机制一、发生机制1.感染性发热*n各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等二、病因与分类二、病因与分类2.非感染性发热n无菌性坏死物质的吸

3、收：术后、烧伤、出血等n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病n内分泌代谢障碍：如甲亢、n皮肤散热减少：如广泛性皮炎n体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。二、病因与分类二、病因与分类（一）发热的分度n低热 37.338n中等度热 38.139 n高热 39.141 n超高热 41 以上三、临床表现三、临床表现（1）体温上升期 骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。（二）发热（二）发热的临床过程及特点的临床过程及特点（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间（3）体

4、温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。（二）发热（二）发热的临床过程及特点的临床过程及特点（三）热型及临床意义n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。n体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。n24小时内体温波动范围不超过1度。n常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。1.稽留热稽留热4039383736C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

5、 14 15 16 17 天数 n 体温常在39以上n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。2.弛张热弛张热4039383736驰张热C1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。3.间歇热间歇热4039383736间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

6、14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数n体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。n常见于布鲁菌病。4.波状热波状热4039383736波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数n发热的体温曲线无一定规律。n常见于结核病、风湿热等。5.不规则热不规则热4039383736不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

7、13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数必必 须须 注注 意意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热典型或变成不规则热nn 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。nn 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。nn 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。或无发热。n寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液

8、或输血反应等。n淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。四、伴随症状四、伴随症状n肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。四、伴随症状四、伴随症状n皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等。四、伴随症状四、伴随症状n昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥 类药物中毒。四、伴随症状四、伴随症状起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽

9、、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。五、问诊要点五、问诊要点患病以来一般情况诊治经过传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等五、问诊要点五、问诊要点第二第二节节 皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血l l由于由于由于由于机体的机体的机体的机体的止血与凝血功能障碍止血与凝血功能障碍止血与凝血功能障碍止血与凝血功能障碍引起的全身性引起的全身性引起的全身性引起的全身性或局限性或局限性或局限性或局限性皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤黏膜自发性出血自发性出血自发性出血自发性出血或身体的某些部或身体的某些部或身体的某些部或身体的某些部位遭受轻微创伤后，出血不止的一组临床表现。位遭受轻

10、微创伤后，出血不止的一组临床表现。位遭受轻微创伤后，出血不止的一组临床表现。位遭受轻微创伤后，出血不止的一组临床表现。完整的止血体系：完整的止血体系：完整的止血体系：完整的止血体系：血管、血小板、凝血系统血管、血小板、凝血系统血管、血小板、凝血系统血管、血小板、凝血系统基本病因：基本病因：基本病因：基本病因：血管壁异常血管壁异常血管壁异常血管壁异常 血小板数量或质量异常血小板数量或质量异常血小板数量或质量异常血小板数量或质量异常 凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常一、病因与发病机制一、病因与发病机制 皮肤黏膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之皮肤黏膜形成红色或暗红色斑点，不高

11、出皮肤，压之皮肤黏膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之皮肤黏膜形成红色或暗红色斑点，不高出皮肤，压之不褪色：不褪色：不褪色：不褪色：瘀点瘀点瘀点瘀点：直径：直径：直径：直径2mm2mm2mm2mm 紫癜紫癜紫癜紫癜：3-5mm3-5mm3-5mm3-5mm 瘀斑瘀斑瘀斑瘀斑：5mm5mm5mm5mm 片状出血伴皮肤隆起称血肿。片状出血伴皮肤隆起称血肿。片状出血伴皮肤隆起称血肿。片状出血伴皮肤隆起称血肿。二、临床表现二、临床表现各种原因出血的特征：各种原因出血的特征：血管壁功能异常出血：血管壁功能异常出血：血管壁功能异常出血：血管壁功能异常出血：血小板异常出血：血小板异常出血：血小板异常出血

