应用中医经典理论指导复杂急危症的辨治举隅课件-文档资料.ppt

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1、 本次与在座诸位讨论的病案属于多年诸病缠身、病体衰竭、年愈古稀而又急性发病，导致20余种疾病及合并症相继发生岌岌可危的病例。由于该患者在极短时间内先后住进两个三等甲级医院救治，并经ICU病房抢救个月，用尽中西医多种方案，结果一波三折危象丛生，致使科室医生几近束手，故延余会诊。后经余采用经典理论指导，分五大步骤施用中药，同时停用大部分西药进行治疗，患者方转危为安，且20余种病症彻底治愈，从中可以看出，中医的疾病观与诊治理念确有诸多合理性与先进性。今特结合我抢救其他危重病的经验，来谈谈自己对以经典理论指导临床的点滴体会，以冀抛砖引玉求教于同道。诊治经过一、患者27种疾病及并发症简介（一）基本情况介

2、绍：1、一般情况：姓名：胡志生 性别：男 年龄：72岁 职业：退休教师 2、个人及家族史：无特殊情况一、28种疾病及并发症简介（二）长期病变情况（以下病程的时间计算是从06年3月向前逆推）1、高血压病：原发性高血压已30余年（图1）最高达230/170mmHg（图2）；06年5月初找到我会诊时诊断为“高血压病3级极高危”（图3）2、脑梗塞及其后遗症：30年前曾发生脑梗塞1次，共发生3次（图1）（图4）（图5）（图6）一、28种疾病及并发症简介3、皮层下动脉硬化性脑白质病（图5、图6）4、脑萎缩（图7?）5、老年痴呆（图8）6、帕金森病：02年起病、04年9月17日住院病历就记载有典型的帕金森氏

3、病症状（图9）7、冠心病：发病已经20余年，曾发生多次心绞痛，长期服用血管扩张等西药；2009年3月住院诊断为心“下壁心肌梗塞”（图10-20）一、28种疾病及并发症简介8、糖尿病：6年前（1998年）被诊断为糖尿病，至2000年“自行痊愈”（图21）；时至06年几次住院检查，发现血糖仍高（图22，图23）9、褥疮：04年10月已发生，以后还发生多次，06年5月3日入院时亦有褥疮（图24，图25）一、28种疾病及并发症简介（三）06年3月22日29日和06年5月3日7 月1日两次住院期间发现的病变（主要按时间先后排列）：1、肺炎：首次发现和记录时间为06年3月16日（图26、图27）并一直延续

4、到06年6月底（图28）2、呼吸性酸中毒：出现于06年5月3日5日（图29）3、胸膜炎（胸腔积液）：首次发现和记录时间为06年3月16日（图30、图31），一直到07年初反复发作（图32）一、28种疾病及并发症简介4、心包炎（心包积液）：发现于06年3月（图27），并延续到06年5月（图33、图34*）5、胆结石并发胆囊炎、腹膜炎：发现于06年3月（图35*），延续到06年6月（图36、图37）6、结肠炎（包括细菌性肠炎和伪膜性肠炎）：该次发作细菌性肠炎发生于06年3月，之后的一个多月中反复多次发作，直到06年5月4日暴泻导致感染性休克（图38）请我会诊；一、28种疾病及并发症简介7、水电解质

5、紊乱：8、休克：06年5月3日发生（立即服了独参汤）（图38、图43）9、呼吸衰竭及呼吸性酸中毒：06年5月4日发生（图29*）10、心衰：06年5月5日被诊断（图39）11、肾衰:06年5月3日被诊断（图40*、图41、图71）一、28种疾病及并发症简介12、中毒性或代谢性脑病：（？）13、肾结石：发现于06年3月（图36）16、尿路感染：首见于06年5月3日尿化验单（图41）17、霉菌性口腔炎：06年3月-6月（图72、图73）18、重度贫血：（图52、图62）19、重度营养不良与低蛋白血症（图40）20、药物性皮疹：（图74-图76）一、28种疾病及并发症简介（四）中医为主的治疗结果：除

