去骨瓣减压修改.pptx

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1、去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的治疗体会江苏省苏北人民医院 神经外科去骨瓣减压可以代偿颅内空间，使肿胀的脑组织外膨，减少对脑干等重要组织的压迫，是针对重型颅脑损伤患者经常采用的治疗手段，有利于患者度过脑水肿高峰期。但去骨瓣减压破坏了颅内正常的生理平衡，其并发症也随之而来。对侧硬膜下积液就是其中之一，若处理不当，可能会造成癫痫、脑疝、甚至死亡等。现将我科2013年12月至2017年5月例去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液患者的临床特点汇报如下，并简单讨论其原因及治疗措施。临床资料 男16例，女4例，年龄42-76岁，平均60岁，神经重症监护病房（NICU）19例，普通病房1例。纳入标准：（1）广

2、泛脑挫伤、硬膜下、硬膜下或颅内出血、蛛网膜下腔出血伴颅内压增高等达手术指证；（2）意识障碍逐渐加重或生命体征不稳定者；（3）硬膜下积液发生在幕上一侧去骨瓣减压对侧；（4）CT显示去骨瓣减压对侧出现新月形低密度影；（5）积液最大深度3mm。致伤原因：交通事故10例，意外摔伤5例，自发脑出血5例。入院时GCS评分3-5分8例，6-8分5例，9-12分3例,12-15分4例。单侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔散大2例，瞳孔对光反射迟钝5例，对光反射消失9例，脑疝17例。急诊手术17例，限期手术3例，骨瓣大小89cm：1例，810cm：2例，1012cm：10例，1013cm：2例，11-1212-13cm：

3、5例，。所有患者去骨瓣后均行头颅CT确诊表现为对侧半月形或弧形低密度影，积液宽度4-26mm，平均11.4mm，出现积液时间为术后1-14天，平均6.1天。治疗（1）非手术治疗 当硬膜下积液量30ml、中线结构移位、脑疝形成或出现明显神经功能障碍时，可采取手术治疗。颅骨钻孔引流术操作简单，创伤较小，而且效果较好，本组1例患者经此法治愈，但存在感染、积液复发等问题，对此术后可常规抗炎治疗。若术后积液复发，可短期内反复操作，穿刺引流3次可行硬膜下-腹腔分流术，但该手术创伤大、易感染、护理难道大，且脑脊液中的蛋白等成分易阻塞管道，所以作者不建议将硬膜下-腹腔分流术作为硬膜下积液治疗的首选方式。本组中

4、1例患者行分流术失败，最终行去骨瓣减压术，将囊壁与蛛网膜下腔打通，很好的解决了积液复发的难题，但由于创伤大、风险高、并发症多，所以此法也不作为常规治疗手段。另有文献报道，颅骨修补术也是硬膜下积液的一种治疗方式，其机制可能与减少脑组织外膨从而减少硬膜下间隙、减少大气压对大脑浅静脉的压迫、促进脑脊液循环等有关。防治针对去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液形成的原因，术中需小心分离硬脑膜，尽量避免撕裂蛛网膜，并尽可能保证静脉窦的完整性，防止术后因脑脊液循环障碍所致的积液形成。关颅时可予人工硬膜行硬脑膜修补，行减张缝合，从而行梯度减压。术后也可行颅内压监测、动态复查头颅CT、适当加压包扎等防治积液形成。病例分

5、享为更好理解去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的原因及治疗措施，作者将典型病例整理，并分享如下:病例1陈某某，男，56岁。2014-01-31 因“头部外伤后意识障碍8小时余”入院。入院查体:神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分，双瞳散大等圆，直径约5mm,光反消失。入院诊断：诊断：左枕顶部 硬膜外血肿;左额颞 脑挫伤;左额颞顶 硬膜下血肿;脑疝;多发性脑梗死。急诊行左侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约1012CM 入院时头颅CT 术后第一天，复查头颅CT未见对侧积液 术后1周，复查头颅CT未见积液 术后12天，头颅CT见右侧额部硬膜下积液形成，最大宽度6MM。为防止积液进展，予抬高

6、床头、弹力绷带加压包扎等方式保守治疗，一周后复查头颅CT。保守治疗后一周，即术后第19天复查头颅CT，见对侧硬膜下积液消失。病例2佘某某,男，63岁。2013-12-17因“突发头痛3小时余”入院入院查体：神志嗜睡，呼唤睁眼，回答正确，遵嘱活动，GCS14分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。入院诊断：蛛网膜下腔出血;脑动脉瘤;高血压病3级.入院第3天行脑动脉瘤夹闭术+颅骨成形术（修补术），术后第二天复查头颅CT提示脑疝形成。急诊行开颅去骨瓣减压术，骨瓣大小约89CM。动脉瘤夹闭后第2天复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，脑疝形成，遂急诊行左侧去骨瓣减压术，将第一次手术时复位的骨瓣拿掉。

7、去骨瓣减压术后第2天复查头颅CT，未见积液形成。去骨瓣减压术后2周，复查头颅CT提示右侧颞叶硬膜下积液形成，最大宽度约8MM。为防止对侧硬膜下积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎、抗血管痉挛等方式保守治疗。考虑患者蛛网膜下腔出血，为防止血性脑脊液阻塞蛛网膜绒毛，影响脑脊液循环，加快脑脊液循环，去骨瓣减压术后一周，行腰大池引流术。去骨瓣减压术后第33天，复查头颅CT见硬膜下积液消失。病例3李某某,女，52岁。2014-05-25 14:05因“头部外伤手术后神志不清一天”入院。入院查体：神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分。左侧瞳孔直径1mm,右侧直径4mm，对光反射消失。

