五、肺炎球菌肺炎.ppt

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1、主讲人：主讲人：王世纯王世纯 一、肺炎球菌肺炎一、肺炎球菌肺炎1大纲要求大纲要求n n1、病因和发病机制n n2、临床表现n n3、辅助检查n n4、诊断与鉴别诊断n n5、并发症n n6、治疗2一、肺炎概述定义定义:指由各种病因引起的指由各种病因引起的包括终末气道、肺泡包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的腔及肺间质等在内的肺实质肺实质炎症。炎症。细菌性肺炎是最常见的肺炎细菌性肺炎是最常见的肺炎3（一）解剖分类（一）解剖分类（1 1）大叶性（肺泡性）肺炎）大叶性（肺泡性）肺炎 (lobar pneumonia)(lobar pneumonia)（2 2）小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）

2、肺炎 (lobular pneumonia)(lobular pneumonia)（3 3）间质性肺炎间质性肺炎 (interstitial pneumonia)(interstitial pneumonia)4（二）病因分类（二）病因分类（1 1）细菌性肺炎）细菌性肺炎：最常见最常见，其中，其中肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌最常见最常见最常见最常见（2 2）病毒性肺炎病毒性肺炎viral pneumoniaviral pneumonia（呼吸道合胞病呼吸道合胞病毒易致毒易致“喘憋性肺炎喘憋性肺炎”）（3 3）支原体肺炎支原体肺炎mycoplasmamycoplasma pneumonia

3、pneumonia （4 4）真菌性肺炎真菌性肺炎:最常见的深部真菌病。最常见的深部真菌病。（5 5）其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎（6 6）非感染因素所致肺炎）非感染因素所致肺炎5(三）按患病环境分类三）按患病环境分类是目前应用是目前应用最多最多的分类法的分类法1 1、社区获得性肺炎（、社区获得性肺炎（CAP)CAP)常见致病菌：常见致病菌：肺炎链球菌（约占肺炎链球菌（约占90%90%）流感嗜血杆菌（流感嗜血杆菌（最常见阴性菌最常见阴性菌）克雷伯杆菌克雷伯杆菌 非典型病原体非典型病原体62 2、医院获得性肺炎、医院获得性肺炎(HAP)(HAP)定义：定义：指患者指患者入院时不存在入院时

4、不存在、也、也不处于潜不处于潜伏期伏期，而，而入院入院4848小时后小时后在医院（包括老在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。年护理院、康复院）内发生的肺炎。(三）按患病环境分类三）按患病环境分类7医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎常见致病菌：常见致病菌：以前以前肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌最常见！最常见！（1 1）无感染高危因素患者：常见病原）无感染高危因素患者：常见病原体依次是体依次是肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，金、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌等。葡菌、大肠杆菌等。（2 2）有感染高危因素患者：为）有感染高危因素患者：为金葡菌金葡菌、铜绿假单胞菌、肠

5、杆菌、肺炎克雷白杆菌铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等。等。8二、二、肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎9肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎概念概念n由由肺炎球菌肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的（或称肺炎链球菌）引起的肺肺段或肺叶段或肺叶的急性炎症实变。的急性炎症实变。n临床以高热、寒战、咳嗽、临床以高热、寒战、咳嗽、血痰血痰及及胸痛胸痛为为特征，起病急骤。特征，起病急骤。10病原学病原学肺炎球菌肺炎球菌肺炎链球菌肺炎链球菌11（一）病因和发病机制病因和发病机制1 1 1 1、肺炎球菌为、肺炎球菌为、肺炎球菌为、肺炎球菌为G G G G+球菌球菌球菌球菌，多成双或短链排列。，多成双或短链排列。，多成双或短链排

