医院感染综合性监测制度.docx

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1、医科大学第二附属医院The Second Hospital of Medical University标 题：医院感染综合性监测制度文件编号：H-IC-017制定部门：医院感染管理办公室版本号：1发布日期：修订（回顾）日期：页数：2.目的：调查统计医院感染有关数据，及时发现医院感染流行趋势，为感染预防与控制提供依据，并参 与到医院全面质量改进和患者安全管理项目中。1 .范围：全院科室/部门、员工、医学生、患者、来访者。2 .定义：综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因 素的监测。3 .权责：3.1 主管医生：严密观察分管患者有无医院感染征象，及时进行

2、感染相关检验检查，根据医院感染 诊断标准确诊感染病例24小时内网络上报。对疑似医院感染病例，及时组织讨论，明确诊断。4. 2院感医生：发现本病区严重感染或特殊病例感染、短期内不同患者检出同一种病原菌3例或以上 时，应立即报告医院感染管理办公室。4.3专职人员：主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。网上监测感染病 例，根据情况现场调查感染患者，核实诊断。5.作业内容：5.1监测对象：住院患者（监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者）和医务人员。5.2监测内容5.2. 1住院基本情况；监测月份、住院号、科室、床号、姓名、出生日期、入院日期、出院日期、住 院天数、

3、住院费用、疾病诊断、疾病转归、切口类型。医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发病的关系、医院感染危险因索（中心静脉插 管、泌尿道插管、使川呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗 肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检口期、病原体名称、药 物敏感试验结果。5. 2. 3监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出 院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。5. 3资料分析5. 3. 1医院感染（例次）发病率=同期新发医院感染病例（例次）数X100%观察期间危险人群人数观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。日医院感染（例次）发病率;观察期间内灰院感染新发病例（例次）数X 1000%。同期住院患者住院日总数5. 4总结和反馈I结合历史同期和上季度医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报 告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。5. 4. 2以多种形式向全院医务人员反馈，特殊情况及时通报。5. 4. 3定期将医院感染监测数据与其他医院进行比较，评价控制效果。6 .注意事项：无。7 .相关文件：无。8 .流程或表单：无。院领导批准：签署日期：2016年03月10日