周朝霞、急诊抗感染诊疗思维.ppt

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1、概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理重视急诊科感染的诊治重视急诊科感染的诊治n n感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难n nCAICAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科n n真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者真正

2、意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴跨系统、跨科，伴跨系统、跨科，伴跨系统、跨科，伴有有有有MODSMODS，常滞留急诊科，常滞留急诊科，常滞留急诊科，常滞留急诊科急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位性感染占急诊就诊病因的第一位1 13.3.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等等等等.世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志.2006;5:1512

3、-1515.2006;5:1512-1515.4.4.薛晓艳薛晓艳薛晓艳薛晓艳.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.2006;12:1118-1121.5.Solomkin JS et 5.Solomkin JS et alal.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/1.CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD/AECOPD2.752.75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎

4、的社区获得性肺炎(CAP)(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗在急诊科进行初始诊断和治疗在急诊科进行初始诊断和治疗在急诊科进行初始诊断和治疗2 23.3.复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤损伤损伤)是外科常见疾病是外科常见疾病是外科常见疾病是外科常见疾病4.4.泌尿系统感染泌尿系统感染泌尿系统感染泌尿系统感染5.5.急性扁桃体炎急性扁桃体炎急性扁桃体炎急性扁桃体炎6.6.脓肿形成脓肿形成脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎(原发性原发性原发性原发性/继发性继发性继发性继发性)3 3急

5、诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病 急诊科医师面临的挑战急诊科医师面临的挑战n n面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断n n面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAIHAI：识别严重：识别严重：识别严重：识别严重感染，分级分期，推断耐药菌的可能性感染，分级分期，推断耐药菌的可能性感染，分级分期，推断耐药菌的可能性感染，分级分期，推断耐药菌的可能性n n如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的如何合理选择抗感染治疗方

6、案：预防用药的如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择指征和方法，治疗用药的选择指征和方法，治疗用药的选择指征和方法，治疗用药的选择抗感染治疗面临的困惑抗感染治疗面临的困惑诊断诊断n n微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难n n缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料n n特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难n n留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难n n认识误区

7、：重症感染医院感染，医院感染认识误区：重症感染医院感染，医院感染认识误区：重症感染医院感染，医院感染认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染耐药菌感染耐药菌感染耐药菌感染n n疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟1 1、预防用药混乱预防用药混乱预防用药混乱预防用药混乱2 2、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素混合感染问题，滥用抗生素混合感染问题，滥用抗生素混合感染问题，滥用抗生素3 3、静脉用药比例

8、过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服4 4、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化5 5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案抗感染治疗面临的困惑抗感染

9、治疗面临的困惑治疗治疗概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理定定 义义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与与HAP的区别的区别 CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发

10、生率：7-81CAP临床诊断依据1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛有脓痰，或胸痛2.发热发热3.肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音4.WBC10109/L或或50%2、PaO2/F1O2250 3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl 诊断：2条次要标准或1条主要标准严重社区获得性肺炎的标准严重社区获得性肺炎的标准n n次要标准次要标准次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 30 30 次次次次/min/min PaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 250 多肺段浸润多肺段浸润多肺段浸润多肺段浸润 意识模糊

11、意识模糊意识模糊意识模糊/定向障碍定向障碍定向障碍定向障碍 尿毒血症（尿毒血症（尿毒血症（尿毒血症（BUN20 mg/BUN20 mg/dLdL）白细胞减少（白细胞计数白细胞减少（白细胞计数白细胞减少（白细胞计数白细胞减少（白细胞计数4000 4000 个个个个/mm3/mm3）血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数100 000 100 000 个个个个/mm3/mm3）低体温（深部体温低体温（深部体温低体温（深部体温低体温（深部体温3636）低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积

12、极的液体复苏n n主要标准主要标准主要标准主要标准 有创性机械通气有创性机械通气有创性机械通气有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理CURB 65 index1、Age65 2、R=30次/min （Respiratory rate）3、收缩压、收缩压90,舒张压舒张压7

