乙类大型医用设备配置许可证信息变更申请表.docx
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乙类大型医用设备配置许可证信息变更申请表（盖章）设备名称 申请单位 所在市（州）.填表.人 联系方式 填报日期、申请变更信息项目（一）申请单位名称变更原名称：现名称:（二）设备配置地址变更原地址：现地址:（三）申请单位统一社会信用代码证（或组织机构代码证）变更（四）申请单位法定代表人/主要负责人变更原名称：原编号：现名称：现编号：原法定代表人/主要负责人：现法定代表人/主要负责人:（五）申请单位所有制性质变更、配置乙类大型医用设备基本信息原所有制性质：现所有制性质：三、省卫生健康委员会审核意见设备名称许可证编号具体型号阶梯配置机型生产企业产品序列号出厂时间采购日期采购金额装机日期（盖章）
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