6、列。，多成双或短链排列。2 2 2 2、机体免疫功能正常时，寄居在、机体免疫功能正常时，寄居在、机体免疫功能正常时，寄居在、机体免疫功能正常时，寄居在上呼吸道上呼吸道上呼吸道上呼吸道。机体免疫。机体免疫。机体免疫。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。3 3 3 3、其致病力是由于、其致病力是由于、其致病力是由于、其致病力是由于多糖荚膜多糖荚膜多糖荚膜多糖荚膜对组织的侵袭作用。对组织的侵袭作用。对组织的侵袭作用。对组织的侵袭作用。4 4 4 4、肺炎

7、链球菌、肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎链球菌不产生毒素不产生毒素不产生毒素不产生毒素，不不不不引起原发性引起原发性引起原发性引起原发性组织坏死组织坏死组织坏死组织坏死或或或或形成形成形成形成空洞空洞空洞空洞，叶间分界清楚叶间分界清楚叶间分界清楚叶间分界清楚 。5 5 5 5、肺组织结构可完全恢复正常肺组织结构可完全恢复正常肺组织结构可完全恢复正常肺组织结构可完全恢复正常。12（二）（二）临床表现临床表现n主要易感人群：主要易感人群：健康的青壮年健康的青壮年，老年、婴幼，老年、婴幼儿（病情重）儿（病情重）n诱因：常有诱因：常有受凉淋雨受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感、疲劳、醉酒或病毒感染史染史 n起病

8、起病急骤急骤 n自然病程自然病程1-21-2周周131、症状、症状（1）典型症状）典型症状 五联征五联征 1 1、寒颤、高热、寒颤、高热 （体温常（体温常3939，呈，呈稽留热稽留热）2 2、咳嗽、咳嗽 胸痛胸痛 3 3、铁锈色痰铁锈色痰或血痰或血痰（二）（二）临床表现临床表现14（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现2、体征、体征典型体征：典型体征：n肺实变体征肺实变体征 n n面红、紫绀、面红、紫绀、高热高热 后出现后出现口唇疱疹口唇疱疹15n n视：呼吸动度减弱视：呼吸动度减弱n n触：触：语颤增强语颤增强n n叩：浊音叩：浊音n n听：听：支气管呼吸音支气管呼吸音、湿

9、啰音、湿啰音 肺实变体征肺实变体征（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现16（三）辅助检查三）辅助检查n n1、实验室检查、实验室检查n（1）血常血常规规：白细胞升高白细胞升高白细胞升高白细胞升高,多在多在多在多在(1020)10(1020)109 9/L,L,中中中中性粒细胞在性粒细胞在性粒细胞在性粒细胞在80%80%以上以上以上以上,可能有可能有可能有可能有核左移或中毒颗核左移或中毒颗核左移或中毒颗核左移或中毒颗粒粒粒粒。n n（2 2）痰涂片：痰涂片：革革兰兰氏染色氏染色 革革兰兰氏染色阳性、氏染色阳性、带带荚荚膜膜的双球菌的双球菌 或或链链球菌球菌 n（3）痰培养：痰

10、培养：最有价最有价值值n n(4)(4)聚合酶琏反应聚合酶琏反应 PCR PCR提高病原学诊断率提高病原学诊断率17（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查n n2、X线检查n早期：肺纹理增多或出现早期：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、局限于一肺段的均匀、淡薄片影。淡薄片影。n实变期：实变期：大片密度均匀、致密阴影大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺，呈肺叶或肺段分布。有段分布。有支气管充气征支气管充气征。n消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。到斑片、点状影。有有“假空洞假空洞”征征。18支气管充气征支气管充气征

11、192021右上大叶性肺炎（正位、侧位）右上大叶性肺炎（正位、侧位）22右肺中叶大叶性肺炎（正位、侧位）右肺中叶大叶性肺炎（正位、侧位）23n n 24（四）诊断与鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断症症 状状 高热、胸痛和高热、胸痛和 咳铁锈色痰等咳铁锈色痰等体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等典型肺部典型肺部X线片线片金标准金标准：病原学诊断病原学诊断u年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，u临床表现常不典型。临床表现常不典型。25常见肺炎的鉴别诊断病原体病原体病原体病原体临床特点临床特点临床特点临床特点X X线特点线特点线特点线特点