13、 （Urea nitrogen）5、意识障碍（、意识障碍（Consciousness）n0个，死亡率个，死亡率1n1 2个，个，8；n3 4个，个，30PSI 评分标准患者特点患者特点评定分数评定分数人口学因素人口学因素 年龄年龄 男男岁数岁数 女女岁数岁数-10 在护理单位住院在护理单位住院+10合并疾病合并疾病 肿瘤肿瘤+30 肝脏疾病肝脏疾病+20 充血性心衰充血性心衰+10 脑血管疾病脑血管疾病+10 肾脏疾病肾脏疾病+10PSI 评分标准患者特点患者特点评定分数评定分数体检结果体检结果 精神状态改变精神状态改变+20 呼吸频率呼吸频率30次次/分钟分钟+20 收缩压收缩压90mmHg

14、+20 体温体温40+15 脉搏脉搏125次次/分钟分钟+10实验室和实验室和X线检查线检查 动脉血动脉血pH值值30mg/dL+20 钠钠250mg/dL +10 红细胞压积红细胞压积30%+10 动脉血氧分压动脉血氧分压60 mmHg+10 胸腔积液胸腔积液+10危险分级危险分级 评评 分分验证队例验证队例 患患 者者 死亡率（死亡率（%）推荐治疗地点推荐治疗地点 51 3034 0.1 门门 诊诊 130 9333 29.2 住住 院院根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点ATS对CAP诊断的分层（2001）组别判定因素门诊患者，无心肺疾病，无修正因子门诊患者，无心肺疾病，无修正因

15、子门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和和/或其它修正因子或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）和革兰阴性杆菌感染危险因素）住院未入住院未入ICU，伴下列情况：伴下列情况：a.有心肺疾病和有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）或其他修正因子（包括来自敬老院）b.无心肺疾病和无心肺疾病和/或其他修正因子或其他修正因子ICU患者，伴下列情况患者，伴下列情况 a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素 b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素我国对CAP诊断的分层 组 青壮年、无基础疾病患者 组 老

16、年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:199）病例n男性，53岁，发热10余天，伴咳嗽咳痰3天，较晚慢支n入院查体体温38.8，脉搏136次/分，呼吸39次/分，血压90/50mmHg，急性热病容，精神差，右下肺可闻及管状呼吸音及少许湿罗音，单位卫生所查血常规WBC 14.1*109/L，NEUT 0.732，拍胸部正位片提示双侧肺炎。n血气分析：血气分析：PH 7.39，PCO2 4.0 kPa，PO2 5.7kPa ，st.HCO3 19.50mmol/L,cHCO3 17.8mmol/L,O2sat 79.1%

17、,BE-5.6mmol/Ln肾功BUN8.7mmol/L，n血常规：WBC 2.45*109/L，NEUT 0.821初步诊断重症肺炎 型呼衰（型呼衰（CURB65 3分，死亡率分，死亡率30%，PSI评分评分133分，分，级级）慢性支气管炎（稳定期）概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理检测手段检测手段检测手段检测手段特特特特 点点点点培养培养(包括痰包括痰培养、血培培养、血培养养)n痰培养是目前最常用的诊断方

18、法痰培养是目前最常用的诊断方法n总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气经纤维支气管镜检测管镜检测n更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断n应用免疫抑制的应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测血清学检测n用于诊断非典型病原体用于诊断非典型病原体n血清特异性抗体检

19、测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测抗原检测n对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义n对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型型I型型PCR检测检测n用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前目前CAP常用检测手段常用检测手段关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未 能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利 影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义 尚

20、不肯定。关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义（长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素滥用、支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS）关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常

21、规血液生化检查和血培养（两个部位采血）关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性收集患者纤维支气管镜标本。痰细菌性检查标本1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰2、送检：2h；或保留4、24h，（肺炎链球菌不可保留）3、实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC25/LPF4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养检测

22、结果（细菌、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：确定：1.血或胸液血或胸液培养到病原菌培养到病原菌2.纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本：细菌细菌10105 5cfu/ml(2+)cfu/ml(2+)BALF:BALF:细菌细菌 10 104 4 cfucfu/ml/ml（1 12 2）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌细菌 10 105 5 cfucfu/ml/ml（1 1）3.3.肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高44倍倍4.4.军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高检测结果判定检测结果判定 有意义：有意义