12、：血小板异常出血：凝血功能障碍出血：凝血功能障碍出血：凝血功能障碍出血：凝血功能障碍出血：特点为：瘀点、瘀特点为：瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜、斑，如过敏性紫癜、老年性紫癜、单纯老年性紫癜、单纯性紫癜性紫癜特点为：同时有出血点、紫癜特点为：同时有出血点、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙龈出血、和瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便，可有月经过多、血尿及黑便，可有脑出血。血小板计数正常，出脑出血。血小板计数正常，出血轻，以皮下出血、鼻出血及血轻，以皮下出血、鼻出血及月经过多为主。月经过多为主。特点为：皮下出血，内脏、肌特点为：皮下出血，内脏、肌肉或软组织血肿、关节腔出血。肉或软组织血肿、关节腔出血。二

13、、临床表现二、临床表现 伴上感前驱症状伴上感前驱症状伴上感前驱症状伴上感前驱症状血小板减少性紫癜，过敏性紫癜血小板减少性紫癜，过敏性紫癜血小板减少性紫癜，过敏性紫癜血小板减少性紫癜，过敏性紫癜 伴关节痛、腹痛、便血、血尿伴关节痛、腹痛、便血、血尿伴关节痛、腹痛、便血、血尿伴关节痛、腹痛、便血、血尿过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜 紫癜出现于服药后紫癜出现于服药后紫癜出现于服药后紫癜出现于服药后药物性紫癜药物性紫癜药物性紫癜药物性紫癜 伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状伴黄疸、高热、血栓栓塞、精神症状血小板减少性紫癜血小板减少

14、性紫癜血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 伴肝、脾、淋巴结肿大及发热、骨痛伴肝、脾、淋巴结肿大及发热、骨痛伴肝、脾、淋巴结肿大及发热、骨痛伴肝、脾、淋巴结肿大及发热、骨痛白血病、淋巴瘤白血病、淋巴瘤白血病、淋巴瘤白血病、淋巴瘤 伴重症感染、休克伴重症感染、休克伴重症感染、休克伴重症感染、休克播散性血管内凝血播散性血管内凝血播散性血管内凝血播散性血管内凝血三、伴随状态三、伴随状态四、问诊要点四、问诊要点l出血时间、缓急、部位、范围、特点、诱因l有无伴发出血症状l有无贫血及相关疾病症状l过敏史、外伤、感染、肝肾疾病l家庭史l职业特点第三节第三节 水肿水肿l人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。全身

15、性水肿：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙。积液：发生于体腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。分类分类毛细血管小静脉端毛细血管小动脉端组织间隙组织间隙组织液组织液一、发生机制一、发生机制血管血管组织间隙组织间隙毛细血管内静水压毛细血管内静水压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间隙机械压组织间隙机械压组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压一、发生机制一、发生机制 心源性心源性 肾源性肾源性 肝源性肝源性 营养不良性营养不良性 其他其他全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿二、病因二、病因1.心源性水肿心源性水肿特点特点：l先先出现于身体下垂部位出现于身体

16、下垂部位l呈呈对称性、凹陷性对称性、凹陷性 l颜面颜面部一般不水肿部一般不水肿有效循环血量有效循环血量 肾血流量肾血流量 继发性醛固酮继发性醛固酮 肾小管重吸收钠肾小管重吸收钠 钠、水潴留钠、水潴留静脉压静脉压 水水 肿肿伴随症状：颈静脉怒张、伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高肝肿大、静脉压升高水肿部位水肿程度2.肾源性水肿肾源性水肿特点特点：l先先有眼睑有眼睑、颜面、颜面浮肿，渐浮肿，渐发展至发展至全身。全身。l伴随症状：低伴随症状：低蛋白血蛋白血症、症、高脂血症、高脂血症、尿尿液改液改变变 、高血压高血压、肾、肾功能减退功能减退大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症钠、水潴留钠、水

17、潴留血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水水 肿肿球管失衡球管失衡肾实质缺血肾实质缺血醛固酮增加醛固酮增加3.肝源性水肿肝源性水肿伴随症状：伴随症状：l肝功能肝功能减退减退l门门脉高压脉高压肝脏合成减少肝脏合成减少低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水水 肿肿门静脉压力门静脉压力 肝淋巴液回流障碍肝淋巴液回流障碍肝脏灭活减少肝脏灭活减少大量大量腹水腹水肝掌肝掌4.营养不良营养不良性水肿性水肿特点特点：l水肿前有体重减轻、消瘦、水肿重低蛋白血症低蛋白血症维生素维生素B1缺乏缺乏血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水水 肿肿组织压降低组织压降低5.其他原因的全身性水肿其他原因的全身性水肿 经前期

