等级医院评审步骤与方法.docx

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1、等级医院评审步骤与方法首先需要自查，通过对评审材料的学习了解本科室目前 已经达到了哪些标准，距离达到C标准，还存在有哪些差距。 出具自查报告。1 .首先运用头脑风暴法列出最先需要做出来的资料。2 .按我自己的第一步则计划已出，在等级医院评审初步 计划书中。3 .买回各种需要的书籍，最好能一式两份，用得最多的 科室一份，等级办一份，或者做一份电子版的，放在大家的 工作电脑中，供大家随时查阅。一定要定期考核，否则将不 能落实到位。4 .拟定好各项规章制度、规范、指南，组织大家学习， 并严格按照要求工作，实行奖惩制度。5.将重点内容，需要 改进的内容，分批次逐渐按照品管圈管理办法进行改进（品 管圈步

2、骤：P确定活动主题，拟定活动计划书，现状把握， 目标设定，解析，对策拟定，D对策实施与检讨，C效果确 认，A检讨与改进）。目前还是初步的学习阶段，学习后拟定制度、计划阶段, 是否可以到永修中医院将他们的制度搬过来，再在其中进行 修改。责任科室每周上报评审情况的周报。并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、 监督评价和档案管理制度，对新开展医疗技术的安全、质量、 疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并 降低医疗技术风险。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术 操作的卫生技术人员实行“分级管理”“准入制”和授权制， 定期进行技术能力与质量绩效的评估。4在推动医疗质量安全的持

3、续改进方面，标准要求 医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺 陷与潜在的问题。特别强调建立医疗风险防范确保患者安全 的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件。新标准要求医院以适度规模发展，注重内涵建设， 不再鼓励医院超规模扩张。三、加大日常评价比重针对上一轮评审中，医院突击迎评、通过评审后出现质 量滑坡等问题，标准设置了医院运行、抗菌药物使用、 院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标， 引导医院管理者重视收集医院日常信息，对数据进行统计学 分析，从中判断出医院的运行状态，实现精细化管理，同时 卫生行政管理者也可根据这些指标来衡量医院管理水平的 高低。在新一轮的医院评审开

4、始阶段，日常评价的比重将不 低于总分的30%,随着日常评价的逐步规范和常态化，日常 评价的比重还会进一步提高。医院将不用像从前那样突击迎 评，只要在平时扎扎实实地做好每一项工作，在最后的医院 评审中就可以轻松得到高分。四、强化医院服务功能标准在制定时突出以患者需求为导向，更加关注患 者就医的感受。比如，在医院服务一章中，增加了开展预约 诊疗服务；优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗 资源，减少就医等待；加强急诊绿色通道管理，及时救治急 危重症患者；改善住院、转诊、转科5服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者 提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管 理；完善医疗保险服

5、务管理，减少患者医药费用预付，强化 参保患者知情同意；维护患者的合法权益；加强投诉管理等。五、调整护理管理思路在护理人力资源管理上，标准由以前强调床护比改 为强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患 者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临 床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、 床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，这也将促使护理 人力资源的使用效率得到极大的提升。六、重视社会评价标准新增了社会评价，要求医院定期收集院内、外 对医院服务的意见和建议，这也将促使医院更加关注患者就 医体验，把“以病人为中心”的理念真正落实到医院服务的 各个细节中。同时评审中增

6、加了由“第三方”参与的满意度 调查，也是一种新的社会评价方式。社会评价”的核心是 “是否尊重患者的权力、为患者提供安全医疗服务、减少患 者医疗过程中的风险”，内容包括医德医风、医疗服务以及 方便、连贯的医疗护理服务、病人的权力等。社会评价的调 查内容由“粗”变“细”。比如，过去的“医生对病人的态 度”问题，现在变成了 “医生是否对病人交代了治疗方法”，“是否有人告诉你检查的必要性”，“是否告诉了你预期费 用”以及“是否告诉了你拥有哪些权利”等。问题十分具体， 这种由“粗”变“细”的调查，患者回答十分方便，专业人 员进行科学统计6后用“数据说话”可信度大为提高。七、标准的总体概述第一章医院功能任

7、务，强调医院应明确自身定位，充分 体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作 用。第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本, 突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医 疗安全。第四章医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量 与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医 院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明 确要求，确保医疗质量与安全。第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系， 明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章医院管理。多维度覆盖医院内部管理，加强自我 管理与约束。总之，从以上对二级综合医院评

8、审标准（202*年版） 的深入解读，我们认识到新一轮的医院等级评审工作将强调 由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价 目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对 医院内涵建设的评价，走以内涵建设为主、内涵与外延相结 合的发展道路。总的来说，就是要通过医院评审评价工作促 进医院实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张 型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理 转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资 医院发展建设7转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三 个转变”基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源 纵向流动提升服务体系整体绩效

9、；提高质量，以临床路径管 理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员 生活待遇，切实调动医务人员积极性。二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万 左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承 担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。北 京市回民医院是地处西城区牛街地区的重要二级综合性医 院，承担着为少数民族群众提供优质医疗服务的重任，同时 要兼顾完成辖区内公共卫生服务任务。申报二甲医院评审， 是区域医疗卫生事业发展的需求，又符合广大人民群众渴望 优质医疗服务的需求。医院启动创二甲医院工作，是医院主 动检验自我能力、主动适应发展需要、主动强化内涵建设、 主动改