23、：1.合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌32.细菌少量生长，但细菌少量生长，但与镜检结果一致与镜检结果一致（肺球、（肺球、流感、卡他莫拉菌）流感、卡他莫拉菌）3.入院入院3天内多次培养到天内多次培养到相同细菌相同细菌4.血清肺炎血清肺炎衣原体抗体升高衣原体抗体升高1：325.军团菌抗体升高抗体升高1：320（ELISA),或间接荧或间接荧光抗体光抗体1：512检测结果判定检测结果判定无意义：1.痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）2.多种病原菌少量生长3.不符上述“确定”和“有意义”条款概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊

24、断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理IDSA/ATS2007指南指南CAP常见病原体常见病原体 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者门诊患者门诊患者门诊患者住院患者住院患者住院患者住院患者（非（非（非（非ICUICUICUICU）住院患者住院患者住院患者住院患者（ICUICUICUICU）病原肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感

25、嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒a a a a肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属口咽部定植菌口咽部定植菌口咽部定植菌口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒呼吸道病毒a a a a肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌流感嗜血杆菌流感

26、嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低 MandellMandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27 LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S277272.CAP病因中非典型病原菌的病因中非典型病原菌的构成构成比例比例欧洲一项荟萃分析欧洲一项荟萃分析欧洲一项荟萃分析欧洲一项荟萃分析致病菌致病菌致病菌致病菌 门诊门诊门诊门诊 住院住院住院住院 ICUICUICUICU肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 19.3%25.9%21.7%19.3%25.9%21.7

27、%肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体 11.1%7.5%2.0%11.1%7.5%2.0%肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体 8.0%7.0%8.0%7.0%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3.3%4.0%5.1%3.3%4.0%5.1%军团菌军团菌军团菌军团菌 1.9%4.9%7.9%1.9%4.9%7.9%不明不明不明不明 49.8%43.8%41.5%49.8%43.8%41.5%*Woodhead M.Eur Resp J 2002;20:Suppl.36,20-27*Woodhead M.Eur Resp J 2002;20:Suppl.36,20-27

28、我国我国CAP流调情况流调情况n n何礼贤等何礼贤等何礼贤等何礼贤等2003200320032003年年年年11111111月月月月 2005 2005 2005 2005年年年年3 3 3 3月月月月,595595595595例例例例,22,22,22,22 个城市，个城市，个城市，个城市，33 33 33 33 家医院家医院家医院家医院n n刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等2003200320032003年年年年12121212月月月月-2004-2004-2004-2004年年年年11111111月，月，月，月，665665665665例例例例*，7 7

29、7 7个城市，个城市，个城市，个城市，12121212个中心个中心个中心个中心*共入组共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故例，故CAP致病原谱分析在致病原谱分析在610例样本中计算例样本中计算He Lixian,Hu Bijie,et al.2005.Unpublished data我国我国CAP流调流调何礼贤等何礼贤等4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29)1:3-8我国我国CAP流调流调刘又宁，陈民钧等（一）刘又宁，陈民钧等（一）（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在

30、610例样本中计算）刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 20062006年年1 1月第月第2929卷第卷第 I I 期，期，3-83-8我国我国CAP流调流调刘又宁，陈民钧等（二）刘又宁，陈民钧等（二）流调和指南的启示流调和指南的启示1 1、肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌,非典型病原体非典型病原体非典型病原体非典型病原体为为为为首位致病原首位致病原首位致病原首位致病原2 2 2 2、细菌与非典型病原体引起的、细菌与非典型病原体引起的、细菌与非典型病原体引起的、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见混合感染常见混合感染常见混合感染常见3 3 3 3、C

31、APCAPCAPCAP早期早期早期早期仍以仍以仍以仍以经验性抗生素经验性抗生素经验性抗生素经验性抗生素治疗为主治疗为主治疗为主治疗为主4、联合抗生素联合抗生素治疗越来越普遍治疗越来越普遍概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理 初始经验治疗的考虑初始经验治疗的考虑n n一旦怀疑存在一旦怀疑存在严重感染严重感染，立即立即应用应用广谱广谱抗抗生素进行经验性治疗生素进行经验性治疗n n选择的抗生素要选择的抗生素要确保覆盖