18、紧张综合征：经后好转 粘液性水肿：非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质较高之故。多见于甲减。药物性水肿：肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等 特发性水肿：原因不明，多见于妇女。妊高症、硬皮病、皮肌炎等 由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。（二）局部性水肿（二）局部性水肿l伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时伴颈静脉怒张为心源性。l伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源性。l伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻塞综合征等。l与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。l伴消瘦、体重减轻见于营养不良。三、伴随症状

19、三、伴随症状四、问诊要点四、问诊要点l水肿出现的时间、急缓、部位、全身性或局部性、对称性、凹陷性、红肿热痛l有无相关疾病病史及症状l与药物、过敏、情绪、饮食、月经及妊娠的关系第四节第四节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰l保护性反射动作l病理现象 一、发生机制（咳嗽）一、发生机制（咳嗽）刺 激（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等）延髓咳嗽中枢 运 动 神 经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）咽肌膈肌其他呼吸肌咳 嗽二、病因（咳嗽）二、病因（咳嗽）l呼吸道疾病：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症；肺部感染、肿瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。l胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。l心血管疾病：二

20、尖瓣狭窄等所致左心衰；肺栓塞。l中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。咳痰咳痰l病态现象l正常时呼吸道少量粘液，使粘膜保持湿润l炎症时多种成份混合成痰l呼吸道感染和肺寄生虫病时l肺淤血和肺水肿时咳嗽的性质 l干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。l湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。三、临床表现三、临床表现咳嗽的时间与节律 l突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或 肿瘤压迫气管、支气管分叉处。l发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等。l长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核。l夜间咳嗽：左心衰、肺结核。三、临床表现三、临床表现

21、 咳嗽咳嗽的的音色音色l咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。l金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管l连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)：百日咳、喉部疾患或气管受压。l咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭者。三、临床表现三、临床表现痰痰的性状和量的性状和量 l痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等l急性呼吸道炎症时痰量较少l支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关l痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑三、临床表现三、临床表现l脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染l黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌

22、)感染l痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染l铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎l大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。l日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌三、临床表现三、临床表现l发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。l胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气胸等。l呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘、慢阻肺、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。四、伴随状态四、伴随状态l大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘。l咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。l杵状指(趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。四、伴随状态

23、四、伴随状态l 发病年龄、性别l 咳嗽程度、音色l 咳嗽伴随症状五五、问诊要点、问诊要点第五节第五节 咯血咯血l是指喉及喉一下是指喉及喉一下呼吸道任何呼吸道任何部位部位的出血，经的出血，经口口排排出者出者 喉喉 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红

24、鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰咯血与呕血的区别咯血与呕血的区别一、病因一、病因支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症支气管肺癌支气管肺癌肺结核肺结核肺部疾病：肺部疾病：肺炎肺炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾病：心血管疾病：血小板减少血小板减少性紫癜性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：支气管疾病支气管疾病损伤损伤支气管支气管黏膜黏膜病灶病灶处毛细血管处毛细血管通透性通透

25、性增高增高黏膜黏膜下血管破裂下血管破裂 二、发病机制二、发病机制1.1.毛细血管通毛细血管通 透性增高透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂 肺部疾病肺部疾病1.1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂管破裂2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心血管疾病心血管疾病三、临床表现三、临床表现咯血量咯血量l小量小量咯血：每日咯血量在咯血：每日咯血量在50ml50ml以内以内l中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在50-100ml50-100ml l大量咯血：

