外科病人体液失调.ppt.ppt

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1、第三章第三章 外科病人外科病人的体液失衡的体液失衡一、目的与要求一、目的与要求n n1.了解机体正常体液容量、渗透压及了解机体正常体液容量、渗透压及电解质含量的意义。电解质含量的意义。n n2.掌握外科水、电解质失调的病因、掌握外科水、电解质失调的病因、诊断及处理。诊断及处理。n n3.熟悉酸碱平衡失调的病因、诊断及熟悉酸碱平衡失调的病因、诊断及处理。处理。二、重点及难点二、重点及难点n n1.水钠代谢异常的病因、病理生理、水钠代谢异常的病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗。临床表现、诊断及治疗。n n2.体内钾代谢异常的病因、病理生理、体内钾代谢异常的病因、病理生理、临床表现、诊断及治疗。临

2、床表现、诊断及治疗。n n3.代谢性酸碱中毒的病理生理、临床代谢性酸碱中毒的病理生理、临床表现及诊断和治疗。表现及诊断和治疗。第一节第一节 概述概述n n正常体液容量、渗透压及电解质含量正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创伤、手术及许多外行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成为酸碱平衡的失调，处理这些问题成为外科病人治疗中一个重要的内容。外科病人治疗中一个重要的内容。一、体液的组成一、体液的组成体体 液液细胞外液细胞外液(Na+）（

3、20%）细胞内液细胞内液(K+)(40%)功能性细胞外液功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%)组织液组织液(15%)血浆血浆(5%)1、功能性细胞外液、功能性细胞外液 绝大部分的组织间液能迅速地与血管绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又可称其为功方面具有重要作用，故又可称其为功能性细胞外液。能性细胞外液。2、无功能性细胞外液、无功能性细胞外液n n脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自

4、的功能，但不直接参中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。不大，称为无功性能细胞外液。n n但是，有些无功能性细胞外液的变化导致机但是，有些无功能性细胞外液的变化导致机体水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。体水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造成体液量及成分的明显变化。成体液量及成分的明显变化。二、体液具有四大平衡二、体液具有四大平衡n n水平衡水平衡n n电解质平衡电解质平衡n n渗透压平衡渗透压平衡n n酸碱平衡酸碱平衡（一）水

5、平衡（一）水平衡入入出出饮水饮水-10001500ml饮食饮食-700ml内生水内生水-300ml尿液尿液-10001500ml粪便粪便-100ml皮肤皮肤-400ml呼吸呼吸-500ml20002500ml（二）电解质平衡（二）电解质平衡(electrolytes)(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是细胞外液的电解质主要的阳离子是NaNa+，主要的阴离子是，主要的阴离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白和蛋白质；质；细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要的阴离子是，主要的阴离子是 HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋

6、白质。（二）电解质平衡（二）电解质平衡n nNaNa+：细胞外，：细胞外，：细胞外，：细胞外，135150mmol/L135150mmol/L，多吃多排、，多吃多排、，多吃多排、，多吃多排、少吃少排、不吃不排少吃少排、不吃不排少吃少排、不吃不排少吃少排、不吃不排n nKK+：细胞外，：细胞外，：细胞外，：细胞外，3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L，多吃多排、，多吃多排、，多吃多排、，多吃多排、少吃少排、不吃也排少吃少排、不吃也排少吃少排、不吃也排少吃少排、不吃也排n nCaCa2+2+：肌细胞内，：肌细胞内，：肌细胞内，：肌细胞内，2.252.75mmol/L2.252.75mm

7、ol/Ln nClCl-：细胞外，：细胞外，：细胞外，：细胞外，98106mmol/L98106mmol/L（三）渗透压平衡（三）渗透压平衡n n细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为浆渗透压为290310 mmol/L。渗透压。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。要的意义。n n晶体渗透压：离子晶体渗透压：离子n n胶体渗透压：蛋白胶体渗透压：蛋白 血浆和组织间液交换：取决于毛细血管壁通血浆和组织间液交换：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则透性，受胶体渗透压影响。胶体