32、所有可能的致病确保覆盖所有可能的致病菌菌n n不要保留广谱抗生素为最后选择不要保留广谱抗生素为最后选择16.Kollef MH et al.16.Kollef MH et al.ChestChest 1999;115:462-474.1999;115:462-474.早期使用抗生素对预后的影响早期使用抗生素对预后的影响17.Houck PM et al.17.Houck PM et al.Arch Intern MedArch Intern Med 2004;164:637-44.2004;164:637-44.变量变量变量变量所有患者所有患者所有患者所有患者4 4小时内使用小时内使用小时内使

33、用小时内使用抗菌素抗菌素抗菌素抗菌素4 4小时后使小时后使小时后使小时后使用抗菌素用抗菌素用抗菌素用抗菌素已校正的已校正的已校正的已校正的ORORp p 值值值值3030天死亡率天死亡率12.012.011.611.612.712.70.850.85.005.005住院死亡率住院死亡率7.07.06.86.87.47.40.850.85.03.03LOS5LOS5天的患者天的患者43.343.342.142.145.145.10.900.90.003.0033030天再入院率天再入院率13.413.413.113.113.913.90.950.95.34.34严重感染患者严重感染患者不恰当的初

34、始治疗不恰当的初始治疗增加了死亡率增加了死亡率*0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%Luna,1997Luna,1997Ibrahim,2000Ibrahim,2000KollefKollef,1998,1998HarbarthHarbarth,2003,2003RelloRello,1997,1997Alvarez-Alvarez-LermaLerma,1996,1996 恰当的初始治疗恰当的初始治疗恰当的初始治疗恰当的初始治疗 不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗Mortality*Mortality*VallesValles

35、,2003,2003*指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率19.Alvarez-Lerma F et al.19.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care MedIntensive Care Med 1996;22:387-394.1996;22:387-394.20.Rello J et al.20.Rello J et al.Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med Care Med 1997;156:196-200;1997;156:196-200;HarbarthHarbarth

36、 S et al.S et al.Am J MedAm J Med 2003;115:529-535.2003;115:529-535.21.Kollef MH et al.21.Kollef MH et al.ChestChest 1998;113:412-420;1998;113:412-420;Ibrahim EH at al.Ibrahim EH at al.Chest Chest 2000;118:146-155.2000;118:146-155.22.Luna CM et al.22.Luna CM et al.ChestChest 1997;111:676-685;1997;11

37、1:676-685;VallesValles J et al.J et al.ChestChest 2003;123:1615-1624.2003;123:1615-1624.正确选择初始经验感染治疗方案正确选择初始经验感染治疗方案 充分掌握抗菌药物特性充分掌握抗菌药物特性 抗菌谱、体外活性、组织穿透性抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量抗菌药物用法和剂量 评估抗菌药物安全性评估抗菌药物安全性 其它其它抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物作用机制作用机制作用机制作用机制常见药物常见药物常见药物

38、常见药物抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱G G菌菌菌菌G G菌菌菌菌厌氧厌氧厌氧厌氧菌菌菌菌非典型非典型非典型非典型病原体病原体病原体病原体青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳氢霉烯类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚抑制细菌细胞壁聚肽糖合成肽糖合成/引起细菌引起细菌溶解溶解阿莫西林阿莫西林头孢呋辛头孢呋辛厄他培南厄他培南 OO O O OO OOOOOO氟喹诺酮类氟喹诺酮类抑制抑制DNADNA螺旋酶，螺旋酶，阻碍阻碍DNADNA合成合成左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星 OO 大环内酯类大环内酯类与细菌核糖体与细菌核糖体50S50S亚亚单位结合，影响细单位结合，影响细菌蛋白合成菌蛋白合成阿奇霉素阿奇霉素

39、OOOO 常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“”对多数菌敏感；对多数菌敏感；对多数菌敏感；对多数菌敏感；“OO”对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。尚无资料。尚无资料。尚无资料。概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理疗效评价疗效评价1、体温，WBC，痰，胸片2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性3、一般情况n免疫状

