《诊断学》第二版PPT第二十四章--临床常用免疫学检测.pptx

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1、第二十四章第二十四章 临床常用免疫学检测临床常用免疫学检测临床常用免疫学检查包括临床常用免疫学检查包括一、血清免疫球蛋白检测二、血清补体检测三、细胞免疫检测四、肿瘤标志物检测五、自身抗体检测六、感染免疫检测免疫系统免疫系统免疫学方法免疫学方法第一节第一节 血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白（Ig）检测）检测l定义：是由浆细胞合成分泌的一组具有抗体活性的球蛋白，存在于机体的血液、体液、外分泌液和部分细胞的膜上。l检测：感染性疾病、免疫增值性疾病和免疫缺陷性疾病的诊断、鉴别诊断、疾病进展和预后。血清免疫球蛋白分类血清免疫球蛋白分类根据根据重链稳定区的分子重链稳定区的分子结构和抗原特异性的不结构和抗原特异

2、性的不同同，分为五类：，分为五类：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE血清免疫球蛋白分类血清免疫球蛋白分类检测方法检测方法l酶联免疫法（ELISA)l放射免疫（RIA)l荧光标记免疫(IFA)l化学发光法（CLIA)l免疫透射比浊、免疫散射比浊一、血清免疫球蛋白一、血清免疫球蛋白G检测检测lIgG人体内含量最多，占Ig的70-80l再次免疫应答的主要抗体l对细菌、病毒和寄生虫都有抗体活性l唯一可通过胎盘的Ig一、血清免疫球蛋白一、血清免疫球蛋白G检测检测参考值参考值l7.016.6 g/L临床意义临床意义-IgG 增高增高 l多克隆性增高 见于各种慢性感染、慢性肝病、淋巴瘤、肺结核、链球菌感

3、染以及自身免疫性疾病l单克隆性增高 仅见一种Ig增高，主要见于免疫增殖性疾病，如IgG分泌型多发性骨髓瘤临床意义临床意义-IgG 降低降低l见于各种先天性和获得性免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、也见于重链病、轻链病、肾病综合症、病毒感染和免疫抑制剂患者二、免疫球蛋白二、免疫球蛋白A检测检测l两型：血清型IgA，分泌型IgA（SIgA）。血清型IgA以单体形式存在分泌型IgA（S IgA）由J链连接的二聚体和分泌片组成。参考值参考值l血清IgA 0.73.5 g/L，IgA占10-15。lSIgA 唾液0.3 g/L，泪液3080 g/L，初乳5.06 g/L，粪便1.3 g/L临床意义临床意义lI

4、gA增高 见于IgA型MM，SLE,类风湿性关节炎，肝硬化，湿疹和肾脏疾病等lIgA降低 见于反复呼吸道感染，非IgA型MM，重链病，轻链病，原发和继发性免疫缺陷病和自身免疫性疾病三、免疫球蛋白三、免疫球蛋白M检测检测lIgM是五聚体，分子量最大的Igl不能通过血管壁，不能通过胎盘l个体发育过程中最早合成的抗体，脐带血IgM增高提示胎儿宫内感染l体液免疫应答中IgM是最早产生的抗体参考值参考值l参考值 0.5 2.6 g/L临床意义临床意义lIgM增高 见于初期病毒性肝炎、肝硬化、类风湿关节炎、SLE等，原发性巨球蛋白血症时，IgM呈单克隆性明显增高lIgM降低 见于IgG型重链病，IgA型M

5、M，先天性免疫缺陷病，使用免疫抑制剂，淋巴系统肿瘤和肾病综合症。四、免疫球蛋白四、免疫球蛋白E的检测的检测lIgE是血清中最少的一种Ig，占血清总Ig的0.002%。l是一种亲细胞抗体，介导型变态反应，与变态反应、寄生虫感染和皮肤过敏等有关。参考值参考值lELISA法为0.1 0.9m g/L临床意义临床意义lIgE增高 见于IgE型MM、重链病、肝脏病、结节病、类风湿性关节炎，以及各种过敏性疾病和寄生虫感染等。lIgE降低 见于先天性和获得性丙种球蛋白缺乏症、恶性肿瘤、长期应用免疫抑制剂和共济失调性毛细血管扩展症等。五、血清五、血清M蛋白检测蛋白检测lM蛋白(M protein)或称单克隆免