8、渗透压低则血管液流向组织间隙。血管液流向组织间隙。细胞内外液的交流：细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。电解质在细胞内外二方浓度。体液与外界体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出入排出体液平衡调节：神经调节体液平衡调节：神经调节-丘脑、垂丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统；内分泌调节体后叶、抗利尿激素系统；内分泌调节-肾素、肾素、醛固酮（血容量）醛固酮（血容量）.渗透压的调节渗透压的调节渗透压的调节渗透压的调节 渗透压的稳定是由神经渗透压的稳定是由神经-内分泌系

9、统调节的。体内分泌系统调节的。体液正常渗透压通过下丘脑液正常渗透压通过下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素通过肾素醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，醛固酮系统。此两系统共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而达到维调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而达到维持体液平衡，使体内环境保持稳定之目的。血容持体液平衡，使体内环境保持稳定之目的。血容量与渗透压相比，前者对机体更为重要。所以当量与渗透压相比，前者对机体更为重要。所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗血容量锐减又兼有血浆渗透压降低

10、时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流得到保证，以维护复血容量，使重要器官的灌流得到保证，以维护其生命安全。其生命安全。（四）酸碱平衡（四）酸碱平衡n n7.357.45mmol/Ln n为了使血中为了使血中H十十浓度仅在很小的范围内变动，浓度仅在很小的范围内变动，人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。的排泄完成对酸碱的调节作用。1、缓冲对、缓冲对n n最重要的是最重

11、要的是HCO3-/H2CO3n n二者比值保持二者比值保持20 1，（，（HCO3-24mmol/L，H2CO31.2mmol/L），），PH即可在正常范围即可在正常范围2、肺调节、肺调节n n呼吸改变：酸中毒时呼吸深快呼吸改变：酸中毒时呼吸深快 碱中毒时呼吸浅慢碱中毒时呼吸浅慢n n排出挥发性酸（排出挥发性酸（H2CO3）3、肾调节、肾调节n n肾调节酸碱平衡的机制：肾调节酸碱平衡的机制：n n通过通过Na+-H+交换而排交换而排H；n n通过通过HCO3-重吸收而增加碱储备；重吸收而增加碱储备；n n通过产生通过产生NH3并与并与H+结合成结合成NH4后排出而排后排出而排H+；n n通过尿

12、的酸化过程而排通过尿的酸化过程而排H+.。排排酸酸保保碱碱第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调n n体液平衡失调可以有三种表现体液平衡失调可以有三种表现体液平衡失调可以有三种表现体液平衡失调可以有三种表现:容量失调、浓度失容量失调、浓度失容量失调、浓度失容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液或增加，只引起细胞外液量的变化

13、，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外也即是渗透压发生改变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的液渗透微粒的液渗透微粒的液渗透微粒的90%90%，此时发生的浓度

14、失调就表，此时发生的浓度失调就表，此时发生的浓度失调就表，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子现为低钠血症或高钠血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造

15、成成分失调，如低钾血症或高的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱钾血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等。中毒等。中毒等。中毒等。一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱n n 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，存在。不同原因引起

16、的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠，水和钠按比例丧失，也可缺水少子缺钠，或多于缺钠。或多于缺钠。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)n n1.1.定义：急性缺水定义：急性缺水定义：急性缺水定义：急性缺水/混合性缺水，最常见混合性缺水，最常见混合性缺水，最常见混合性缺水，最常见.水钠等比水钠等比水钠等比水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常。例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常。例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常。例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常。n n2.

17、2.代偿代偿代偿代偿(1)(1)醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌水钠重吸收水钠重吸收水钠重吸收水钠重吸收细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液量量量量.(2)(2)由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。隙转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。隙

18、转移。因此细胞内液的量一般不发生变化。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)3.病因：病因：(1)消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、腹泻）吐、腹泻）(2)体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外液基本相同。失的体液成分与细胞外液基本相同。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)4.临床表现：临床表现：缺水症状（组织脱水征）：缺水症状（组织脱水征）：唇舌干燥、眼唇舌干燥、

19、眼窝凹陷、皮肤弹性差。窝凹陷、皮肤弹性差。缺钠症状：缺钠症状：恶心、呕吐、厌食、头晕、视恶心、呕吐、厌食、头晕、视觉模糊、软弱无力觉模糊、软弱无力 血容量不足的表现：血容量不足的表现：脉搏细速、肢端湿冷、脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降，尿量减少，直立性晕倒血压不稳定或下降，尿量减少，直立性晕倒等等(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)uu轻度缺水：轻度缺水：2-4%2-4%，组织脱水征缺钠症状。组织脱水征缺钠症状。uu中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%，组织脱水征缺钠症状组织脱水征缺钠症状 血容量不足的表现血容量不足的表现。uu重度缺水：重度缺水：6%