6、了“长期病变”的第一第五种疾病外，其余25种疾病及合并症均痊愈；至今已超过4年半，除间断患感冒、分别发过12次肺炎、胸腔积液、心包积液和肠炎（均单独用中药迅速痊愈）外，其他病情均稳定未发，神志间有意识，连血压都很少超过150mmHg，皮肤光泽无皱纹，更无老年斑。会诊记录一、2006年5月5日前病史 除了急性伪膜性肠炎、尿路感染外未发作，其他疾病均存在。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）（一）会诊单描述（ICU病房出具）患者“腹泻6小时，意识丧失5小时，于2006年5月3日15时入院。门诊急诊室入院诊断：感染性休克？急性胃肠炎？肺部感染；高血压病；动脉硬化性脑病；陈旧性脑梗

7、塞；帕金森病。入院后出现呼衰、心衰，现予气管插管，呼吸机辅助呼吸。”请姚梅龄教授会诊。（在会诊期间发现患者尚有“肾衰”）（图78）第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）（二）西医治疗简介（医嘱首页图79与第二页图80）（三）会诊诊治记录：病历已温习。伤寒论伤寒论1616条条 观其脉证观其脉证,知犯何逆知犯何逆,随证治随证治之。之。第一，中医仍然是从观察着手；但中医的观察角度、观察的内容就与西医不尽相同，也就是说，中医看病（认识疾病）出手就与西医有差异。第二，才是从中医角度分析与判断（主要着眼于证候）。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）1、四诊：望诊：患者

8、神昏，目瞑，翻眼发现目上视、瞳仁正常，吸粗略促，面瘦削、颧骨高突、眼眶凹陷，面色略弥黄垢腻、颜略隐红，唇干略红、皱裂掀起、哈欠较频，呃逆阵作；舌（未伸）微颤，质淡红，略干皱，苔白偏厚略腐腻；吸气时胸高，消瘦而肋骨凸出；腹较胀满，腹无青筋；四肢瘦削，大肉脱尽，手掌大小鱼际几平，臀部骨凸，臂微挛，双手内翻而勾曲、拇指内拘、食指微曲、余三指僵直，间作手振，右手甚；小便短、黄、浊而失禁（假性导尿）；大便溏，色深（酱黄）或青黄、失禁、便时微努责；吸痰器所吸痰少、痰浓，黄白相间；鼻孔分别插有输氧管和鼻饲管。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）闻诊：喉中有时痰声漉漉，偶呛咳，咳时喉中有痰

9、声；间呻吟、或作压抑性叹息，按腹时呻吟声高；呃逆声较高；似无肠鸣漉漉。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）问诊（家属代答）：患者于受凉后发病，先发热，继腹泻，泻后1小时即昏迷，四肢冷。现在口干似渴（以口水润口时、以棉签蘸满水放入患者口中时患者会吮吸咂嘴）；易呛咳；偶干呕；大便日十余行，每次量少，有时伴努责。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）切诊：（1）身热肤干（T：38）；（2）舌扪之无津；（3）心下及腹偏硬，按之痛（手欲拒，伴呻吟甚），以心下、右胁下及右腹为甚；（4）四肢肌肉萎软；然指拘急稍有力；（5）脉：六脉无根，数，略弦涩；右浮，中取微硬略空虚，

10、沉取不应指；左略沉细，沉取亦不应指，尺沉、沉取反无脉。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）2、诊断：1）辨症分析:（1）数年来手振腿颤、眩晕肢瘫素体有肝风内动；病起于受风寒，继而下利急迫，现仍便时努责、其色青黄，后则臂挛神昏表风内陷阳明，后则陷肝与心包；目上视、舌微颤，臂微挛，双手及指拘急僵直，手振，脉略弦，右浮均主风，且经脉脏腑均有风；第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）（2）溏泄后神昏（浅昏迷），面色弥黄垢腻，苔白偏厚略腐腻，腹较胀满，臂手持续拘挛、四肢肌肉萎软，小便不利而浊，大便溏而频下利，脉涩湿；（3）喉中痰声漉漉，吸痰器吸出黄白相间浓痰，10天