8、入院诊断：头部外伤手术后，多发脑挫伤，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，肺挫伤，胸腔积液，多发肋骨骨折，皮肤挫裂伤当地医院急诊行右侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约810CM。术后第2天复查头颅CT，见左侧额颞部少量硬膜下积液。术后第8天复查头颅CT见左侧额颞部硬膜下积液增多，最宽处13CM。同样，为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎等方式保守治疗。术后第22天复查头颅CT见对侧硬膜下积液消失。病例4唐某某，男，42岁。2017-05-03 因“车祸全身多处外伤后昏迷四小时”入院。入院查体：神志模糊，不能睁眼，不能言语，遵嘱活动，GCS8分。瞳孔等大，直径约2mm，对光反射迟钝。入院诊断：右侧额颞部

9、硬膜外血肿;右侧额叶 脑出血;脑干挫伤;蛛网膜下腔出血;颅底骨折;多发性颅骨骨折。急诊行右侧去骨瓣减压术，骨窗大小约10 12CM。入院时CT提示右侧额颞部硬膜外血肿;右侧额叶 脑出血;脑疝 术后第3天，复查头颅CT提示左侧额颞部出现硬膜下积液术后一周复查头颅CT提示积液增多，最宽处约10MM。为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎、抗血管痉挛、纠正贫血等方式保守治疗。术后第22天复查头颅CT提示对侧硬膜下积液消失。病例5杨某某,女，53岁，2017-04-14因“头部外伤术后1月，伴意识障碍1天”入院。入院查体:神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分。双侧瞳孔等大等圆

10、，直径约2MM，对光反射灵敏。入院诊断：颅脑外伤性意识障碍；左侧额颞顶部硬膜下血肿 术后；蛛网膜下腔出血；颅底骨折伴颅内积气；双肺挫伤；高血压病；糖尿病。患者于当地医院急诊行左侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约1012CM。患者入院时查头颅CT即见右侧额颞部硬膜下积液，最宽处17MM。考虑患者积液量多，意识障碍，入院当天行颅骨钻孔引流术，使用万特福公司YL-1型穿刺针，术中拔出针芯见有淡黄色液体流出，压力较高。钻孔引流术后第2天复查头颅CT见积液量明显减少。术后20天，复查头颅CT积液明显减少 钻孔引流术后第26天复查头颅CT未见积液复发。病例6刘某某，男，62岁，2017-03-28因“脑外伤术后一

11、月余伴意识不清十天入院”。入院查体:神志模糊，呼唤睁眼，只能发声，刺痛定位，GCS10分。双侧瞳孔等大等圆，直接约3MM，对光反射消失。入院诊断:颅脑外伤性意识障碍，硬膜下积液，枕骨骨折，脑挫伤术后，肺部感染患者于当地医院急诊行去骨瓣减压术，骨瓣大小约10 13CM。入院当天查头颅CT提示左侧额颞顶部大量硬膜下积液，中线移位，积液最宽处26MM。患者于当地医院行硬膜下积液-腹腔分流手术，术后积液未见明显减少，且患者意识障碍加重，遂来我院就诊。入院第3天，我院行左侧额颞顶部颅骨切除减压术+硬脑膜修补术+硬膜下积液囊壁剥离术，游离骨瓣大小约10 12CM，术中骨瓣掀开后见硬膜呈紫蓝色，张力较高，瓣

12、形剪开硬膜，见硬膜下大量积液，伴有囊壁包裹。左侧去骨瓣减压术后第6天，复查头颅CT见积液明显减少。左侧去骨瓣减压术后第25天，复查头颅CT见积液基本消失，未再增多。患者康复出院。病例7曾某某,2017-03-20 因“头部外伤术后伴昏迷2天”入院。入院查体：神志深昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛伸直，GCS评分4分。双侧瞳孔瞪大等圆，直径约2mm，对光反射消失。入院诊断：头部外伤 术后;左侧额顶颞叶及右侧颞叶多发 脑挫伤;肺部感染患者于当地医院行脑血肿清除术+去骨瓣减压术，骨瓣大小约1012CM。患者入院时头颅CT，左侧去骨瓣减压，对侧未见积液形成。入院第3天即术后第5天复查头颅CT，提示右侧额顶部出现硬膜下积液。入院第13天即术后15天复查头颅CT提示对侧硬膜下积液进展，最宽处24MM，右侧额颞叶受压内移。中线偏左。当天行颅骨切除减压术+硬膜下积液囊壁剥离术+硬脑膜扩大修补术。术中见右侧硬脑膜张力极高，颞部硬脑膜有21.5CM破损，硬膜下见黄色囊肿假包膜，包膜与硬脑膜粘连紧密。沿破损处脑膜瓣形剪开硬膜，囊肿包膜破裂流出大量淡黄色积液，剥离清除积液囊壁，充分游离打通外侧裂池蛛网膜下腔。右侧去骨瓣减压后第2天，复查头颅CT见积液明显减少。去骨瓣减压后1周，头颅CT未见右侧积液增多。患者出院前再次头颅CT，未见右侧积液复发。谢谢