上消化道出血.pptx

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1、1上上 消消 化化 道道 出出 血血 -消化内科消化内科 234定义定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引起的出血。胆道等部位病变引起的出血。急性大量出血，短期内失血量急性大量出血，短期内失血量1000ml1000ml或失去循环或失去循环血容量的血容量的20%20%。临床表现为呕血、黑便、血便等，。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。5病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗6病因病因上消化道疾病：炎症、肿瘤、溃疡、损伤上消化道疾病：炎

2、症、肿瘤、溃疡、损伤（Mallory-WeissMallory-Weiss综合征）综合征）、血管异常、血管异常（如血管瘤、（如血管瘤、DieulafoyDieulafoy病）病）；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。高压性胃病。上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或肝脏肿瘤、胆系结石。肝脏肿瘤、胆系结石。全身性疾病：血管性疾病、血液病、急性传染病、全身性疾病：血管性疾病、血液病、急性传染病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。7最常见原因最常见原因消化

3、性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎胃癌胃癌食管贲门黏膜撕裂综合征食管贲门黏膜撕裂综合征8胃溃疡合并出血胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血9食管静脉曲张食管静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病10贲贲门门胃胃底底癌癌出出血血食管溃疡食管溃疡11渗血喷血12病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗13 临床表现临床表现 呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较呕血：出血部位多在幽门以上，出血量较 大，出血速度较快大，出血速度较快 形容：形容：咖啡色咖啡色暗红色暗红色鲜红色鲜红色 黑便：大出血后均有黑便

4、黑便：大出血后均有黑便 形容：柏油样形容：柏油样暗红色暗红色鲜红色鲜红色 14 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 与出血量及出血速度相关与出血量及出血速度相关 一般表现：头昏、心悸、体位性低血一般表现：头昏、心悸、体位性低血 压、晕厥压、晕厥 休克表现：神志不清、面色苍白、四休克表现：神志不清、面色苍白、四 肢湿冷、血压下降肢湿冷、血压下降 15循环血容量减少循环血容量减少静脉回心血量相应不足静脉回心血量相应不足心排心排血量降低血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）立

5、时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒中毒-死亡死亡16 周围血象周围血象 贫血：正细胞正色素性贫血，贫血：正细胞正色素性贫血，34小时后小时后出现出现 24 72小时稀释到限度小时稀释到限度 白细胞：白细胞：25小时升高，小时升高，23天恢复天恢复

6、 网织红细胞：网织红细胞：24小时升高（小时升高（5%15%）47天达高峰天达高峰17 发热发热 表现：多于表现：多于2424小时出现，一般不超过小时出现，一般不超过 38.538.5，持续持续3 35 5天天 机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中机理：可能与周围循环衰竭导致体温调节中 枢功能障碍有关枢功能障碍有关18 氮质血症氮质血症 表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，表现：数小时内开始尿素氮浓度升高，1-21-2天达高天达高 峰，峰，3 34 4天恢复，一般不超过天恢复，一般不超过14.3mmol/L14.3mmol/L 机理：血液进入肠道，短期内大量血液蛋白质的机理：血液进入肠道，短期

7、内大量血液蛋白质的 消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；消化产物在肠道吸收，致血中尿素氮升高；周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小 球滤过率和肾排泄功能低下球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留氮潴留 19病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗20诊断中的几个问题诊断中的几个问题l病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点病情危重，问诊和查体应抓住关键，突出重点l病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、病史：有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史（肝胆疾病史、用药史（NSAIDsNSAIDs、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素等）及

8、酗酒史等等）及酗酒史等21l确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血呕血者应排除鼻咽部出血和咯血黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血活性炭或进食动物血短期内大出血，有可能先出现休克而尚短期内大出血，有可能先出现休克而尚 无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别无呕血、黑便，注意与其他原因休克鉴别22病史询问病史询问体格检查体格检查实验检查实验检查内镜检查内镜检查其他检查其他检查诊断程序诊断程序23诊断诊断出血病因及出血部位出血病因及出血部位出血量的出血量的估计估计出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血程度的分级