40、况n重要脏器功能n营养情况n咳痰能力治疗评价：治疗评价：1，2，3，7 days1、接受了起始正确抗生素治疗的患者，临 床参数的改善在第一周最为明显2、超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善3、前3天的改善与住院生存率相关4、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡 率的增加国外指南对氟喹诺酮的推荐国外指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍常用指南介绍常用指南介绍常用指南介绍患者情况患者情况患者情况患者情况推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见IDSA/ATS 2007 CAPIDSA/ATS 2007 CAP门诊患者门诊患者门诊患者门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙

41、星单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星750mg750mg，吉，吉米沙星米沙星）或或-内酰胺类内酰胺类+大环内酯大环内酯住院非住院非住院非住院非ICUICU患者患者患者患者呼吸氟喹诺酮呼吸氟喹诺酮 或或 -内酰胺类内酰胺类+大环内酯大环内酯ICUICU住院患者住院患者住院患者住院患者呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮 或或 -内酰胺类内酰胺类+阿齐霉素阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染如合并铜绿假单胞菌感染如合并铜绿假单胞菌感染如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星、左氧氟沙星联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星、左氧氟沙星750mg750mg）IDSA/ATS 2005 HAPIDSA/

42、ATS 2005 HAP早发早发早发早发HAPHAP莫西沙星，环丙沙星莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林培南，氨苄西林/舒巴坦舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发合并铜绿假单胞菌感染迟发合并铜绿假单胞菌感染迟发合并铜绿假单胞菌感染迟发HAPHAP联合抗绿脓活性的喹喏酮联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星)Gold 2007Gold 2007AECOPDAECOPD急性加重患者急性加重患者急性加重患者急性加重患者-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂、氟氟喹诺酮类喹诺酮类、第二、三代、第二、三代头孢头孢菌菌素素类类、20032

43、003年年年年IDSA IDSA 腹腔内感染治疗腹腔内感染治疗腹腔内感染治疗腹腔内感染治疗指南指南指南指南复杂性腹腔感染患者复杂性腹腔感染患者复杂性腹腔感染患者复杂性腹腔感染患者联合方案：联合方案：氟喹诺酮类甲硝唑氟喹诺酮类甲硝唑*既往既往既往既往3 3月使用过抗菌药物月使用过抗菌药物月使用过抗菌药物月使用过抗菌药物我国指南对氟喹诺酮的推荐我国指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍常用指南介绍常用指南介绍常用指南介绍患者情况患者情况患者情况患者情况推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见社区获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南(2006(2006年年)青壮年、无基础疾病患者；年龄青壮年、无基础疾病患者；年龄 6

44、565岁，存在基础疾病的患者；岁，存在基础疾病的患者；住住院患者院患者*单用呼吸喹诺酮类（如单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）莫西沙星、左氧氟沙星）医院获得性指南草案医院获得性指南草案(1999)(1999)患者入院时不存在、也不处感染潜患者入院时不存在、也不处感染潜伏期伏期,而于入院而于入院48 h 48 h 后在医院发生肺后在医院发生肺炎的患者炎的患者 轻、中症轻、中症HAP:HAP:氟喹喏酮类（如莫西沙氟喹喏酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）星、左氧氟沙星）围手术期抗菌药物治疗指南围手术期抗菌药物治疗指南(2006)(2006)泌尿外科手术患者泌尿外科手术患者 环丙沙星环丙沙星*其中

45、住院其中住院其中住院其中住院ICUICU患者推荐联合用药患者推荐联合用药患者推荐联合用药患者推荐联合用药常见抗感染药物主要不良反应常见抗感染药物主要不良反应抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药常见常见常见常见少见少见少见少见备注备注备注备注青霉素类青霉素类过敏反应过敏反应;皮疹皮疹(氨苄西林氨苄西林.阿莫西林尤阿莫西林尤为常见为常见):):腹泻腹泻(氨苄西林尤为常见氨苄西林尤为常见)胃肠道反应胃肠道反应(口服制剂口服制剂):):药物热药物热:CoombsCoombs 试验试验阳性阳性:静脉炎及肌注处硬结静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应赫氏反应(用于梅用于梅毒及其他螺旋体感染时毒及其他螺旋体感染时)可引起过敏性