6、疫球蛋白，是一种单克隆B细胞增殖产生的具有相同结构和电泳迁移率的免疫球蛋白分子及其分子片段。参考值参考值l蛋白电泳法、免疫比浊法或免疫电泳法：正常人为阴性。临床意义临床意义l检测到M蛋白，提示单克隆免疫球蛋白增殖病。见于：多发性骨髓瘤：以IgG型最常见，其次为IgA型，IgD和IgE罕见，也有IgM型的报道。巨球蛋白血症：该病血液中存在大量单克隆IgM。重链病：出现Ig重链轻链病：出现单克隆游离轻链。临床意义临床意义l检测到M蛋白，提示单克隆免疫球蛋白增殖病。见于：半分子病：系由一条重链和一条轻链组成的单克隆Ig片段。恶性淋巴瘤：血液中可出现M蛋白。良性M蛋白血症：第二第二节节 血清补体检测血

7、清补体检测l补体是一组具有酶源活性的糖蛋白，由传统途径的九种成分C1(C1q/C1r/C1s）-C9，旁路途径的三种成分及其衍生物B/D/P/H/I等因子组成l参与机体的抗感染和免疫调节,介导病理反应补体的三条激活途径补体的三条激活途径一、总一、总补体溶血活性检测补体溶血活性检测(CH50)l原理:抗体致敏的绵羊红细胞(抗原抗体复合物)可激活血清中的补体C1,从而引起补体经典途径的连锁反应,导致绵羊红细胞膜上形成多分子的聚合物，绵羊红细胞溶解。在分光光度计上542nm读取吸光度。溶解程度与样品中补体量正相关。l主要反应补体经典途径的综合水平。Ca+C1rC1sC1q C4C4ab细胞膜细胞膜识

8、识 别别 阶阶 段段C3转化酶的形成转化酶的形成C4bMg+C4aCa+C1rC1sC1q C2C2abC2bC4b2b 为为C3转化酶转化酶活活化化阶阶段段C5转化酶的形成转化酶的形成C4bMg+C4aCa+C1rC1sC1q C2aC2bC3 C3abC4b2b3b 是是C5 转化酶转化酶;它导它导致膜攻击复合体致膜攻击复合体(MAC)的形成的形成活活化化阶阶段段C3b C2aC4bC5bC5a C5b C6C7膜攻击阶段膜攻击阶段MACMAC形成并插入到细胞内形成并插入到细胞内C5b C6C7C8 C9C9C9C9C9C9C9C9C9CH50l在50%溶血附近，“S”形曲线最陡，接近一条

9、直线。在此范围内补体活性稍有变动，溶血程度就有明显变化，即是以50%溶血作为反应的终点比以100%溶血作为终点更为敏感，因而该试验被称为补体50%溶血试验，即CH50试验。CH50测定的临床意义测定的临床意义l增高：见于急性炎症，组织损伤和某些恶性肿瘤。l减低：免疫复合物性疾病（如肾小球肾炎）、自身免疫性疾病活动期、感染性心内膜炎、病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、重症营养不良和遗传性补体成分缺乏症等二、补体二、补体C3检测检测l是一种由肝脏合成的2-球蛋白。C3在补体系统各成分中含量最多，是经典途径和旁路途径的关键物质。它也是一种急性时相反应蛋白。l参考值：成人血清C3：O815gL。临床意义临

10、床意义l增高：常见于一些急性时相反应，如急性炎症、传染病早期、肿瘤、排异反应、急性组织损伤。l减低：见于系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎活动期、大多数肾小球肾炎(如链球菌感染后肾小球炎、狼疮性肾炎、基底膜增殖性肾小球肾炎)、慢性活动性肝炎、慢性肝病、肝硬化、肝坏死、先天性补体缺乏(如遗传性C3缺乏症)等。它们或是由于消耗或丢失过多或是由于合成能力降低造成。第三节第三节 肿瘤肿瘤标志标志物检测物检测l肿瘤标志物（TM）：在肿瘤发生和发展过程中，由肿瘤细胞所产生或机体在肿瘤细胞刺激下产生的，与肿瘤存在相关的物质，存在于血液、细胞、组织液、体液中。肿瘤标志物免疫分析肿瘤标志物免疫分析现实的肿瘤标志现实