12、治疗治疗治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌寒热、肺实变寒热、肺实变寒热、肺实变寒热、肺实变征征征征铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰大片致密大片致密大片致密大片致密阴影阴影阴影阴影支气管充气征支气管充气征支气管充气征支气管充气征青霉素青霉素青霉素青霉素金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌寒热、寒热、寒热、寒热、脓血痰、脓血痰、脓血痰、脓血痰、粉红色乳状痰粉红色乳状痰粉红色乳状痰粉红色乳状痰多发斑片多发斑片多发斑片多发斑片影影影影空洞、空洞、空洞、空洞、液气囊腔液气囊腔液气囊腔液气囊腔X X线易变性线易变性线易变性线易变性先锋霉素等先锋霉素等先锋霉素等先锋霉素等耐药首选耐药首选耐药首选耐药首选万

13、万万万古霉素（多古霉素（多古霉素（多古霉素（多肽类）肽类）肽类）肽类）肺炎克雷白杆肺炎克雷白杆肺炎克雷白杆肺炎克雷白杆菌菌菌菌寒热、全身衰寒热、全身衰寒热、全身衰寒热、全身衰弱弱弱弱砖红色胶冻砖红色胶冻砖红色胶冻砖红色胶冻状痰状痰状痰状痰肺实变肺实变肺实变肺实变多发小空多发小空多发小空多发小空洞洞洞洞叶间裂下垂叶间裂下垂叶间裂下垂叶间裂下垂头孢三代头孢三代头孢三代头孢三代喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类26军团菌军团菌军团菌军团菌LegionellaLegionella 高热、肌痛高热、肌痛高热、肌痛高热、肌痛相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉双下肺小斑片影双下肺小斑片影双下肺小斑片影双下肺小斑

14、片影进展快进展快进展快进展快红霉素红霉素红霉素红霉素支原体支原体支原体支原体MycoplasMycoplasmama 最易引起间质性肺炎；最易引起间质性肺炎；咽痛、肌痛、刺激性咽痛、肌痛、刺激性呛咳、呛咳、血冷凝集试验血冷凝集试验+性性双下肺小斑片双下肺小斑片双下肺小斑片双下肺小斑片影影影影阶段性分布、肺下阶段性分布、肺下阶段性分布、肺下阶段性分布、肺下野多见野多见野多见野多见红霉素霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌MoniliaMonilia 冷热、冷热、冷热、冷热、白色拉丝痰白色拉丝痰白色拉丝痰白色拉丝痰双肺纹重双肺纹重双肺纹重双肺纹重多发斑片影多发斑片影多发斑片

15、影多发斑片影氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑非典病毒非典病毒非典病毒非典病毒发热发热发热发热呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫大片浸润大片浸润大片浸润大片浸润肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化利巴韦林利巴韦林利巴韦林利巴韦林272 2、肺脓肿肺脓肿 起起起起病病病病急急急急骤骤骤骤，有有有有寒寒寒寒战战战战、高高高高热热热热等等等等症症症症状状状状，病病病病程程程程1010101014141414天天天天患患患患者者者者有有有有大大大大量量量量脓脓脓脓臭臭臭臭痰痰痰痰，线显示线显示线显示线显示空腔和液平空腔和液平空腔和液平空腔和液平。283、支气管肺癌：、支气管肺癌：多多多多发发发发生生生

16、生于于于于岁岁岁岁以以以以上上上上的的的的男男男男性性性性吸吸吸吸烟烟烟烟患患患患者者者者，中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状不不不不明明明明显显显显，痰痰痰痰量量量量较较较较少少少少，局局局局部部部部淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结可可可可肿肿肿肿大大大大，经经经经X X X X线线线线、纤纤纤纤支支支支镜镜镜镜、病病病病理理理理学学学学检检检检查查查查可可可可确确确确诊。诊。诊。诊。29n n胸腔积液胸腔积液是本病是本病最常最常见见的并发症的并发症n n重症可并发感染性休重症可并发感染性休克、心肌炎、心包炎、克、心肌炎、心包炎、脑膜炎等脑膜炎等（五）并发症30（六）治疗（六）治疗n抗菌治疗抗菌治疗