26、大量咯血：100ml100ml为大咯血为大咯血 三、临床表现三、临床表现咯血颜色咯血颜色l鲜红色：鲜红色：肺结核、肺结核、支气管扩张症肺脓肿支气管扩张症肺脓肿 l暗红暗红色：色：二尖瓣狭窄、肺梗塞二尖瓣狭窄、肺梗塞 l铁锈铁锈色色血痰：肺炎球菌性肺炎血痰：肺炎球菌性肺炎 l砖砖红色红色胶冻样血痰胶冻样血痰：肺炎：肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎 l粉红色粉红色泡沫样血痰：泡沫样血痰：左心衰竭左心衰竭 l脓脓血痰：金黄色葡萄球菌血痰：金黄色葡萄球菌四、伴随症状四、伴随症状1.1.发热发热2.2.胸痛胸痛3.3.呛咳呛咳4.4.脓痰脓痰5.5.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血6.6.黄疸黄疸五、问诊要点五

27、、问诊要点l咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 l咯血咯血量量 l血血的颜色的颜色 l咳痰咳痰、痰量及其性状与嗅、痰量及其性状与嗅味味l伴随伴随症状症状 第六节第六节 胸痛胸痛l自学第七节第七节 发绀发绀 血液血液血液血液中中中中还原血红蛋白还原血红蛋白还原血红蛋白还原血红蛋白增增增增多多多多（50g/L50g/L），使皮），使皮），使皮），使皮肤肤肤肤、黏膜呈现、黏膜呈现、黏膜呈现、黏膜呈现青紫的现青紫的现青紫的现青紫的现象。象。象。象。一、发生机制一、发生机制l l正常情况下，血液中正常情况下，血液中正常情况下，血液中正常情况下，血液中Hb 150g/LHb 150g/L，还原，还原，还原，

28、还原Hb Hb 7.5g/L7.5g/L，当毛细血管血液中的还原，当毛细血管血液中的还原，当毛细血管血液中的还原，当毛细血管血液中的还原Hb50g/LHb50g/L时，导致发绀时，导致发绀时，导致发绀时，导致发绀。发绀分为两大类：发绀分为两大类：发绀分为两大类：发绀分为两大类：l l 血液血液血液血液中还原血红蛋白增多中还原血红蛋白增多中还原血红蛋白增多中还原血红蛋白增多 l l 血液血液血液血液中存在异常血红蛋白衍化物中存在异常血红蛋白衍化物中存在异常血红蛋白衍化物中存在异常血红蛋白衍化物 二、病因及分类二、病因及分类 (1)(1)中心性发绀中心性发绀中心性发绀中心性发绀 (2)(2)周围性

29、发绀周围性发绀周围性发绀周围性发绀 (3)(3)混合性发绀混合性发绀混合性发绀混合性发绀（一）血液中还原血红蛋白增多一）血液中还原血红蛋白增多 中中心性心性发绀发绀l l由于心、肺疾病导致由于心、肺疾病导致由于心、肺疾病导致由于心、肺疾病导致SaO2SaO2降低降低降低降低引起引起引起引起l l发绀发绀发绀发绀的特点是全身性的：除四肢与面颊外，亦的特点是全身性的：除四肢与面颊外，亦的特点是全身性的：除四肢与面颊外，亦的特点是全身性的：除四肢与面颊外，亦见于粘膜见于粘膜见于粘膜见于粘膜(包括舌及口腔粘膜包括舌及口腔粘膜包括舌及口腔粘膜包括舌及口腔粘膜)与躯干的皮肤，与躯干的皮肤，与躯干的皮肤，与

30、躯干的皮肤，但皮肤温暖但皮肤温暖但皮肤温暖但皮肤温暖中心性发绀中心性发绀 肺性发绀肺性发绀肺性发绀肺性发绀 心性混血性发绀心性混血性发绀心性混血性发绀心性混血性发绀周围周围性发绀性发绀周围循环血流障碍所致周围循环血流障碍所致周围循环血流障碍所致周围循环血流障碍所致发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉周围性发

31、绀周围性发绀分为：分为：分为：分为：淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀淤血性周围性发绀缺血性周缺血性周缺血性周缺血性周围性发绀围性发绀围性发绀围性发绀混合性混合性发绀发绀中心性发绀与周围性发绀并存中心性发绀与周围性发绀并存中心性发绀与周围性发绀并存中心性发绀与周围性发绀并存(1 1)高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症(2)(2)先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症(3)(3)硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 （二）血液中存在异常血红蛋白衍化（二）血液中存在异常血红蛋白