11、后犯肺炎住院，咳痰，出院后仍有咳痰，神昏（痰蒙心包）痰；（4）发热、身热、神昏、吸粗略促胸高，面色隐红，唇略红、小便黄、大便色酱黄、痰黄，脉数热（主要在气分）；第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）（5）神昏邪气（风湿痰热）内闭心包；（6）初起20分钟即泻一次，现失禁，结合面瘦削、大肉几乎脱尽（肋骨凸起、臀部骨突、四肢瘦削、手掌大小鱼际几平）。哈欠与呃逆频作等气陷脾败症状，理应考虑脾气下陷下脱；（7）二便失禁，结合唇干皱裂掀起，口干，舌干皱、扪之无津，身瘦肤干热，左脉略细而左尺无根，甚至脉涩，则尚考虑阴液下脱，若结合（5）（6）两条，其病机的症结，应属“内闭下脱”，而非经治医

12、院所考虑的单纯“下脱”证；第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）（8）腹胀满，便时努责，大便青黄，脉略弦，加之大肉脱尽、呃逆阵作、腹胀硬、六脉无根、右脉微硬而略空虚，则应判为土败木贼（木克土）；（9）咳、喉中痰声漉漉但吸出痰少，吸气用力（胸高），压抑性叹息属痰湿犯肺的同时郁闭了上焦焦膜；（10）患者时呃逆，偶干呕，腹胀满而硬、按之痛，结合病因辨证，当诊断为中焦焦膜湿热气结，热迫而不利不畅；第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）（11）大便溏，小便不利，少腹小腹亦胀满，可见其下焦焦膜亦湿热壅结，结合（9）（10）两条，当知患者尚患有结胸，病涉上、中、下三焦焦膜

13、，而以中焦为主；（12）患者咳嗽气促，喉中痰声漉漉，咳时喉中有痰声，咳后可吸出痰，可见其肺气失降（甚至小便不利都与此有关），再结合下一条，则应考虑其尚有因表气仍闭所致的肺气失宣；（13）患者因受外寒起病，因治疗一直未用解表药（甚至用冰敷）而邪气内陷，现发热时却身无汗，应当考虑其“表仍未解”，虽然里热导致的气阴枯竭证，也可身灼热无汗，但此时患者似属阴液下脱而大虚，尚未到枯竭的地步，所以其无汗似应属表气仍闭（为湿邪所闭遏），而不属于阴枯无汗源。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）综上所述，从中医角度来认识，本病亦甚复杂：病因有风、湿、痰、热；病机有邪闭心包而气阴下脱、焦膜（因邪

14、）气结、木克土、肺失宣降、表气闭阻；病所主要为肺、心包、上中下三焦焦膜、肝、脾、肾，同时还涉及大肠。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）2）诊断结论：（1）风湿痰热内闭厥阴，脾肾气阴下脱；（2）土败木贼（木克土）；（3）湿热结胸，三焦受病而以中焦为主；“按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也”（131条）“太阳病，脉浮而动数；浮则为风，数则为热，动则为痛膈内拒痛阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之”（137条）中焦结胸证的主症。问题：何谓结胸？为何伤寒论明知大陷胸汤证是腹部硬痛，按之更痛是中焦的问题，而不命名其为“结腹”，反而命名为“结胸”呢？常见的导致“结胸”形成的病因

15、病机有哪些？（4）肺失宣降，表气仍闭。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）3、预后：从中医角度来看，本病证亦属极危证。首先，患者所现的死症即有：哈欠频作（气脱）；久病与重病中的呃逆阵作（脾败、或木克土）；右脉略硬（即不柔和无胃气脉）；六脉无根（无胃气脉）；大肉脱尽、大小鱼际几平（无胃气）；左尺不应指（亦为无根脉肾阴将枯竭）。其实，其昏迷就是重证，何况其还曾阳气暴脱过（肢厥大汗而无脉休克）；其他如邪气内结中焦而又反下利无度，亦属难治。总之，毫无疑问，本病预后不良，危殆已极。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）4、治疗 （1）治则：先开闭救脱，以冀万一；后随