20、6%，休克常伴发代谢性酸中毒，休克常伴发代谢性酸中毒，也可伴发代谢性碱中毒。也可伴发代谢性碱中毒。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)5.诊断：诊断：（1）病史；）病史；（2）临床表现；）临床表现；（3）血常规示血液浓缩现象、血清钠离子）血常规示血液浓缩现象、血清钠离子在正常范围、尿比重增加、血气分析提示酸在正常范围、尿比重增加、血气分析提示酸碱情况。碱情况。(一一)等渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)6.6.治疗：（治疗：（治疗：（治疗：（1 1）原发病的治疗；（）原发病的治疗；（）原发病的治疗；（）原发病的治疗；（2 2）补液

21、：）补液：）补液：）补液：n n补什么：补什么：补什么：补什么：首选平衡盐溶液；首选平衡盐溶液；首选平衡盐溶液；首选平衡盐溶液；n n补多少：补多少：补多少：补多少：对已有脉搏细速和血压下降等症状者，对已有脉搏细速和血压下降等症状者，对已有脉搏细速和血压下降等症状者，对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重的表示细胞外液的丧失量已达体重的表示细胞外液的丧失量已达体重的表示细胞外液的丧失量已达体重的5%5%，需从静脉，需从静脉，需从静脉，需从静脉快速滴注平衡盐溶液约快速滴注平衡盐溶液约快速滴注平衡盐溶液约快速滴注平衡盐溶液约3000 ml(3000 ml(按体重按体重按体重

22、按体重60 kg60 kg计计计计算算算算)，以恢复其血容量。对血容量不足表现不明显者，以恢复其血容量。对血容量不足表现不明显者，以恢复其血容量。对血容量不足表现不明显者，以恢复其血容量。对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的可给病人上述用量的可给病人上述用量的可给病人上述用量的1/2-2/31/2-2/3，即，即，即，即1500 ml 1500 ml 2000 ml2000 ml，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给，以补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量日需要水量日需要水量日需要水量2000 ml2000 m

23、l和氯化钠和氯化钠和氯化钠和氯化钠4.5 g 4.5 g。n n如何补：如何补：如何补：如何补：监测心脏功能，包括心率、中心静脉压监测心脏功能，包括心率、中心静脉压监测心脏功能，包括心率、中心静脉压监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等。或肺动脉楔压等。或肺动脉楔压等。或肺动脉楔压等。(二二)低渗性缺水低渗性缺水n n1.1.定义：定义：定义：定义：慢性慢性慢性慢性/继发性缺水，水继发性缺水，水继发性缺水，水继发性缺水，水钠同时缺失、失钠多于失水钠同时缺失、失钠多于失水钠同时缺失、失钠多于失水钠同时缺失、失钠多于失水n n2.2.代偿：代偿：代偿：代偿：ADH ADH分泌减少、尿量增

24、加、分泌减少、尿量增加、分泌减少、尿量增加、分泌减少、尿量增加、提升渗透压；提升渗透压；提升渗透压；提升渗透压；醛固酮分泌增加、尿量减少、醛固酮分泌增加、尿量减少、醛固酮分泌增加、尿量减少、醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量提升血容量提升血容量提升血容量(二二)低渗性缺水低渗性缺水n n3.病因病因 （1）消化液的慢性丢失（持续、大量）；）消化液的慢性丢失（持续、大量）；（2）大创面的慢性渗液；）大创面的慢性渗液；（3）长时间应用排钠利尿剂；）长时间应用排钠利尿剂；（4）等渗性缺水治疗时补充只补充水分而）等渗性缺水治疗时补充只补充水分而未补钠，且补充不足。未补钠，且补充不足。(二二)低渗性缺

25、水低渗性缺水4.临床表现：临床表现：n n主要是缺钠主要是缺钠n n（1）轻度：）轻度：血钠血钠135mmol/L，食欲差、，食欲差、头晕、疲乏、手足无力；头晕、疲乏、手足无力；n n（2）中度：）中度：血钠血钠130mmol/L，恶心呕，恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降；下降；n n（3）重度：）重度：血钠血钠6%，躁狂、幻觉、甚至昏迷。，躁狂、幻觉、甚至昏迷。(三三)高渗性缺水高渗性缺水n n、诊断：、诊断：（）病史；（）病史；（）临床表现；（）临床表现；（）血清钠测定（）血清钠测定150mmol/L，血液浓，血液浓缩现象，尿量减少、尿