32、衍化物物高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症l l血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，致失血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，致失血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，致失血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，致失去与氧结合的去与氧结合的去与氧结合的去与氧结合的能力能力能力能力l l当当当当血中高铁血红蛋白含量达血中高铁血红蛋白含量达血中高铁血红蛋白含量达血中高铁血红蛋白含量达30g/L30g/L时，即可出时，即可出时，即可出时，即可出现发绀现发绀现发绀现发绀先天性先天性高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症l l患者自幼即有发绀，有家族史，而无心肺疾病患者自幼即有发绀，有家族史，而无心肺疾病患者自幼即有发

33、绀，有家族史，而无心肺疾病患者自幼即有发绀，有家族史，而无心肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因，身体一般健及引起异常血红蛋白的其他原因，身体一般健及引起异常血红蛋白的其他原因，身体一般健及引起异常血红蛋白的其他原因，身体一般健康状况康状况康状况康状况较好较好较好较好l l特特特特发性阵发性高铁血红蛋白血症，见于女性，发性阵发性高铁血红蛋白血症，见于女性，发性阵发性高铁血红蛋白血症，见于女性，发性阵发性高铁血红蛋白血症，见于女性，发绀与月经周期有关，机制未明发绀与月经周期有关，机制未明发绀与月经周期有关，机制未明发绀与月经周期有关，机制未明硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症血中硫化血红蛋白达血中硫

34、化血红蛋白达血中硫化血红蛋白达血中硫化血红蛋白达5g/L5g/L时，即可出现发绀时，即可出现发绀时，即可出现发绀时，即可出现发绀三、伴随症状三、伴随症状l l伴呼吸困难：心肺伴呼吸困难：心肺伴呼吸困难：心肺伴呼吸困难：心肺疾病疾病疾病疾病l l伴伴伴伴意识障碍：药物、急性中毒、休克、急性左意识障碍：药物、急性中毒、休克、急性左意识障碍：药物、急性中毒、休克、急性左意识障碍：药物、急性中毒、休克、急性左心衰心衰心衰心衰l l伴伴伴伴杵状指：先心病、一些慢性杵状指：先心病、一些慢性杵状指：先心病、一些慢性杵状指：先心病、一些慢性肺病肺病肺病肺病l l反复反复反复反复的肢端发绀：结缔组织病、雷诺病、

35、的肢端发绀：结缔组织病、雷诺病、的肢端发绀：结缔组织病、雷诺病、的肢端发绀：结缔组织病、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎四、问诊要点四、问诊要点l l年龄年龄年龄年龄：婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿先心病、先天性先心病、先天性先心病、先天性先心病、先天性高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症儿童儿童儿童儿童期期期期先心病、左向右分流伴先心病、左向右分流伴先心病、左向右分流伴先心病、左向右分流伴肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压成成成成 人人人人肺源性肺源性肺源性肺源性四、问诊要点四、问诊要点l l心心心心肺疾病所致者：肺疾病所致

36、者：肺疾病所致者：肺疾病所致者：伴心衰、肺内感染伴心衰、肺内感染伴心衰、肺内感染伴心衰、肺内感染l l突然性突然性突然性突然性发绀：发绀：发绀：发绀：无心肺疾病史者注意药物、化学品无心肺疾病史者注意药物、化学品无心肺疾病史者注意药物、化学品无心肺疾病史者注意药物、化学品接触史，进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制接触史，进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制接触史，进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制接触史，进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制的咸菜的咸菜的咸菜的咸菜急性中毒性高铁血红蛋白血症，肠急性中毒性高铁血红蛋白血症，肠急性中毒性高铁血红蛋白血症，肠急性中毒性高铁血红蛋白血症，肠源性发绀症源性发绀症源性发

37、绀症源性发绀症四、问诊要点四、问诊要点l l发绀分布发绀分布发绀分布发绀分布末梢末梢末梢末梢部位，而温暖部位无部位，而温暖部位无部位，而温暖部位无部位，而温暖部位无周围周围周围周围性性性性全身全身全身全身、皮肤温暖、皮肤温暖、皮肤温暖、皮肤温暖中心性中心性中心性中心性第八节第八节 呼吸困难呼吸困难患者自觉空气不足、呼吸患者自觉空气不足、呼吸费力费力l呼吸频率呼吸频率、深度、节率、深度、节率改变改变l张口呼吸张口呼吸l端坐呼吸端坐呼吸l发绀发绀l辅助辅助呼吸肌参加活动呼吸肌参加活动1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困