16、证治之。（2）方药：至宝丹合生脉散：朝红参（天字号）10g 麦冬12g 五味子8g （加水1000ml，煮开后继用小火煮沸120分钟，取汁约500600ml，每次2050ml频频由鼻饲管注入胃中，每日一剂，连服两日）另：至宝丹（同仁堂1998年产）每日一颗半，捣碎于上药汁中使匀，同上药连灌两日）（3）宜忌：建议最好停止冰敷。第一次会诊记录（2006年5月5日15：3016：50）5、治疗结果：服药后发热退至3737.5左右（图81-图85）肾衰、心衰、休克及呼吸衰竭明显得到纠正。(如果没有5月3日服独参汤，5月5日服高丽参组成的生脉散和至宝丹，像这样久病衰竭的老人，且肺部阻塞性炎症与肠道感染十

17、分严重的多脏器功能衰竭，一般来说单用西医方法远达不到纠正得如此迅速和稳定。)第二次会诊记录（2006年6月1日15：3017：30）（一）西医诊断、治疗及病情记录：1、病种及合并症：除因输氧呼吸维持较好、休克未再出现情况外，强心则用西地兰维持，其他病均与5月5日基本相似，但又发热渐升高，昏迷略加深，最突出的是泄泻加重，肺炎加重（图86-图88）；第二次会诊记录（2006年6月1日15：3017：30）2、西医治疗：退热剂、物理降温（包括冰敷）、每天均3种以上抗菌素联用、激素、（脑）脱水剂、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂、止血剂、胃肠道溃疡治疗剂、涩肠剂、益生菌类药、醒脑静、脑活素、输液（电解质）、

18、输氧、能量补充（静滴氨基酸、果糖、脂肪乳）、输血、柴胡注射液、祛脾胃湿热中药、或合补气补阴之品等等；全套护理（ICU病房护理、假性导尿、翻身按摩、手空心扣背）（图89-图105）（5月3日6月5日平均每日费用5500多元）第二次会诊记录（2006年6月1日15：3017：30）（二）中医会诊：(图106)当班医生代述（检查治疗情况介绍略）：近几日体温波动增大，最高达38，大便由上月下旬每日45次增加到日二十余次，渐有脓血便；小便量少，亦出现镜下红白血球；肺部可广泛闻及湿性啰音；第二次会诊记录（2006年6月1日15：3017：30）1、四诊：望诊：神昏，偶睁眼而目无神、恍恍然无所见，常目瞑，时

19、有哈欠而面现疲惫，面色淡黄；唇干裂掀起；呃逆连连；舌（未伸）质淡而干，尖及周边、根部无苔（舌裸），中间（中心周围）有腐腻类脓状物，中心苔反焦黄微翘起如硬壳；偶咳，常憋气样叹息呻吟；吸气时无胸高；消瘦同前；腹胀满加重，按之硬亦加重，按腹皱眉；臂、手、指挛急同前，手振减；大便溏薄、糊状，色淡黄，有时腐白挟粉红稀便从肛门流出，有时反努责出少量挟粘冻；小便深黄、短（两次共70ml）赤较混浊；吸痰器仍有时能吸出少量淡黄粘痰。第二次会诊记录（2006年6月1日15：3017：30）闻诊：咳声不高；呃声亦不高；叹息声声粗低沉；喉中无漉漉痰声；亦未闻及肠鸣漉漉声；大便臭秽气偏重。问诊（护理亲属代答）：口干渴（