9、出血程度的分级24出血病因的判断出血病因的判断病史病史症状症状 可提供重要线索可提供重要线索 体征体征血标本：肝功能、血常规等血标本：肝功能、血常规等胃镜检查胃镜检查其他检查：其他检查：x x线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜25 出血量的估计出血量的估计 潜血试验阳性：每日出血量潜血试验阳性：每日出血量5ml5ml 黑便：每日出血量黑便：每日出血量50ml50ml 呕血：胃内积血量呕血：胃内积血量250ml250ml 一次出血量不超过一次出血量不超过400400毫升，可以代偿；超过毫升，可以代偿；超

10、过400400 500 500 毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过毫升以上可出现全身症状；短期内失血量超过1000ml1000ml可出可出现周围循环衰竭表现。现周围循环衰竭表现。26继续出血或再出血判断继续出血或再出血判断 l反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进l循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转循环衰竭经补液输血后无改善，或暂时好转 又恶化又恶化l血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下 降，网织红细胞计数持续增高降，网织红细胞计数持续增高l补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或

11、再次增高再次增高l休克症状无改善休克症状无改善27预后不良的危险因素预后不良的危险因素高龄：高龄：6060岁岁有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑有严重伴随疾病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外血管意外出血量大或短期内反复出血出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象28病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗29鉴别诊断鉴别诊断消化道以外的出血：消化道以外的出血：呼吸道、口、鼻、咽呼吸道、口、鼻、咽 下消化道出血下消化道出血是否服用是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食

12、动物血铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血30上上、中下、中下消化道出血的鉴别消化道出血的鉴别 上消化道出血上消化道出血 中下中下消化道出血消化道出血 病因病因 消化性溃疡、肝硬消化性溃疡、肝硬 肠肠肿瘤、息肉、肿瘤、息肉、化并静脉曲张、化并静脉曲张、炎症、血管畸形、炎症、血管畸形、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 憩室憩室 出血部位出血部位 上消化道上消化道 (胃、十胃、十 中下中下消化道消化道 (空肠、空肠、二指肠、胆道、胰二指肠、胆道、胰 回肠、盲肠、结肠回肠、盲肠、结肠 腺、胃空肠吻合术腺、胃空肠吻合术 、直肠、肛管、直肠、肛管)后的空肠后的空肠)便血性质便血性质 柏油样大便或黑便柏油样大便或黑

13、便 多为鲜血或暗红色便多为鲜血或暗红色便 出血量出血量 大量出血多见大量出血多见 中等量出血多见中等量出血多见 血尿素氮血尿素氮 10.71mmol/L 10.71mmol/L 正常正常 大便红细胞大便红细胞 无无 有有31 临床表现临床表现 上消化道出血上消化道出血 中下中下消化道出血消化道出血 呕鲜红、暗红、咖啡呕鲜红、暗红、咖啡 排鲜红、暗红、黑色排鲜红、暗红、黑色 渣样物伴胃内容物，渣样物伴胃内容物，(柏油样柏油样)大便或大便大便或大便 排暗红、黑色排暗红、黑色 (柏油柏油 隐血阳性，大便可呈隐血阳性，大便可呈 样样)大便或大便隐血大便或大便隐血 肉水样、粘液脓血样肉水样、粘液脓血样

14、阳性阳性 或果酱样或果酱样 上腹痛上腹痛 腹痛、里急后重腹痛、里急后重 肝脾肿大肝脾肿大 腹部肿块腹部肿块 黄疸、发热黄疸、发热 32 呕血与咯血的鉴别要点呕血与咯血的鉴别要点 呕血呕血 咯血咯血 基本病因基本病因 消化性溃疡、肝硬消化性溃疡、肝硬 肺结核、支气管扩肺结核、支气管扩 化并静脉曲张化并静脉曲张 张、支气管肺癌、张、支气管肺癌、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变 二尖瓣狭窄等二尖瓣狭窄等 失血方式失血方式 呕出呕出 咯出咯出 出血先兆出血先兆 恶心、上腹部不适恶心、上腹部不适 咳嗽、咽痒、胸闷咳嗽、咽痒、胸闷 或疼痛、头昏、心或疼痛、头昏、心 、气急等、气急等 悸、晕厥悸、晕厥 血的性

