门诊病历示例.docx

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姓名：xxxXX (初诊)呼吸内科头痛、鼻塞3天，伴咽痛2天。3日前因洗澡受凉后出现头痛，伴轻度鼻塞流涕，无发热。曾自服“板兰根冲剂一天，每次2包，每日三次”无明显好转。近2日又感咽痛，无咳嗽，饮食及二便正常。既往身体健康，无慢性病史。查体：T： 38.5C, P： 92次/min,BP： 100/70mmHg, 一般情况好，咽部充血，扁桃体不肿大，表面无脓苔，双肺清音，无干湿罗音及哮鸣音，心率92次/min,律齐，腹软，肝脾不大。辅查：血RT： WBC 8.3X IO9/L N： 0.73 L； 0.27。胸透：心肺无异常诊断：上呼吸道感染处理：1、银翘维C36片3片 2、草珊瑚含片24片2片 3、剂防败毒散加减 二付，水煎服一日一剂每日二次。XXX2(X)4628呼吸内科经6月25日处理后，头痛，流涕，咽痛减轻，但出现脓涕，咳嗽，咳少量粘液痰。查体：弁腔见脓性鼻涕，粘膜充血。咽部充血。辅查：血 RT： WBC ll.4XI09/L N： 0.83诊断：上呼吸道感染处理：阿莫西林胶囊 0.5银翘维C片 3 #T.i.d X 3d咳平片20mgXXX