46、休克；有过敏史者慎用，所有可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作发作头孢菌素头孢菌素静脉炎静脉炎;腹泻腹泻(头孢哌酮头孢哌酮.头孢克肟尤为头孢克肟尤为常见常见););肌注时臀部疼痛肌注时臀部疼痛过敏反应过敏反应(过敏性休克少见过敏性休克少见):):腹泻及艰难梭菌腹泻及艰难梭菌肠炎肠炎;低凝血酶原血症而致出血低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多头孢孟多.头头孢哌酮孢哌酮.拉氧头孢拉氧头孢)部分病人（部分病人（5%5%7%7%）应用头孢）应用头

47、孢菌素类与青霉素类有交叉过敏菌素类与青霉素类有交叉过敏亚胺培南亚胺培南消化道反应消化道反应;恶心恶心;呕吐呕吐(快速滴注时多快速滴注时多见见)过敏反应过敏反应;肝毒性肝毒性(一过性一过性););癫痫发作癫痫发作(见于大剂见于大剂量快速滴注量快速滴注.肾功能不全肾功能不全.老年人老年人.有癫癎史有癫癎史)有癫癎史及肾功能不全者慎用有癫癎史及肾功能不全者慎用氨基糖苷类氨基糖苷类肾功能损害肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水与合用肾毒性药及脱水等有关等有关听力及前庭功能损害听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用与其他耳毒性药物合用时易发生时易发生有神经肌肉接头阻滞者慎用有神经肌肉接头阻滞者慎用阿奇霉素

48、阿奇霉素胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应(4%)(4%)低于红霉素低于红霉素;腹泻、恶心、腹腹泻、恶心、腹痛痛;阴道炎阴道炎腹泻腹泻.恶心恶心.腹痛腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧阴道炎可发生可逆性听力丧失失.多形红斑多形红斑;艰难梭菌性肠炎艰难梭菌性肠炎;肝酶增高肝酶增高氟喹诺酮类氟喹诺酮类胃肠道反应胃肠道反应;中枢神经系统反应中枢神经系统反应;过敏反应过敏反应;腹腹泻泻;光敏反应光敏反应(司氟及洛美沙星多见司氟及洛美沙星多见););肝酶增高肝酶增高;QT;QT延长延长偶可发生癫痫偶可发生癫痫;不推荐用于小于不推荐用于小于18 18 岁以下儿童岁以下儿童及孕妇及孕妇31.31.汪复汪复

49、汪复汪复 等等等等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.2004(1).2004(1).ATS/IDSA 2007 CAP治疗n n门诊病人门诊病人门诊病人门诊病人既往健康，无多重耐药链球菌（既往健康，无多重耐药链球菌（既往健康，无多重耐药链球菌（既往健康，无多重耐药链球菌（DRSPDRSPDRSPDRSP）感染危）感染危）感染危）感染危险因素险因素险因素险因素的：的：的：的：阿奇霉素：阿奇霉素：阿奇霉素：阿奇霉素：强烈推荐，强烈推荐，强烈推荐，强烈推荐，1 1 1 1级证据级证据级证据级证据n n门诊病人门诊病人门诊病人门诊病人有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制

50、药物或有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药物或有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药物或有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药物或有其他有其他有其他有其他DRSPDRSPDRSPDRSP感染的危险因素感染的危险因素感染的危险因素感染的危险因素 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮：强烈推荐，强烈推荐，强烈推荐，强烈推荐，1 1 1 1级证据级证据级证据级证据 -内酰胺类联合阿齐霉素内酰胺类联合阿齐霉素内酰胺类联合阿齐霉素内酰胺类联合阿齐霉素：强烈推荐，强烈推荐，强烈推荐，强烈推荐，1 1 1 1级证据级证据级证据级证据 ATS/IDSA 2007 CAP治疗n n住院病人住院病人住院病人住院病