20、咬住带水棉签难令其放开），但更呛咳；偶有青黄大便，便时努责较明显；第二次会诊记录（2006年6月1日15：3017：30）切诊：（1）身微蕴蕴发热，额上微粘腻；（2）舌扪之无津、舌可随手指被拖出，中心舌苔微硬、不能掀脱；（3）腹胀满而偏硬加重，几乎满腹压痛（压时深皱眉、扭动身躯）；（4）四肢挛急情况同前，同时四肢发凉至肘膝；（5）寸口脉右脉浮大无根，左脉微硬；趺阳脉左微弱，右微；第二次会诊记录（2006年6月1日15：3017：30）检查（主要）：（1）5月29日大便常规：糊状，粘液少许，隐血阳性，RBC610 个/HP，WBC3035个/HP（图58、图56、图55）；（2）5月30日大便培

21、养：大肠埃希氏菌（图107）；（3）血常规（图57）；（4）小便常规：正常；（5）其余检查同前；除无呼衰和肾衰外，肺炎加重（图108）、6月9日痰培养（图87）、6月5日CT片（图86），其余大致同5月初；第二次会诊记录（2006年6月1日15：3017：30）分析：略印象：（1）湿邪郁表，湿热痰犯肺；（2）湿热结于上中下三焦，化为浊火之毒而伤阴；（3）肝郁犯脾，木克土，肝风内动；（4）脾肾阴阳均大亏；治法：从肝脾肾着手，攻补兼施，从解结开郁开闭兼 补着手；“表解者，乃可攻之表解者，乃可攻之汗出不恶寒者，此表解里汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。未和也，十枣汤主之。”（155155条）

22、条）*问题问题：既然诊断中考虑到了既然诊断中考虑到了“湿邪郁表湿邪郁表”，为何我们，为何我们不先解表，而现在就立即着手攻补兼施呢？不先解表，而现在就立即着手攻补兼施呢？我们这里确立的解结开郁开闭的治疗法则对我们这里确立的解结开郁开闭的治疗法则对吗？此证虚重还是实重？虚危还是实危？吗？此证虚重还是实重？虚危还是实危？第二次会诊记录（2006年6月1日15：3017：30）处方：驻车丸合四逆散加人参为主：（黄连素片0.9g/日、分三次）、炮姜9g、阿胶6g（自备另烊化）、炙甘草9g、北柴胡6g、炒白芍6g、枳实8g、石菖蒲6g、桔梗8g、仙鹤草12g、法半夏5g、高丽参10g（另煎120）。两剂。

23、上药每剂煎服两次，每次用中小煤气火煎沸45分钟；第一次加水约850ml煎，第二次加水约750ml煎；晨8时、晚8时各服一次。“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。或泄利下重者，四逆散主之。（317317条）条）*问题问题：伤寒论此条记载的各种症状综合起来能说明此条记伤寒论此条记载的各种症状综合起来能说明此条记载的病情是少阴病吗？若是，为什么？难道四逆散可以治载的病情是少阴病吗？若是，为什么？难道四逆散可以治“脉微细脉微细”、“但欲寐但欲寐”、四肢厥逆的少阴病吗？若不是，、四肢厥逆的少阴病吗？若不是，那

24、四逆散是治疗何种厥逆证呢？既然四逆散不是治疗少阴虚那四逆散是治疗何种厥逆证呢？既然四逆散不是治疗少阴虚寒厥逆证的，那为何张仲景又将其归到少阴病中讨论呢？此寒厥逆证的，那为何张仲景又将其归到少阴病中讨论呢？此时我们用四逆散的目的何在？此方之中为何暗含时我们用四逆散的目的何在？此方之中为何暗含“人参泻心人参泻心汤汤”？温病条辨温病条辨中焦篇中焦篇湿温：湿热，上焦未清，里虚湿温：湿热，上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑，脉缓，人参泻心汤加白芍主之。内陷，神识如蒙，舌滑，脉缓，人参泻心汤加白芍主之。预测：预测：服上药后，有可能出现“战汗解”的转机，当密切观察，切忌冷敷冰敷。第三次会诊记录（2006年6

