乙类大型医用设备配置许可证补办申请表.docx
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乙类大型医用设备配置许可证补办申请表设备名称申请单位（盖章）所在市（州）填表人联系方式填报日期 年 月 日一、乙类大型医用设备基本信息二、申请补办配置许可证事项原因设备名称许可证编号具体型号阶梯配置机型生产企业产品序列号出厂时间采购日期采购金额装机日期我单位因以下事项，申请补办乙类大型医用设备配置许可证。1 .乙类大型医用设备配置许可证正本遗失；2 .乙类大型医用设备配置许可证副本遗失；3 .乙类大型医用设备配置许可证正本、副本均遗失；4 .乙类大型医用设备配置许可证正本损坏；5 .乙类大型医用设备配置许可证副本损坏；6 .乙类大型医用设备配置许可证正本、副本均损坏。三、省卫生健康委员会审核意见（盖章）
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