11、的肿瘤标志物物l灵敏度有限；灵敏度有限；l特异性有限；特异性有限；l存在正常异常交错；存在正常异常交错；l存在不稳定性存在不稳定性l与临床表现存在差异与临床表现存在差异理想的肿瘤标志物理想的肿瘤标志物l肿瘤患者血液中含量明肿瘤患者血液中含量明显增高；显增高；l与肿瘤组织的定位有关；与肿瘤组织的定位有关；l肿瘤标志物的含量与肿肿瘤标志物的含量与肿瘤的大小分期有关；瘤的大小分期有关；l肿瘤标志物的含量与肿肿瘤标志物的含量与肿瘤的生长、消退或转移、瘤的生长、消退或转移、复发有关；复发有关；l假阴性率与假阳性率低。假阴性率与假阳性率低。TM分类分类l蛋白质类，如蛋白质类，如AFPAFP、CEACEA和

12、和PSAPSA等。等。l糖脂类，如糖脂类，如CA19-9和和CA-50等等l酶类，如酶类，如PAPPAP、NSENSE和和AFUAFU等。等。l激素，如激素，如HCGHCG、雌激素受体等、雌激素受体等l其它其它肿瘤肿瘤标志物，如核酸、多胺等。标志物，如核酸、多胺等。一、蛋白质一、蛋白质类肿瘤标志物检测类肿瘤标志物检测（一）甲胎蛋白（一）甲胎蛋白（AFP）测定）测定l在在胎胎儿儿发发育育早早期期,由由肝肝脏脏和和卵卵黄黄囊囊合合成成，出出生生后后一一年内降至正常水平。年内降至正常水平。l细胞恶变后又重新具有分泌细胞恶变后又重新具有分泌AFP的能力。的能力。l对对诊诊断断肝肝细细胞胞癌癌及及滋滋养

13、养细细胞胞恶恶性性肿肿瘤瘤有有重重要要的的临临床价值。床价值。参考值参考值l血清 300g/L。l病毒性肝炎与肝硬化患者血清中AFP可增高，但常300g/L。l生殖器胚胎性肿瘤、胃癌、胰腺癌患者血清中AFP可升高。l妊娠时AFP可升高，峰值低于400g/L，若异常升高应考虑胎儿神经管缺损畸形。（二）癌胚抗原（二）癌胚抗原（CEA）l早期胎儿的胃肠道及某些组织均有合成CEA的能力l胎儿出生后血清 CEA的含量极低l参考值：血清 5g/L临床意义临床意义l升高主要见于胰腺癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、胃癌等消化系统肿瘤。l血清CEA连续随访检测，可用于恶性肿瘤治疗后的疗效观察及预后判断。病情好转时，

14、CEA浓度下降，病情加重时可升高。l肠道憩室炎，直肠息肉，结肠炎，肝硬化，肝炎和肺部疾病也有不同程度的升高。l抽烟（三）前列腺（三）前列腺特异性抗原（特异性抗原（PSA)l前列腺分泌的单链糖蛋白l存在于前列腺管道的上皮细胞，前列腺癌时血清水平明显升高l总PSA(t-PSA）中，80结合形式，20游离（f-PSA)l参考值：t-PSA4.0g/L、f-PSA0.25临床意义临床意义l前列腺癌是60-90患者血清t-PSA明显升高l前列腺炎、增生，轻度升高，t-PSA 4.0-10.0g/L lt-PSA 4.0-10.0g/L，f-PSA/t-PSA 的比值对诊断更有价值，f-PSA/t-PSA

15、0.1时提示前列腺癌二、糖脂二、糖脂类肿瘤标志物检测类肿瘤标志物检测l肿瘤细胞内糖基化过程发生变异，从而导致细胞分泌性或细胞膜上的糖蛋白或糖脂中的糖基序列发生改变，形成了一种和正常糖蛋白不同的特殊抗原，可利用单克隆抗体技术检测这些抗原，结果诞生了糖蛋白类抗原。l作为新一代的肿瘤标记物，远较酶和激素类标记物敏感、特异。（一）（一）CA19-9 l为唾液酸化的型乳糖系岩藻五糖，有六个糖基组成 l正常在胰腺导管、胆道、胃、肠、子宫内膜和涎腺上皮细胞中均有表达CA19-9的应用的应用lCA19-9的器官特异性不强l在各种腺癌特别是消化系统的恶性肿瘤如：7193胰腺癌、67肝胆管癌、4050胃癌、305