25、月3日15：3019：30）（一）西医记录的病情变化（经治医生据病历汇报）：1每日大便次数增至30次以上，大便化验发现镜下满视野的红血球和白血球（常超过40个/HP）2小便少，但由5月31日的1100ml增加到近几日的1700-2600ml，尿常规发现白细胞1030，红细胞320/HP3腹肌紧张和腹部压痛减轻；4双肺可闻及细小湿啰音5体温：今日4时体温37.7，下午正常第三次会诊记录（2006年6月3日15：3019：30）（二）中医会诊1中医观察病情变化记录（1）未出现寒栗高热汗出；仍身微热而无汗，但全身发出小红疹（西医考虑为药物过敏皮疹，然服“开瑞坦”无效）。（2）腹胀满略减，按之硬痛亦略

26、减。（3）每日大便3040次，流出现象减少，但有时便量甚少；大便色状变为腐白色如霉豆乳水状、常混桃红色液状便，偶青黄；便臭秽；便时努责稍减，大便时偶矢气；今日（昨日16时今日16时）只大便6次。（4）小便转赤，浑浊，频短（每次20120ml不等）不利。第三次会诊记录（2006年6月3日15：3019：30）（5）憋气样太息略减。（6）四肢更冷，至肘膝；双下肢微肿，按之陷下。（7）脉：略数；右脉浮大略减；左仍微硬偏沉细弦，尺无脉；趺阳脉右弱左微。（8）唇更干裂掀起而微红；舌微皱更干，质转略红，尖、边、根部均无苔，中心有如一毛硬币大小、厚约0.6mm的焦黄硬苔皮翘起于舌面，其中约四分之一附于舌、约

27、四分之三上翘而离开了舌面、用棉签拨之不去、苔痂下无血却有腐腻如痰涎的粘白物；患者张口较难，牙关较紧。（9）其余症状体症均同前。第三次会诊记录（2006年6月3日15：3019：30）2诊断结论（1）厥阴阴阳错杂，气分与营血分风湿热下迫流窜，兼下有肝肾阴寒；（2）其余辨证同前，然阴虚加重第三次会诊记录（2006年6月3日15：3019：30）3治疗（1）治则：现阶段应主要着眼于厥阴，仿乌梅丸法，但变其气分为主为血分为主，同时注意补阴助阳（2）处方：白头翁12 黄连（酒炒）12 黄柏10 秦皮10 阿胶（自备另烊）10 炙甘草10 黒顺附（先煎30）9 高丽参（另煎120）9 炮姜炭9 麦冬12

28、五味子9 枳实10 大腹皮10 。贰剂每剂煎服2次，煎服法同上（每次煎时多加水50ml）注：西医治疗并未停止和减少“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐、蚘。下之，利不止。食即吐、蚘。下之，利不止。”（325325条）条）乌梅丸乌梅丸：乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒（出汗）四两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒（出汗）四两，桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌

29、梅一宿，去核，蒸之上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得；内臼中，与蜜杵二千五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得；内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食。（禁生冷、滑物、臭食。（337337条）条）“热利下重者，热利下重者，白头翁白头翁汤主之。汤主之。”（369369条）条）第四次会诊记录（2006年6月5日晚710时）（一）西医记录的情况变化：大便减少为每日9次，颜色转为赭红色；T为低热；肺部已无啰音；心率减慢到80次/分；24小时尿量1800m

30、l，其余情况同前。第四次会诊记录（2006年6月5日晚710时）（二）中医会诊记录：1.观察所发现的变化：全身疹虽多但其色稍见淡；肢冷大减；唇干减，已不裂、不掀起；大便次数大减，其色略转黄、挟略暗红色血，便时努责减轻减少，大便臭秽略减；小便赤除转深黄，略见利，浑浊减；腹胀满及按之硬痛微减；脉数除，左脉见起、硬除、略细弦转为微微偏细弦不流利，右转弱。舌微干红，已不皱皮，中心焦苔痂已脱落、生出小范围白色浮腻假苔、尖边及根部舌裸无苔。第四次会诊记录（2006年6月5日晚710时）2.病情分析：（1）营血分及气分风湿热略减，下寒大减；（2）下脱及阴阳两亏均好转，脾气微复；（3）三焦湿热闭结微减，心包仍