17、n支持治疗支持治疗 n并发症的处理并发症的处理31n1、抗菌药物治疗、抗菌药物治疗n n（1 1 1 1）首选青霉素）首选青霉素）首选青霉素）首选青霉素 n n（2 2 2 2）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类三代头孢、新喹诺酮类三代头孢、新喹诺酮类三代头孢、新喹诺酮类 n n（3 3 3 3）多重耐药菌株者可选用）多重耐药菌株者可选用）多重耐药菌株者可选用）多重耐药菌株者可选用万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 n n（4 4 4 4）青霉素过敏）青霉素过敏）青霉素过敏）青霉素过敏者可选用者可选用者可选用

18、者可选用新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类新喹诺酮类或或或或大环内酯大环内酯大环内酯大环内酯类类类类 （5 5 5 5）疗程一般）疗程一般）疗程一般）疗程一般5-75-75-75-7天天天天，或在，或在，或在，或在退热后退热后退热后退热后3 3 3 3天天天天停药或由静脉用药停药或由静脉用药停药或由静脉用药停药或由静脉用药改为口服，维持数天。改为口服，维持数天。改为口服，维持数天。改为口服，维持数天。（六）治疗（六）治疗（六）治疗（六）治疗32 2、支持疗法支持疗法（1 1 1 1）卧床休息，补充足够蛋白）卧床休息，补充足够蛋白）卧床休息，补充足够蛋白）卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素热量、维

19、生素热量、维生素热量、维生素。（2 2 2 2）密切监测病情，注意防止休克。）密切监测病情，注意防止休克。）密切监测病情，注意防止休克。）密切监测病情，注意防止休克。（3 3 3 3）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司不用阿司不用阿司不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，扰热型，扰热型，扰热型，导致临床判断错误。导致临床判断错误。导致临床判断错误。导致临床判断错误。（

20、4 4 4 4）鼓励饮水鼓励饮水鼓励饮水鼓励饮水1-2/L1-2/L1-2/L1-2/L，确有失水者可输液，保确有失水者可输液，保确有失水者可输液，保确有失水者可输液，保持尿比重持尿比重持尿比重持尿比重1.020,1.020,1.020,1.020,血血血血NaNaNaNa+145mmol/L145mmol/L145mmol/L145mmol/L。（六）治疗（六）治疗（六）治疗（六）治疗33（5 5 5 5）中等或重症患者（）中等或重症患者（）中等或重症患者（）中等或重症患者（PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg60mmHg60mmHg60mmHg或发绀或发绀或发绀或发绀)应应应

21、应吸氧。吸氧。吸氧。吸氧。（6 6 6 6）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。（7 7 7 7）有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，）有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，）有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，）有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、应暂禁食、应暂禁食、应暂禁食、禁饮、禁饮、禁饮、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。胃肠减压，直至恢复肠蠕动。胃肠减压，直至恢复肠蠕动。胃肠减压，直至恢复肠蠕动。（8 8 8 8）烦躁不安、谵妄、失眠者用）烦躁不安、谵妄、失眠者用）烦躁不安、谵妄、失眠者用）烦躁不安、谵妄

22、、失眠者用安定安定安定安定5mg5mg5mg5mg或水合或水合或水合或水合氯醛氯醛氯醛氯醛1-1.5g1-1.5g1-1.5g1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药禁用抑制呼吸的镇静药禁用抑制呼吸的镇静药禁用抑制呼吸的镇静药（六）治疗（六）治疗（六）治疗（六）治疗34肺炎稳定标准肺炎稳定标准n n1 1 体温体温体温体温37.837.8以下以下以下以下，2 2 心率心率心率心率100100次以下，次以下，次以下，次以下，n n3 3 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率2424次以下，次以下，次以下，次以下，n n4 4 血压血压血压血压 收缩压大于收缩压大于收缩压大于收缩压大于9090n n5 5