15、状血的性状 暗红色、棕褐色和暗红色、棕褐色和 鲜红色，有气泡及鲜红色，有气泡及 咖啡渣样，有时鲜咖啡渣样，有时鲜 痰液，常呈碱性，痰液，常呈碱性，红色混杂食物残渣红色混杂食物残渣 无食物无食物 ，常呈酸性无气泡，常呈酸性无气泡 出血后情况出血后情况 伴黑便伴黑便 有血丝痰，无黑便有血丝痰，无黑便 (除非咯血被吞下除非咯血被吞下)33病因病因临床表现临床表现诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗34治疗治疗基本治疗基本治疗积极补充血容量积极补充血容量止血措施止血措施 35基本治疗基本治疗 对急性上消化道出血患者应收住院，重症患对急性上消化道出血患者应收住院，重症患者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸

16、氧。者应卧床休息，并进行监护，必要时给予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。36 监护指标监护指标 临床指标：神志、心率、血压、呼吸、临床指标：神志、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压、呕血黑尿量、中心静脉压、呕血黑 便量和次数便量和次数 生化指标：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、生化指标：血红蛋白、红细胞、红细胞压积、尿素氮、血氧分压、氧饱和度、尿素氮、血氧分压、氧饱和度、凝血功能凝血功能37 临床监护临床监护 出血情况：活动性出血或再出血（呕血和便血出血情况：活动性出血或再出血（呕血和便血 的量，颜色和次数，胃肠减压量及的量，颜色和次数，

17、胃肠减压量及 颜色）颜色）生命体征：血压、脉搏和心率生命体征：血压、脉搏和心率 中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)：病情严重或合并严重心肺疾：病情严重或合并严重心肺疾 病需监测病需监测CVPCVP 38CVPCVP可反映血容量和右心功能可反映血容量和右心功能5cmH15cmH15cmH2 2O O提示输液过多或右心功能不全提示输液过多或右心功能不全39补充血容量补充血容量晶体液晶体液胶体液胶体液输输 血血40 补液原则补液原则 需多少补多少需多少补多少,既要有效地纠正低血容量，既要有效地纠正低血容量，也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随 时调整

18、输液速度及液体用量时调整输液速度及液体用量 41补液原则补液原则当失血量当失血量 总血量总血量4040时，应先给予时，应先给予5 5碳酸氢钠碳酸氢钠和电解质液快速静点，同时输血。和电解质液快速静点，同时输血。42 输血输血 输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血 浆增加血容量、补充凝血因子。浆增加血容量、补充凝血因子。大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低 温、肺血管微栓塞等，因此应每输温、肺血管微栓塞等，因此应每输3000ml3000ml补充补充1 1克钙克钙 剂剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用

19、冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用 25 2540m40m过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生 的输血反应需得到及时处理。的输血反应需得到及时处理。43 紧急输血指征紧急输血指征体位性晕厥、血压下降、心率体位性晕厥、血压下降、心率加快加快120120次次/分分收缩压收缩压90mmHg90mmHg，或较基础压下降，或较基础压下降2525血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L或红细胞压积或红细胞压积256.0pH6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在块在pH5.0pH5.0的胃液中会迅速被消化。的胃液中会迅速被消化。因此

20、，非静脉曲张破裂出血首要的是因此，非静脉曲张破裂出血首要的是 留置胃管，持续胃肠减压！留置胃管，持续胃肠减压！非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血47二、常用抑酸药物二、常用抑酸药物质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托 拉唑、埃索镁拉唑拉唑、埃索镁拉唑H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂(H(H2 2RA)RA)：西米替丁、雷尼替丁、法：西米替丁、雷尼替丁、法 莫替丁、尼扎替丁莫替丁、尼扎替丁 48 三、止血药物：三、止血药物：去甲肾上腺素：刺激去甲肾上腺素：刺激-肾上腺素能受体，使血管肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。收缩而

21、止血。凝血酶类制剂：凝血酶类制剂：白眉蛇毒血凝酶白眉蛇毒血凝酶(reptilase)(reptilase)：将前凝血酶激：将前凝血酶激活为凝血酶。可以静注、肌注或皮下注射。开始活为凝血酶。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注和（或）肌注静注和（或）肌注1KU1KU。凝血酶：通常凝血酶：通常100010002000U2000U加入适量生理盐水口服加入适量生理盐水口服或经胃管灌注，或经胃管灌注，2 24 4小时一次。小时一次。49四、内镜治疗四、内镜治疗消化性溃疡出血约消化性溃疡出血约8080不经特殊处理可自行不经特殊处理可自行 止血，其余部分患者则会持续出血或再出血止血，其余部分患者则会持续出血或