16、0肝癌、30直肠癌和15乳腺癌的CA19-9都有升高l在急性胰腺炎、胆汁淤积性胆管炎、胆道结石和肝脏疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超过120kU/L，往往是呈“一过性”升高。CA19-9在胰腺癌中的应用在胰腺癌中的应用lCA19-9在胰腺癌中的阳性率最高，常被认为是针对胰腺癌的一种肿瘤标记物。l早期胰腺癌CA19-9敏感性较低，T1期为60.7、T2期为78.4 l检测胰腺癌的治疗效果及术后复发情况（二）（二）CA125l糖蛋白性肿瘤相关抗原，存在于上皮性卵巢组织及患者血清中CA-125在卵巢诊断中的应用在卵巢诊断中的应用l8090的卵巢上皮癌中CA-125可明显升高l子宫内膜癌、透明

17、细胞癌、输卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明显升高l粘液性卵巢癌患者的阳性率则较低lCA-125在卵巢包块良恶性的鉴别上特别有价值，敏感度为78、特异性95、阳性预测价值82、阴性预测价值91 。lCA-125和CEA联合测定，计算两者比值，可提高卵巢癌检出的敏感性和特异性。（三）（三）CA15-3 l分子量约为40 000的糖蛋白l是抗原决定簇、糖和多肽组成的糖蛋白临床意义临床意义 lCA15-3作为乳腺癌的主要标记物 l23的原发性乳腺癌和69转移性乳腺癌可有 CA15-3的升高l乳腺癌的期和期，仅有1020的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期诊断临床意义临床意义 l主要用

18、于乳腺癌病人的治疗监测和预后判断。l乳腺癌患者血清CA15-3浓度比原来水平升高预示病情进展、肿瘤复发、转移，其浓度升高比临床症状出现或影像学检查的发现时间早。l对晚期病人，当CA15-3100 kU/L 时，肯定有转移，敏感性高于CEA、TPA。第四节第四节 自身抗体检测自身抗体检测l正常情况下，机体免疫系统对自身抗原物质不产生免疫应答或只产生极微弱的免疫应答l自身免疫性疾病是指机体免疫功能紊乱时,针对自身组织抗原产生自身抗体或致敏淋巴细胞,并导致组织损伤而引起的疾病.如SLE、RA、MCTD等。l自身免疫性疾病主要免疫学特征为血清或其它体液中出现高滴度的自身抗体和致敏淋巴细胞,因此通过对自

19、身抗体的检测辅助自身免疫性疾病的诊断.一、类风湿因子一、类风湿因子(RF)的检测的检测lRF是变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体，是一种以变性IgG的作为靶抗原的自身抗体。lRF主要为IgM型抗体,但也有 IgG,IgA IgD、IgE型抗体。l存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液内。检测方法与参考值检测方法与参考值l乳胶致敏凝集实验：1:10为阴性。l酶连免疫吸附实验（ELISA）：阴性。l速率散射比浊法：30KIU/L临床意义临床意义l类风湿性关节炎患者RF的阳性率为52%-92%，平均为70%。lRF的量或滴度与疾病的严重程度不平行，但与疾病的活动性有关。lIgG型与患者的滑膜炎、血

20、管炎和关节外症状有关，IgM型与IgA型的效价与骨质破坏有关。临床意义临床意义lRF的特异性不强，在其他结缔组织病也有一定的阳性率，如SLE、硬皮病和皮肌炎、干燥综合征、慢性活动性肝炎等患者等。不过RF的含量相对较低，且持续时间较短。二、抗核抗体二、抗核抗体(ANA)检测检测l经典ANA：是一类以细胞核成分为靶抗原的自身抗体的总称。l广义ANA：整个细胞成分，包括细胞核和细胞浆。l无器官与种属的特异性。主要是IgG.l检测方法：间接免疫荧光法（IIF)核仁型核仁型核仁型：抗核小体抗体，多见于硬皮病、皮肌炎及类分关等核仁型：抗核小体抗体，多见于硬皮病、皮肌炎及类分关等均质型均质型l抗DNP或抗组