26、比重增高。缩现象，尿量减少、尿比重增高。(三三)高渗性缺水高渗性缺水n n、治疗、治疗、治疗、治疗n n（）（）（）（）去除病因去除病因去除病因去除病因n n（）补液：主要是补水、同时注意补钠。（）补液：主要是补水、同时注意补钠。（）补液：主要是补水、同时注意补钠。（）补液：主要是补水、同时注意补钠。补什么：补什么：补什么：补什么：无法口服的病人，可静脉滴注无法口服的病人，可静脉滴注无法口服的病人，可静脉滴注无法口服的病人，可静脉滴注5%5%葡萄葡萄葡萄葡萄糖溶液或低渗的糖溶液或低渗的糖溶液或低渗的糖溶液或低渗的0.450.45氯化钠溶液，补充已丧失的氯化钠溶液，补充已丧失的氯化钠溶液，补充已

27、丧失的氯化钠溶液，补充已丧失的液体。液体。液体。液体。补多少：补多少：补多少：补多少：所需补充液体量可先根据临床表现，估所需补充液体量可先根据临床表现，估所需补充液体量可先根据临床表现，估所需补充液体量可先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的1%1%补液补液补液补液400400500 ml500 ml计算。每天正常需要量计算。每天正常需要量计算。每天正常需要量计算。每天正常需要量2000 ml2000 ml(三三)高渗性缺水高渗性缺水n n

28、、治疗、治疗补多少：补多少：已丧失量已丧失量入院当天补已丧失量的入院当天补已丧失量的1/2;额外丧失量额外丧失量入院当天足额补充入院当天足额补充;生理需要量生理需要量5%葡萄糖葡萄糖1500 ml，氯化钠，氯化钠4.5 g 如何补：如何补：盐、糖、碱、胶、钾。盐、糖、碱、胶、钾。(四四)水中毒（稀释性低血钠）水中毒（稀释性低血钠）n n1、系指机体的摄人水总量超过了排出水量，、系指机体的摄人水总量超过了排出水量，以致水分在体内储留，引起血浆渗透压下以致水分在体内储留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。降和循环血量增多。n n2、病因、病因各种原因所致的抗利尿激素分泌过多各种原因所致的抗利尿激素

29、分泌过多;肾功能不全，排尿能力下降肾功能不全，排尿能力下降;机体摄人水分过多或接受过多的静脉输液。机体摄人水分过多或接受过多的静脉输液。(四四)水中毒水中毒n n3、临床表现、临床表现（1）急性水中毒可造成颅内压增高，引）急性水中毒可造成颅内压增高，引起一系列神经、精神症状，若发生脑疝则出现起一系列神经、精神症状，若发生脑疝则出现相应神经定位体征。（相应神经定位体征。（2）慢性水中毒的症）慢性水中毒的症状往往被原发疾病的症状所掩盖。可有软弱状往往被原发疾病的症状所掩盖。可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。无力、恶心、呕吐、嗜睡等。n n4、实验室检查可发现、实验室检查可发现:红细胞计数、血红蛋红

30、细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低;血浆血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。细胞平均血红蛋白浓度降低。(四四)水中毒水中毒n n4、治疗：水中毒一经诊断，应立即停止水、治疗：水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入。程度较轻者，在机体排出多余的水分摄入。程度较轻者，在机体排出多余的水分后，水中毒即可解除。程度严重者，除禁分后，水中毒即可解除。程度严重者，除禁水外，还需用利尿剂以促进水分的排出。水外，还需用利尿剂以促进水分的排出。n n5、预防：、预防：（1）对有引起抗利尿激素的分泌