31、闭；（4）表气仍闭。第四次会诊记录（2006年6月5日晚710时）3.处方：原方加减：白头翁12 黄连（酒炒）12 黄柏8 秦皮8 阿胶（自备另烊）9 炙甘草9 黒顺附（先煎30）6 炮姜炭9 朝红参（另煎120）8 麦冬10 五味子8 枳实10 槟榔10 石菖蒲9 叁剂 煎服法同前 4.医嘱建议停用抗菌素等大部分西医治疗（未被采纳）第五次会诊记录（2006年6月8日晚710时30分）（一）西医病情记录（变化部分）：神志微清醒；大便日1016次，仍为赭红色，大便化验红白血球时多时少、有时白细胞满视野、最近一次发现WBC80100个/HP；大便细菌培养仍为阴性；小便常规红白细胞减少，但仍有一次为

32、满视野（+以上）；T维持在37.4以下；肺部听诊偶发现干湿性啰音；第五次会诊记录（2006年6月8日晚710时30分）（二）中医会诊：1.病情变化：神志微清醒（呼之偶会应，语之会流泪）；皮疹明显减少变淡（西药亦用了多种抗过敏药）大便努责除，色转酱黄而溏、偶呈酱红色，每次量少，日十余行，已不会从肛门流出；小便黄偏深，略浑；腹胀满又微减、压痛亦稍减；身仍无汗；牙关紧已除，臂手挛急减；余同前。脉脉：略弦涩，不受按；右寸略浮，关略沉；左尺偏沉。舌舌：已不干；尖边微红而无苔，中间苔白略厚，微腐腻；唇干大减。第五次会诊记录（2006年6月8日晚710时30分）2.病情分析：（1）厥阴肝经血分风湿热渐平，阴

33、阳寒热错杂已解；（2）心包微开；（3）肾阴肾阳大复，脾气亦大复；（4）下焦微通利，中焦湿热结仍盛，上焦仍略郁；（5）表气仍受风湿所闭。第五次会诊记录（2006年6月8日晚710时30分）3.治疗：（1）治则：继清厥阴风湿热余邪，兼以扶土抑木；兼以分消上下，辛开苦降，以利三焦。（2）处方：白头翁12 黄连素片12片（每次4片，每日3次）法半夏6 干姜5 炙甘草10 炒白芍12 藿香梗（后下30）10 栝蒌壳12 杏仁10 飞滑石9 炙远志9 肆剂上方黄连素另服；余药煎服两次，每次用中小火煎沸45分钟，第一次煎用水800ml，第二煎以水约700ml；煎法同前。（3）医嘱：停用大部分西医治疗。只保留

34、：输氧，输液减为每日1500cc，脂肪乳减为3日一次，氨基酸亦减为3日输一次，维生素C，氯化钾1.5g/日。（ICU病房基本采纳）在以后的中医为主的治疗过程中，还输过一次血。第六次会诊：06年6月13日（杨怀新，叶兵向姚老汇报病情，由杨怀新候脉）服上药后身微汗出，剂腰而还；12日因擦身（湿毛巾）受凉，反致大便次数从12日起增多，12日共12次，13日至晚上8点已经有17次，质溏薄，色黄，汗较前少，继而发热，咳微加剧，13日解出两大团略为成形的溏便。但小便较前些日减少（约1500毫升），每次尚畅利。腹膨，微软；神志微转清。舌：淡无苔脉：右寸关浮，中取关脉略弹指，沉取寸关不应指，关脉后半部及尺脉应