21、蛋白抗体，也可是多种自身抗体高度密集的形态表现。l多见于活动期SLE、药物性狼疮等。边缘型边缘型l是抗dsDNA或抗脱氧核糖核蛋白的形态学反应。高滴度周边型核荧光多见于SLE。颗粒型颗粒型抗抗ENA抗体抗体临床意义临床意义l未经治疗的系统性红斑狼疮（SLE）的ANA阳性率在90%以上，因此ANA对SLE的诊断具有较高的灵敏度。lANA滴度或量与SLE的活动性平行，因此ANA是判断SLE活动与否的指标之一。l其它自身免疫病ANA也可阳性，如全身性硬皮病的阳性率为约为8595%，类风湿关节炎约为20%。（二）可（二）可提取核抗原提取核抗原(ENA)抗体抗体谱谱lENA又称盐水可溶性抗原或磷酸盐可浸

22、出抗原，是指在盐水中或磷酸盐可溶解的核抗原。lENA多肽抗体谱是针对核内ENA的一类自身抗体，约有10余种，主要为抗核糖核蛋白(RNP)抗体和抗Sm抗体，其它还有抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗Scl-70抗体、抗JO-1抗体等。l不同的自身免疫病可产生不同的抗ENA抗体。通过检测抗ENA抗体的类型及其组合，可综合诊断自身免疫病的类型。检测方法检测方法l免疫印迹技术免疫印迹技术（最常用）（最常用）临床意义临床意义l抗抗RNP抗体阳性见于多种风湿性疾病，抗体阳性见于多种风湿性疾病，如如MCTD、SLE、系统性硬化病、皮肌炎等，以、系统性硬化病、皮肌炎等，以MCTD的阳性率最高，约为的阳性率最高

23、，约为95-100%，且抗体，且抗体的滴度亦高，故此抗体的滴度亦高，故此抗体对对MCTD有较高的诊断有较高的诊断价值。价值。l抗抗JO-1抗体阳性对多发性肌炎与皮肌炎的诊断抗体阳性对多发性肌炎与皮肌炎的诊断有一定的价值有一定的价值。临床意义临床意义l抗抗Sm抗抗体体主主要要见见于于SLE及及其其重重叠叠综综合合征征，在在SLE的的非非活活动动期期亦亦可可检检出出，是是SLE的的特特异异性性标标志志抗抗体体之之一一，阳阳性性率率约约为为30-40%，而而其其它它疾疾病病鲜鲜见见阳阳性性。若若联联合合检检测测抗抗ds-DNA和和抗抗Sm抗抗体体可提高可提高SLE诊断的准确性。诊断的准确性。l抗抗R

24、ib抗抗体体阳阳性性主主要要见见于于SLE，为为SLE的的又又一一标标志志抗体抗体临床意义临床意义l抗抗SS-A、抗、抗SS-B抗体阳性多见于干燥综合征抗体阳性多见于干燥综合征及合并及合并SLE的干燥综合征的干燥综合征，偶见，偶见MCTD，因此，因此抗抗SS-A、抗、抗SS-B抗体为干燥综合征的标志抗抗体为干燥综合征的标志抗体体。l抗抗Scl-70抗体为进行性全身硬化的标志抗体。抗体为进行性全身硬化的标志抗体。特异地出现于该病患者的血清中，阳性多伴有特异地出现于该病患者的血清中，阳性多伴有肺纤维化，局限性硬皮病该抗体常阴性。肺纤维化，局限性硬皮病该抗体常阴性。（三）抗（三）抗DNA抗体抗体l抗