31、过多的病人）对有引起抗利尿激素的分泌过多的病人输液治疗时，应注意避免过量。输液治疗时，应注意避免过量。（2）急性肾功能不全和慢性心功能不全者，）急性肾功能不全和慢性心功能不全者，更应严格限制人水量。更应严格限制人水量。二、电解质失衡二、电解质失衡n n钾的异常钾的异常 低钾血症低钾血症-5.5mmol/Ln n低钙血症低钙血症-2mmol/Ln n低镁血症低镁血症-0.6mmol/L（一）低钾血症（一）低钾血症1、病因：、病因：n n（1）补充钾不足）补充钾不足-禁食或静脉补液中钾盐禁食或静脉补液中钾盐补充不够；（补充不够；（2）钾丢失过多）钾丢失过多-呕吐、持续呕吐、持续胃肠减压、肠瘘；呋塞

32、米、依他尼酸等利尿胃肠减压、肠瘘；呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素以及盐皮质激素(醛固酮醛固酮)过多等，使钾从肾过多等，使钾从肾排出过多；排出过多；（3）钾分布异常）钾分布异常-葡萄糖和胰岛素治疗、碱葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒。中毒。重点重点（一）低钾血症（一）低钾血症2、临床表现：、临床表现：（1）最早）最早-肌无力、腱反射减弱、严重时肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫；软瘫；（2）消化系统）消化系统-吞咽困难、腹胀、肠麻痹；吞咽困难、腹胀、肠麻痹；（3）循环系统）循环系统-心律失常，典型心电图是心律失常，典型心

33、电图是早期出现早期出现T波降低、变宽、双向或倒置，随后波降低、变宽、双向或倒置，随后出现出现ST段降低、段降低、QT间期延长和间期延长和U波，低钾未波，低钾未必都有心电图改变；必都有心电图改变；（4）合并碱中毒，反常性酸性尿）合并碱中毒，反常性酸性尿.（一）低钾血症（一）低钾血症n n3、诊断：、诊断：n n（1）病史）病史+临床表现；临床表现；n n（2）血清钾）血清钾3.5mmol/L；n n（3）心电图检查。）心电图检查。（一）低钾血症（一）低钾血症n n4、治疗、治疗（1）积极治疗原发病积极治疗原发病（2）补钾：通常是采取分次补钾，边治疗边）补钾：通常是采取分次补钾，边治疗边观察的方法

34、。能口服者尽可能口服，外科观察的方法。能口服者尽可能口服，外科的低钾血症者常无法口服钾剂，都需经静的低钾血症者常无法口服钾剂，都需经静脉补给。脉补给。（一）低钾血症（一）低钾血症n n（3）静脉补钾的注意事项：）静脉补钾的注意事项：切忌静脉推注；切忌静脉推注；浓度不过高（浓度不过高（0.3%，每，每500ml液液体加体加10%的氯化钾不超过的氯化钾不超过15ml或每升或每升输液中含钾量不宜超过输液中含钾量不宜超过40 mmol）速度不过快（速度不过快（5.5mmol/L；（3）心电图检查。）心电图检查。（二）高钾血症（二）高钾血症4、治疗：、治疗：停钾停钾：停用一切含钾的药物或溶液。：停用一切

35、含钾的药物或溶液。降钾降钾：(1)促使促使K十十转人细胞内转人细胞内:输注碳酸氢钠溶液；输注碳酸氢钠溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全，不能输液过多者，可用对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100 ml，11.2%乳酸钠溶乳酸钠溶液液50 ml，25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液400 ml，加人，加人胰岛素胰岛素20 U，作，作24小时缓慢静脉滴人。小时缓慢静脉滴人。（二）高钾血症（二）高钾血症降钾降钾：(2)阳离子交换树脂的应用阳离子交换树脂的应用:可从消化道带走可从消化道带走钾离子排出。可同时口服山梨醇或甘露醇钾离子排出。可同时口服山

36、梨醇或甘露醇以导泻。以导泻。(3)透析疗法透析疗法:有腹膜透析和血液透析两种。有腹膜透析和血液透析两种。抗钾抗钾：钙与钾有对抗作用，静脉注射：钙与钾有对抗作用，静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液20 ml能缓解能缓解K+对心肌的对心肌的毒性作用，以对抗心律失常。此法可重复毒性作用，以对抗心律失常。此法可重复使用。使用。（三）低钙血症（三）低钙血症1 1、病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、病因：急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损。消化道瘘和甲状旁腺功能受损。消化