23、血氧饱和度大于血氧饱和度大于血氧饱和度大于血氧饱和度大于9090或氧分压大于或氧分压大于或氧分压大于或氧分压大于6060n n6 6 能口服进食能口服进食能口服进食能口服进食n n7 7 精神状态正常精神状态正常精神状态正常精神状态正常35n n 肺炎肺炎抗生素疗程抗生素疗程n n 1 一般一般3-5天，大多数天，大多数7-10天或更长天或更长n n 2 体温正常超过体温正常超过24-48小时，小时，n n 3 无任何一项肺炎临床部稳定征象无任何一项肺炎临床部稳定征象n n 4 具备以上条件可停用抗生素具备以上条件可停用抗生素36n n3.下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值下列哪项对肺炎球菌

24、肺炎的诊断最有价值n nA.高热、咳铁锈色痰高热、咳铁锈色痰n nB.白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒n nC.胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布n nD.肺部湿性啰音肺部湿性啰音n nE.痰培养肺炎球菌阳性痰培养肺炎球菌阳性37n n4.4.女性，女性，女性，女性，3030岁，岁，岁，岁，5 5天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，气短，既往有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可气短，既往有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可气短，既往有结核病史。查

25、体：左肺下部叩浊，可气短，既往有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可闻水泡音，痰结核菌集菌阴性，白细胞闻水泡音，痰结核菌集菌阴性，白细胞闻水泡音，痰结核菌集菌阴性，白细胞闻水泡音，痰结核菌集菌阴性，白细胞3210 93210 9L L，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑诊断为，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑诊断为，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑诊断为，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑诊断为n nA.A.浸润型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核n nB.B.阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎n nC.C.肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿n nDD.肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌

26、肺炎n nE.E.病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎38n n5.5.女性，女性，女性，女性，3232岁，一周前足部有过疖肿，前天开始发热，头岁，一周前足部有过疖肿，前天开始发热，头岁，一周前足部有过疖肿，前天开始发热，头岁，一周前足部有过疖肿，前天开始发热，头痛伴有高热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两痛伴有高热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两痛伴有高热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两痛伴有高热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两肺呼吸音增强，偶有少量湿罗音，肺呼吸音增强，偶有少量湿罗音，肺呼吸音增强，偶有少量湿罗音，肺呼吸音增强，偶有少量湿罗音，WBC.21

27、10 9WBC.2110 9L L，中性，中性，中性，中性9090，胸片两肺散在密度较淡的圆形病变，其中部分病灶，胸片两肺散在密度较淡的圆形病变，其中部分病灶，胸片两肺散在密度较淡的圆形病变，其中部分病灶，胸片两肺散在密度较淡的圆形病变，其中部分病灶有空洞伴液平，应考虑为有空洞伴液平，应考虑为有空洞伴液平，应考虑为有空洞伴液平，应考虑为n nA.A.支气管扩张继发感染支气管扩张继发感染支气管扩张继发感染支气管扩张继发感染n nB.B.多发性肺囊肿伴感染多发性肺囊肿伴感染多发性肺囊肿伴感染多发性肺囊肿伴感染n nC.C.肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎n nDD.金黄色葡

28、萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎n nE.E.肺转移瘤肺转移瘤肺转移瘤肺转移瘤39n n6.6.男性男性男性男性1515岁，嗓子痛，咳嗽乏力岁，嗓子痛，咳嗽乏力岁，嗓子痛，咳嗽乏力岁，嗓子痛，咳嗽乏力2 2周，食欲下降，周，食欲下降，周，食欲下降，周，食欲下降，胸片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选胸片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选胸片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选胸片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选择用药是择用药是择用药是择用药是n nA.A.青霉素青霉素青霉素青霉素n nB B.红霉素红霉素红霉素红霉素n nC.C.氟哌酸氟哌酸氟哌酸氟哌酸n nD.D.庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素n nE.E.头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素4041