22、再出血 内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应 进行内镜止血进行内镜止血其他原因引起的出血，也可视情况选择上述其他原因引起的出血，也可视情况选择上述 方法进行内镜止血方法进行内镜止血50证明有效的方法包括证明有效的方法包括 热探头热探头 高频电灼高频电灼 激光激光 微波微波 注射疗法注射疗法 钛夹止血钛夹止血51注射疗法注射疗法52钛钛夹夹止止血血法法53五、手术治疗五、手术治疗反复多次出血，经内科积极处理后难以控制反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有 癌变者癌变者胆道出血：

23、积极控制出血和感染后，应择期手胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手 术术 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术六、介入治疗六、介入治疗 选择性肠系膜动脉造影选择性肠系膜动脉造影 血管栓塞血管栓塞 54食管、胃底静脉曲张破裂大出血的食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施止血措施55一、药物治疗一、药物治疗56 1 1、生长抑素及其拟似物：生长抑素及其拟似物：特点：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，特点：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定；因不伴全身血流动力学改变，止血效果肯定；因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应。故短期使用几乎

24、没有严重不良反应。分类：分类：14 14肽天然生长抑素，用法为肽天然生长抑素，用法为:250ug:250ugh h持续静持续静 脉泵入。本品半衰期极短，应注意滴注用药脉泵入。本品半衰期极短，应注意滴注用药 过程中不能中断。过程中不能中断。奥曲肽是奥曲肽是8 8肽的生长抑素拟似物，该药半衰期肽的生长抑素拟似物，该药半衰期 较长，用量为较长，用量为:25:2550ug50ugh h持续。持续。572 2、血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉压。血管加压素的减少门脉血流量，降低门脉压。血管加压素的推荐疗法是推荐疗法是0 0.2u.2um

25、inmin静脉持续滴注，视治疗静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至反应，可逐渐增加剂量至0.4u0.4uminmin。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。3 3、三甘氨酰赖氨酸加压素：又名特列加压素：三甘氨酰赖氨酸加压素：又名特列加压素：为加压素拟似物，与加压素比较该药止血效果为加压素拟似物，与加压素比较该药止血效果好、不良反应少、使用方便好、不良反应少、使用方便(2mg次、次、46小小时时1次、静脉推注次、静脉推注)。58 4 4、抑酸药物、抑酸药物 （如前述）（如前述）5 5、止血药物、止血药物59二、三腔二囊管压迫止血二、三腔二囊管压迫止

26、血 胃囊内压胃囊内压505070mmHg70mmHg，向外加压牵引，用以，向外加压牵引，用以 压迫胃底曲张静脉；食管囊内压为压迫胃底曲张静脉；食管囊内压为35-45mmHg35-45mmHg，压，压迫食管曲张静脉。迫食管曲张静脉。6061三、内镜治疗三、内镜治疗 食管静脉曲张硬化剂注射术食管静脉曲张硬化剂注射术食管静脉曲张套扎术食管静脉曲张套扎术胃底静脉曲张组织胶注射术胃底静脉曲张组织胶注射术62硬化剂注射术硬化剂注射术63套扎治疗套扎治疗64组织胶注射组织胶注射65四、经颈静脉肝内门体静脉分流术四、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)(TIPS)（尤其适用于准备肝移植患者）（尤其适用于准备

27、肝移植患者）五、外科手术：适用于上述治疗无效时五、外科手术：适用于上述治疗无效时66小结小结上消化道出血为临床常见急症，上消化道出上消化道出血为临床常见急症，上消化道出 血的诊断以及具体出血部位、出血原因的诊血的诊断以及具体出血部位、出血原因的诊 断有赖于详细的病史、仔细的体格检查、相断有赖于详细的病史、仔细的体格检查、相 关实验室检查以及胃镜等检查关实验室检查以及胃镜等检查上消化道出血的治疗要及时，据病情选择合上消化道出血的治疗要及时，据病情选择合 理有效的止血手段理有效的止血手段67思考题思考题上消化道大出血的常见病因有哪些？上消化道大出血的常见病因有哪些？如何判断上消化道大出血是否停止？如何判断上消化道大出血是否停止？上消化道大出血的紧急处理原则和主要上消化道大出血的紧急处理原则和主要 处理措施有哪些？处理措施有哪些？