25、抗双链双链 DNA（ds-DNA）抗体；）抗体；l抗抗单链单链DNA（ss-DNA）抗体；）抗体；l抗抗Z-DNA抗体抗体检测方法与参考值检测方法与参考值 检测抗检测抗dsDNA抗抗体体最特异和最敏感的最特异和最敏感的方法是用马疫锥虫或方法是用马疫锥虫或绿蝇短膜虫作为抗原绿蝇短膜虫作为抗原基质进行间接免疫荧基质进行间接免疫荧光测定光测定。临床意义临床意义l抗dsDNA抗体阳性 见于活动期SLE，阳性率7090。本试验特异性较高，但敏感性较低。l抗ssDNA抗体阳性 见于SLE(阳性率7095)，尤其是合并有狼疮性肾炎。还可见于一些重叠结缔组织病、药物诱导的狼疮和慢性活动行肝炎等，但不具特异性。

26、第五节第五节 感染免疫检测感染免疫检测（一）抗链球菌溶血素（一）抗链球菌溶血素“O”测定测定l溶血素“O”是A族溶血性链球菌的具有溶血活性的蛋白质，具有抗原性l抗链球菌溶血素“O”（Anti-streptolysin、ASO）是以链球菌溶血素“O”为靶抗原的抗体。参考值参考值l乳胶乳胶凝集法凝集法 500 Ul免疫免疫比浊法比浊法 200 U临床临床意义意义l阳性表示病人近期内有A群溶血性链球菌感染，常见于活动性风湿热、风湿性关节炎、风湿性心肌炎、急性肾小球肾炎、急性上呼吸道感染、皮肤和软组织的感染等。(二二)伤寒和副伤寒沙门菌伤寒和副伤寒沙门菌免疫测定免疫测定l伤寒沙门菌感染后，菌体“o”抗

27、原和鞭毛“H”抗原可刺激人体产生相应抗体；副伤寒杆菌分甲、乙和丙三型各自的菌体抗原和鞭毛抗原也可产生相应的抗体。l概念：用已知伤寒沙门菌O抗原和H抗原，以及甲型副伤寒、乙型、丙型副伤寒沙门菌H抗原的诊断菌液，与受检者血清作试管或微孔板凝集试验，测定有无相应抗体及其效价的试验。辅助诊断肠热症。l参考值：直接凝集法：伤寒Hl：160；O1：80；副伤寒甲、乙和丙1：80及H1：160者有诊断意义；l若动态观察，持续超过参考值或较原效价升高4倍以上更有价值。lO、H均升高：提示伤寒可能性大，多数患者在病程第2周出现阳性。lO不高、H升高，可能是预防接种或是非特异性回忆反应。lO升高、H不高，则可能是

28、感染早期或与伤寒沙门菌抗原有交叉反应的其他沙门菌感染。临床临床意义意义第六第六节节 其他免疫检测其他免疫检测l循环免疫复合物检验lC反应蛋白检测（二）（二）C反应蛋白测定反应蛋白测定lC-reactive protein、CRP）是是一一种种急急性性时时相相反应蛋白反应蛋白l由肝脏合成，能由肝脏合成，能与肺炎双球菌与肺炎双球菌C多糖结合多糖结合l能结合细菌、真菌及原虫体内的多糖能结合细菌、真菌及原虫体内的多糖l具有激活补体，促进吞噬和免疫调理作用。具有激活补体，促进吞噬和免疫调理作用。参考值参考值l免疫免疫比浊法比浊法:新生儿新生儿0.6mg/L 婴婴 儿儿1.6mg/L 成成 人人8.0mg

29、/L临床意义临床意义急性时相反应极灵敏的指标。急性时相反应极灵敏的指标。lCRP升升高高：见见于于化化脓脓性性感感染染、组组织织坏坏死死(心心肌肌梗梗死死、严严重重创创伤伤、大大手手术术、烧烧伤伤等等)、恶恶性性肿肿瘤瘤、结结缔缔组组织织病病、器官移植急性排斥等器官移植急性排斥等 l细细菌菌性性感感染染和和病病毒毒性性感感染染的的鉴鉴别别诊诊断断指指标标，细细菌菌性性感感染染CRP升高，病毒性感染升高，病毒性感染CRP不升高。不升高。l鉴鉴别别风风湿湿热热活活动动期期和和稳稳定定期期：前前者者CRP明明显显升升高高，而而治疗好转后，治疗好转后，CRP逐渐降至正常。逐渐降至正常。l鉴别器质性和功能性疾病：前者升高，后者鉴别器质性和功能性疾病：前者升高，后者 不升高。不升高。