10、善服务质量的内在要求，也是促进医院科学发展的重 要举措。对比“标准”，我们确实应该有“危机感”，在医 院管理的方方面面还有一定差距，但“危机”的新解是在危 险中找到新发展的机会，我们要以二甲医院评审为契机，全 面提升医院的管理水平、技术水平和医疗质量，逐步实现医 院发展方式向质量效益型的转变、管理模式向精细的信息化 管理的转变，脚踏实地，力争将回民医院办成人民满意的二 级精品医院。对全院职工投入医院等级评审工作的几点要求1 .认真学习和深刻领会二级综合医院评审标准（202* 年版），按照院、科两级的部署，比对标准与实施细则， 梳理各项工作，反复8评估与整改，以达到最佳结果。2 .理解等级医院检

11、查的方法，在医院评审专家委员会组 织和指导下，积极参加专项培训、模拟演练，熟练掌握迎接 评审应知应会的内容。3,保持各个层面的信息畅通，以便及时更新交流评审信 息及参与各项迎接评审的准备活动。4 .各职能、临床科室比对标准和实施细则，核对健全科 室基本规章、制度、流程、预案，强调制度落实，重点准备 相关制度执行及整改记录。5 .每个人都要牢记本人岗位职责及相关制度，熟知本岗 位质量标准和改进的方法，知晓等级医院检查本岗位的主要 内容和要求。6 .统筹兼顾，协调好日常管理和临床工作与迎接评审工 作的关系，希望自查整改的过程就是持续改进的过程，对于 常态工作起到推动作用。是否需要评审的软件支持？有

12、许多达到A标准甚至B标 准的是需要信息系统支持的，也方便查阅和督导。L质量持续改进记录：问题一改进措施一改进情况预期 成效一新出现的问题科室无法解决需提交医院解决一下一 个循环、定期检查记录。2.不良事件分析、改进记录不良事件一归因分析讨论一教育一改进一是否形成了 工作流程或制度（需有支撑材料）。3.培训考核记录（需有 支撑材料）。培训记录一事件、地点、参加人员一内容一考核一结果 记载一下一步培训。4.病人满意度调查结果（需有支撑材料） 问题一处理一改进一新问题。5.各层级医护工作标准及 职责。1医院领导高度重视明确办院理念，加大宣传。确立准备部门（评审办）。 配备有能力人员。明确责任和权力。

13、各种信息渠道畅通，信 息整合快速、可及。公式进度表和问题。2建立通畅沟通平 台：确定联络人员：医院一上级主管部门；医院一科室；科室之间。明确联络人员职责。培训联络人员能力。全院知晓沟通工具一网络、电话、简报等。3建立标准 和有序文档管理:加强培训，达成共识；文档排序标准化；文件装订标准 化；建立快速查询目录；盒装资料；交叉管理工作。4设计可行、有效的自查流程：根据服务流程，多个部门参与，如：药事管理追踪流程：-覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评 价其执行力与到位程度。-含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、 审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效监测等。-一检查流程所涉及

14、的部门复杂关系和协调能力。5科学、 准确的改进建议：负责人能准确解读标准。妥善应对有争议 的问题。及时与权威机构进行沟通，整改建议有依据、可操作建 议表达规范统一对外信息统一。6评审员关注的问题：医院服务理念，与其配套的制度、 管理措施、最终效果。医院整体：规划、资源利用、协调有 效性、运营效率。质量安全管理；发现问题、整合意见、提出建议、获得 效果（PDCA管理工具使用）。管理的标准化、科学化、规范 化。所需信息可得到性和及时性。所提供信息真实性、逻辑性、可靠性。引导人员配合能 力。信息系统的支持程度。7医疗质量管理和持续改进（PDCA循环）P一计划，确 定方针和目标，活动计划。D执行，实地

15、去做，实现计划 内容；C检查，总结执行结果，找出问题；A一行动，对总结结果进行处理。未解决的问题放到下 一个PDCA循环。PDCA四个过程是周而复始地进行，一个循环解决了一部 分的问题，尚未解决的和新问题，如下一次循环。根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐条落实各项 内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗 规范。评审办公室实时组织医院评审督查专家组考核检查，形 成书面报告上报院评审工作领导小组。针对普遍问题、薄弱 环节，提出整改意见，重点突破，并向全院反馈检查结果。评审办根据自查结果和卫生部（二级综合医院评审文件 汇编）的要求，准备评审申请材料，经评审工作领导小组审 查通过后正

16、式向卫健委医政处提出二甲初审申请。整改：各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作中 存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根据评审办的整改 意见，提出本部门、本科室具体的整改措施，在本阶段逐一 落实、持续改进。监督：督查促进：邀请医院评审相关专家来我院指导、 督查，促进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根据省 卫健委专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出 进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改，并 向全员反馈检查结果。持续改进：各部门、各科室根据卫健 委专家检查反馈结果和整改意见，认真落实并迅速整改，进 一步加强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素的落实。迎评：评审办再次组