38、难神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难血液性呼吸困难空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血一、病因与发病机制一、病因与发病机制 通气通气-换气障碍换气障碍1.1.胸廓疾病胸廓疾病 2.2.气道阻塞气道阻塞 3.3.肺部疾病肺部疾病 4.4.N N、肌肉疾病、肌肉疾病 5.5.膈肌运动障碍膈肌运动障碍 （一）呼吸系统疾病（一）呼吸系统疾病各种原因导致各种原因导致的的心力衰竭心力衰竭（二）循环系统疾病（二）循环系统疾病1.代谢疾病代谢疾病2.2.药物中毒药物中毒 3.3.气气 体体（三）中毒（三）中毒（四）血液病（四）血液病l重度贫血l高铁血红蛋白血症l硫化血红蛋白血症 呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍

39、 癔病癔病-神经官能症神经官能症（五）神经精神因素（五）神经精神因素二、临床特点二、临床特点呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2（一）肺源性呼吸困难（一）肺源性呼吸困难类型类型 时像时像 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 呈三凹征呈三凹征呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 BSBS异常异常 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音肺源性

40、呼吸困难的临床类型肺源性呼吸困难的临床类型胸骨上窝胸骨上窝锁锁 骨上窝骨上窝肋间隙肋间隙三凹征三凹征左心衰竭呼吸困难机制左心衰竭呼吸困难机制 1.1.肺淤血：肺淤血：气体弥散功能气体弥散功能2.2.肺泡张力肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢3.3.肺泡弹性肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺活量4.4.肺循环压力肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难1.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈

41、肌位置膈肌位置）强迫体位强迫体位3.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 左心衰竭呼吸困难特点左心衰竭呼吸困难特点（二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难肺淤血加重肺淤血加重冠状冠状A A收缩收缩心功心功心肌供血心肌供血 夜间睡眠中突感夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、绀、吐粉红色泡沫痰吐粉红色泡沫痰 机制：机制：1.1.迷走神经迷走神经2.2.回心血量回心血量夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难体循环淤血体循环淤血 1.1.左心房舆上腔左心房舆上腔V V压压 刺激压力感受器刺激

42、压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢2.2.血氧含量血氧含量,酸性产物堆积酸性产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢3.3.淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病右心衰竭发生呼吸困难的机制右心衰竭发生呼吸困难的机制1.1.机制机制:血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢2.2.特点特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声3.3.常见疾病常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸

43、中毒糖尿病酮症酸中毒 酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸1.1.颅压颅压，脑供血，脑供血 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 RR 深浅节律异常深浅节律异常 （比奥式，双吸气（比奥式，双吸气）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca Ca 2.2.精神心理因素精神心理因素 呼吸困难，呼吸困难，R R浅浅 过度通气过度通气 呼碱呼碱3.N3.N官能症官能症 叹气式叹气式(功能性功能性)（五）神经精神因素所致呼吸困难（五）神经精神因素所致呼吸困难1.1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病支气管、肺疾病2.2.伴发热：感染性疾病伴发热：感染性疾病 3.3.伴胸痛：

44、肺、胸膜疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病 4.4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5.5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 三、伴随症状三、伴随症状1.1.颅脑疾病颅脑疾病脑出血、脑膜炎脑出血、脑膜炎2.2.感染性疾病感染性疾病休克性肺炎休克性肺炎 肺性脑病肺性脑病 3.3.代谢性疾病代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 尿毒症尿毒症 4.4.中毒中毒COCO，苯巴比妥，苯巴比妥呼吸困难伴昏迷呼吸困难伴昏迷四、问诊要点四、问诊要点l原因l发生的快慢l伴随症状第九节第九节 心悸心悸l l心悸是一种病人自觉心跳或心慌、常伴心前区心悸是一种