37、道瘘和甲状旁腺功能受损。消化道瘘和甲状旁腺功能受损。2 2、临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状、临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状、临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状、临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进）。腱反射亢进）。腱反射亢进）。腱反射亢进）。3 3、检查：血清钙浓度低于、检查：血清钙浓度低于、检查：血清钙浓度低于、检查：血清钙浓度低于2 2 mmolmmol/L/L有诊断价

38、值。有诊断价值。有诊断价值。有诊断价值。4 4治疗治疗治疗治疗（1 1）积极治疗原发病；积极治疗原发病；积极治疗原发病；积极治疗原发病；（2 2）补钙（可用）补钙（可用）补钙（可用）补钙（可用10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020 20 mlml或或或或5%5%氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙10 ml10 ml静脉注射，必要时静脉注射，必要时静脉注射，必要时静脉注射，必要时8-128-12小小小小时后再重复注射。）时后再重复注射。）时后再重复注射。）时后再重复注射。）（四）镁缺乏（四）镁缺乏1 1、病因：、病因：、病因：、病因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道饥饿、吸收

39、障碍综合征、长时期的胃肠道饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失消化液丧失消化液丧失消化液丧失(如肠瘘如肠瘘如肠瘘如肠瘘)，以及长期静脉输液中不含镁，以及长期静脉输液中不含镁，以及长期静脉输液中不含镁，以及长期静脉输液中不含镁等是导致镁缺乏的主要原因。等是导致镁缺乏的主要原因。等是导致镁缺乏的主要原因。等是导致镁缺乏的主要原因。2 2、临床表现：、临床表现：、临床表现：、临床表现：神经肌肉兴奋性增强，与钙缺乏很相神经肌肉兴奋性增强，与钙缺乏很相神经肌肉兴奋性增强，与钙缺乏很相神经肌肉兴奋性增强，与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足抽搐及似，有肌震颤、手足抽

40、搐及似，有肌震颤、手足抽搐及似，有肌震颤、手足抽搐及ChvostekChvostek征阳性等。征阳性等。征阳性等。征阳性等。3 3、检查：、检查：、检查：、检查：血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低，因此凡有诱因、即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低，因此凡有诱因、即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低，因此凡有诱因、即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低，因此凡有诱因、且有症状者，就应疑有镁缺乏。镁负荷试验具有诊且有症状者，就应疑有镁缺乏。镁负荷试验具有诊且有症状者，就应疑有镁

41、缺乏。镁负荷试验具有诊且有症状者，就应疑有镁缺乏。镁负荷试验具有诊断价值。断价值。断价值。断价值。4 4治疗治疗治疗治疗（1 1）控制原发病；）控制原发病；）控制原发病；）控制原发病；（2 2）补镁：按）补镁：按）补镁：按）补镁：按0.25 0.25 mmol/(kgdmmol/(kgd)的剂量的剂量的剂量的剂量静脉补充镁盐静脉补充镁盐静脉补充镁盐静脉补充镁盐(氯化镁或硫酸镁氯化镁或硫酸镁氯化镁或硫酸镁氯化镁或硫酸镁)完全纠正镁缺乏需完全纠正镁缺乏需完全纠正镁缺乏需完全纠正镁缺乏需较长时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁较长时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁较长时间，因此在解除症状后仍应

42、每天补硫酸镁较长时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁5 510 ml10 ml，持续，持续，持续，持续1-31-3周。周。周。周。第三节第三节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调n n原发性的酸碱平衡失调可分为原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。有时可同时存在两种以上的原发性酸碱四种。有时可同时存在两种以上的原发性酸碱失调，此即为混合型酸碱平衡失调。失调，此即为混合型酸碱平衡失调。n n根据酸碱平衡公式，正常动脉血的根据酸碱平衡公式，正常动脉血的根据酸碱平衡公式，正常动脉血的根据酸碱平衡公式，正常动

43、脉血的pHpH为为为为:pH=6.1+logHC0 pH=6.1+logHC03 3-/(0.03 X PaC0/(0.03 X PaC02 2)。从上述公式可见，从上述公式可见，从上述公式可见，从上述公式可见，pHpH、HCOHCO3 3-及及及及PaCOPaCO2 2是反映机是反映机是反映机是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。其中，体酸碱平衡的三大基本要素。其中，体酸碱平衡的三大基本要素。其中，体酸碱平衡的三大基本要素。其中，HC0HC03 3-反映反映反映反映代代代代谢性谢性谢性谢性因素，因素，因素，因素，HC0HC03 3-的原发性减少或增加，可引起代的原发性减少或增加，可引起代的原发性