17、织医院评审督查专家考核检查，形 成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检 查结果。各部门、各科室根据医院评审督查专家组反馈的检 查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本 部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是核心要 素的落实。促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据专家检查结果，形成书面报告上报领导小组, 提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。 并向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据整改意见，进 一步查找工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整 改措施，并加以整改。重点是持续不断改进。医院等级评审动员大会发言关于二级综合医院评审标准

18、（202*年版）的解 读关键词：评审标准；“以评促建以评促管评改结合重在内 涵”；医疗质量安全管理；持续改进；“质量、安全、服务、 管理、绩效”；综合评价；组合评价；整体评价；执行力； 病例追踪；管理内涵；过程管理；公益性；服务理念；服务 流程；安全目标；优质护理；多维度覆盖；PDCAo为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐 步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设 和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务， 提高医疗行业整体服务水平和服务能力，更好地履行社会职 责和义务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我 国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验

19、的基础 上，卫生部组织制定了二级综合医院评审标准（202*年版） （以下简称标准），标准是各地开展二级医院评审 工作的主要依据。应该认识到，等级评审是卫生行政部门对 医院的日常监督管理，是促进医疗质量和安全持续改进、医 院全面发展的基本手段，也是医院实践科学发展观、持续改 进、发展的一种有效途径，也是医院向社会公众证明其服务 能力和服务水平的一项重要标志。实践证明，通过医疗机构 的评审，可以大大提高医院的医疗质量、医疗安全、服务水 平和综合能力。通过周期性的评审工作，目的是引导医院进行科学化、 精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会 效益和经济效益的1双赢，不断提高可信度和满意度

20、。应该 认识到评审不是评先，不是评优，而是认证，评审坚持“六 重三不”原则，即重质量、重安全、重基础、重服务、重管 理、重保障，不搞运动、不走形式、不弄虚作假。评审的主 题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，核心是“医疗质 量、病人安全管理和持续改进”，始终遵循卫生部在医院等 级评审工作中倡导的十六字方针，即“以评促建以评促管评 改结合重在内涵”，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的 重点。医院应基于现有资源条件，按照医院评审标准的要求， 实现最佳结果。根据医院的功能和任务，对医院保证质量、 安全的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及绩效情 况进行评估和审查，以加强自身管理和内涵建设，为人民

21、群 众提供安全、有效、方便、价格合理的医疗卫生服务。标准要求医院应把评审作为医院管理持续改进过程, 对照标准，至少要有六个月的持续改进过程，充分发挥医院 自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的 持续改进活动。也就是说医院等级评审工作的开始，不是以 评审作为终点，而是医院管理“持续改进”工作的开始。要 求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监控”组织与工 作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进 行根本原因的分析，持续开展改进活动。本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于对二级综合 医院实地评审，并用于医院自我评价与持续改进

22、活动。2第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的 质量业绩的追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价。为更好地理解和落实标准，在此将对标准进行深入解读, 标准的主要特点如下：一、医院评审操作方法的转变医院等级评审的常用工作方法包括：查阅资料、实地察 看、现场考核、实地暗访、模拟检查、访谈座谈、三方评价 等七种方法。追踪方法学源于美国，是利用真实患者来分析医院医疗 护理服务系统的一种方法。追踪检查法是基于持续质量改进 思想，强调“保证高质量服务过程的系统管理”和“质量改 进程序或过程”的现代管理法。旨在强化医疗服务质量的过 程管理，以达到不断改进医疗服务质量的

23、目的。在新一轮的医院评审评价工作中卫生部将倡导并组织 引入追踪方法学等创新性的评价工具，以保证医院评价的客 观、公平和公正，更加真实地反映医院的管理和服务水平， 进一步促进我国医院评价实现流程化、图表化、电子化等， 以提高评价客观性和评价效率。追踪检查法包括个案追踪和 系统追踪。个案追踪主要评价对各种质量与安全管理制度与 流程的执行力、医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统 追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临 床路径等的执行力。基于上述转变，我们可以看到医院评审 标准对现场评审的方式发生了转变。首先，由原来单一专家 组团现场评审，转变3为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过

24、程、结 果质量组合评价；其次，从原来按分科室、分专业的评审方 式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通 过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在 一起进行整体评价；第三，从原来重检查文字资料，注重管 理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地 检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价; 第四，由原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理 PDCA的原理，分为“A、B、C、D”四档，保持了标准条款之 间的公平性。解读PDCA （P即Plan, D即Do, C即Check, A 即Action） , PDCA即有持续改进，成效良好；PDC即有监管 有结果；PD有机制且能有效执行；P仅有制度或规章流程， 未执行。以这样的标准审视我们的日常管理，无论是管理人 员，还是临床一线的同仁们，都会有自己的判断吧。“PDCA 循环”是我们需要掌握的新的管理工作模式，以达到目标化 管理的目的。二、进一步强调医疗质量内涵标准在基础质量和高精尖技术方面，强调基础质量 的管理。比如，在医疗技术管理上强调建立医疗技术目录,