45、病人自觉心跳或心慌、常伴心前区心悸是一种病人自觉心跳或心慌、常伴心前区心悸是一种病人自觉心跳或心慌、常伴心前区不适的感觉不适的感觉不适的感觉不适的感觉。l l心率心率心率心率加快、缓慢或心律失常时可有心悸。加快、缓慢或心律失常时可有心悸。加快、缓慢或心律失常时可有心悸。加快、缓慢或心律失常时可有心悸。一、发病机制一、发病机制l l心肌心肌心肌心肌收缩力增强收缩力增强收缩力增强收缩力增强 l l心率心率心率心率的增快或的增快或的增快或的增快或减慢减慢减慢减慢l l节律节律节律节律的不规律的不规律的不规律的不规律二、病因与临床表现二、病因与临床表现1 1、心脏搏动增强心脏搏动增强心脏搏动增强心脏搏

46、动增强 （1 1）生理性原因：剧烈运动、精神紧张，大量）生理性原因：剧烈运动、精神紧张，大量）生理性原因：剧烈运动、精神紧张，大量）生理性原因：剧烈运动、精神紧张，大量饮酒、肾上腺素等饮酒、肾上腺素等饮酒、肾上腺素等饮酒、肾上腺素等（2 2）病理性原因：心室肥大、甲亢等）病理性原因：心室肥大、甲亢等）病理性原因：心室肥大、甲亢等）病理性原因：心室肥大、甲亢等二、病因与临床表现二、病因与临床表现2 2、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常（1 1）心动过速、过缓）心动过速、过缓）心动过速、过缓）心动过速、过缓（2 2）房颤、）房颤、）房颤、）房颤、AVBAVB等等等等3 3、心血管神经症、心血

47、管神经症、心血管神经症、心血管神经症三、伴随状态三、伴随状态l l伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全l l伴伴伴伴心前区痛心前区痛心前区痛心前区痛心绞痛、心肌梗死、心包炎、心绞痛、心肌梗死、心包炎、心绞痛、心肌梗死、心包炎、心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎l l伴伴伴伴发烧发烧发烧发烧感染感染感染感染l l伴伴伴伴多食、消瘦多食、消瘦多食、消瘦多食、消瘦甲亢甲亢甲亢甲亢四、问诊要点四、问诊要点1 1、易患因素：、易患因素：、易患因素：、易患因素：年龄年龄年龄年龄l l儿童儿童儿童儿童、老年人、老年人、老年人、老年人心脏病多心脏病多

48、心脏病多心脏病多见见见见l l中青年中青年中青年中青年、尤其女性、尤其女性、尤其女性、尤其女性神经敏感神经敏感神经敏感神经敏感2 2、原因或诱因、原因或诱因、原因或诱因、原因或诱因l l心脏病史心脏病史心脏病史心脏病史l l感染感染感染感染、发烧发烧发烧发烧l l药物药物药物药物l l惊吓、酗酒、精神刺激惊吓、酗酒、精神刺激惊吓、酗酒、精神刺激惊吓、酗酒、精神刺激四、问诊要点四、问诊要点3 3、起病与病程、起病与病程l l突然突然突然突然发生：发生：发生：发生：心动过速心动过速心动过速心动过速l l逐步逐步逐步逐步发生：发生：发生：发生：心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全l l偶尔偶尔偶

49、尔偶尔的：早的：早的：早的：早搏搏搏搏l l经常经常经常经常的：的：的：的：心脏病心脏病心脏病心脏病l l一一一一过性：急性过性：急性过性：急性过性：急性感染感染感染感染l l持续性持续性持续性持续性：慢性病：慢性病：慢性病：慢性病四、问诊要点四、问诊要点4 4、与运动、与运动、与运动、与运动关系关系关系关系l l运动运动运动运动后加重后加重后加重后加重器质性器质性器质性器质性心脏病心脏病心脏病心脏病l l休息休息休息休息时重时重时重时重神经神经神经神经失调失调失调失调l l与与与与运动休息无关运动休息无关运动休息无关运动休息无关严重心脏病严重心脏病严重心脏病严重心脏病第四节第四节 恶心与呕吐恶心与呕吐l自学