44、减少或增加，可引起代的原发性减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。谢性酸中毒或代谢性碱中毒。谢性酸中毒或代谢性碱中毒。谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaCOPaCO2 2反映反映反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因因因因素，素，素，素，PaCOPaCO2 2的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸的原发性增加或减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。中毒或呼吸性碱中毒。中毒或呼吸性碱中毒。中毒或呼吸性碱中毒。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒1、最常见、最常见，代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)。由于酸

45、性物质的积聚或产生。由于酸性物质的积聚或产生过多，或过多，或HC03-丢失过多引起。丢失过多引起。2、病因：、病因：（1）碱丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和）碱丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，经粪便、消化液大量丢失胰瘘等，经粪便、消化液大量丢失HC03-。应用碳酸酐酶抑制剂。应用碳酸酐酶抑制剂(如乙酞唑胺如乙酞唑胺)可使可使肾小管排肾小管排H+及重吸收及重吸收HC03-减少，导致酸减少，导致酸中毒。中毒。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒n n2 2、病因：、病因：、病因：、病因：n n（2 2）酸性物质产生过多：）酸性物质产生过多：）酸性物质产生过多：）酸性物质产生过多：n n失血性及

46、感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生氧，可使丙酮酸及乳酸大量产生，发生乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒，这在外科很常见。这在外科很常见。这在外科很常见。这在外科很常见。n n糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形

47、成大量酮体，引起成大量酮体，引起成大量酮体，引起成大量酮体，引起酮体酸中毒酮体酸中毒酮体酸中毒酮体酸中毒。n n抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内有机酸有机酸有机酸有机酸的过多的过多的过多的过多形成。形成。形成。形成。n n为某些治疗的需要，应用氯化钱或盐酸精氨酸过多，为某些治疗的需要，应用氯化钱或盐酸精氨酸过多，为某些治疗的需要，应用氯化钱或盐酸精氨酸过多，为某些治疗的需要，应用氯化钱或盐酸精氨酸过多，以致血中以致血中以致血中以致血中C1C1-增多增多增多增多，也可引起酸中毒。，也可引起酸中毒。，也

48、可引起酸中毒。，也可引起酸中毒。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒n n2、病因：、病因：（3）肾功能不全：由于肾小管功能障碍，）肾功能不全：由于肾小管功能障碍，内生性内生性H+不能排出体外，或不能排出体外，或HC03-吸吸收减少，均可致酸中毒。其中，收减少，均可致酸中毒。其中，远曲远曲小管小管性酸中毒系性酸中毒系泌泌H+功能障碍所致，功能障碍所致，近曲小管近曲小管性酸中毒则是性酸中毒则是HC03-再吸收再吸收功能障碍所致。功能障碍所致。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒3、代偿、代偿:(1)呼吸代偿呼吸代偿:使使PaCO2降低，降低，HC03-/H2C03的比值重新接近的比值重新接近20:1,而

49、保持血而保持血pH在正常范围。此即为代偿性代谢性酸中毒。在正常范围。此即为代偿性代谢性酸中毒。(2)肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高活性开始增高：增加：增加H+和和NH3的生成。的生成。H+与与NH3。形成。形成NH4+后排出，使后排出，使H+的排出的排出增加。增加。（3）Na HC03的再吸收的再吸收亦增加。亦增加。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒4、临床表现：、临床表现：（1）呼吸深快、可带酮味；）呼吸深快、可带酮味；（2）面部潮红、心率加速、血压偏低；）面部潮红、心率加速、血压偏低；(3)疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁；疲乏、眩晕、嗜

50、睡、感觉迟钝或烦躁；(4)神志不清或昏迷。神志不清或昏迷。（5）代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血）代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。不齐、急性肾功能不全和休克。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒5、诊断：、诊断：（1）根据病人有严重腹泻、肠瘘或休克等的）根据病人有严重腹泻、肠瘘或休克等的病病史史，又有呼吸深快的，又有呼吸深快的临床表现临床表现深而快的呼吸，深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。即应怀疑有代谢性酸中毒。（2）血气分析：）血气分析：血液血液pH和和HC03-明显下降；明显下降