35、指；左脉关略浮，整体脉略弦细，沉取应指。第六次会诊：06年6月13日（杨怀新，叶兵向姚老汇报病情，由杨怀新候脉）会诊意见：感冒后邪气内陷，故大便又多。当逆流挽舟。但发散药用量要小，已免气脱。斟酌姚老意见，处方如下：炙甘草5 茯苓5 川芎3 羌活3 独活3 柴胡5 前胡5 枳壳3 桔梗5 朝红参（另煎120）10 生黄芪15苏叶5 杏仁5 一剂水煎服。每4小时一次，汗出药止。第七次：06年6月14日 9点（叶兵向姚老汇报）13日晚11点30分，开始服姚老的中药，至14日凌晨3点前无汗出，14日早晨7点始排出（自己流出）大便一次，80毫升左右，颜色墨绿，味道不浓，稀糊状。并发现靠近腹部的被单已汗出

36、致湿，又服汤药一次后停药（在服汤药前未发现被单湿）。今晨7点钟，体温37.4，心率80次/分，偶尔可听到呃逆声，腹软。舌淡，无苔，少津。脉：右脉：寸关不浮，右寸口中取明显，沉取不应指，右关中取弹指，沉取可及，右尺沉取不绝。左脉：左寸口略浮，寸关整体弦细，沉取有根。第七次：06年6月14日 9点（叶兵向姚老汇报）姚老指示方药如下：藿香梗9 厚朴9 半夏9 茯苓9 石菖蒲6 朝红参（另煎120）9如果仍在使用抗生素，则不用黄连素片，如果停用抗生素则用黄连素片一天最多六片。第八次会诊：06年6月15日晚8点00分（四诊由刘教授、杨博士、程师兄、杨怀新师兄合参）（一）西医记录皮疹已消退；神志仍浅昏迷；

37、体温已正常；血压正常；两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少量湿啰音；心功能尚好；大便每日6次果冻样，但红白细胞有时仍满视野；小便24小时尿量2800ml，然小便常规红白细胞常超过（+）（嘱停服安体舒通）第八次会诊：06年6月15日晚8点00分（四诊由刘教授、杨博士、程师兄、杨怀新师兄合参）（二）中医会诊：1.病情变化：大便减为每日68次，酱黄或酱红、质溏，有时赤白而下如冻状，不暢；小便黄短不利；腹胀满，按之不适（微皱眉），已无明显硬；仍憋气样太息呼吸；仍略咳，喉中有痰鸣；哈欠已除，呃逆已止；仍无汗；臂手挛微减，拇指稍曲不僵。脉：略虚弦涩，尺略沉；右寸略浮，关略沉。舌：质淡红；苔少（近无），中心微浮腐

38、白色苔。第八次会诊：06年6月15日晚8点00分（四诊由刘教授、杨博士、程师兄、杨怀新师兄合参）2.病情分析：当前症结，在于中焦湿热结，以致滞下难止，加之脾气仍虚、上中下三焦阻滞，故当破其结兼以补气。第八次会诊：06年6月15日晚8点00分（四诊由刘教授、杨博士、程师兄、杨怀新师兄合参）3.治疗：（1）治则：破中焦湿热结，兼补脾气 （2）处方：仿枳实导滞丸加减枳实6 槟榔6 黄连（酒炒）8 泽泻9 茯苓9 苍术8 神曲9 焦山楂12 炒白术12 官桂末（自备另吞）0.6 生黄芪15 朝红参（另煎120）8 炒白芍12 23剂第八次会诊：06年6月15日晚8点00分（四诊由刘教授、杨博士、程师兄

39、、杨怀新师兄合参）4.服药效果：服完第二剂诸证大减，但服完三剂后，患者精神困顿，哈欠频作，呃逆连声，大便转溏泻。当即出诊到患者家，发现右脉无根，故嘱患者家属立即用朝红参3克边煮边频喂独参汤以善其后。第九次：06年6月19日 电嘱患者女婿（该院医生）用半夏泻心汤加灶心土服三剂，继用真人养脏汤善其后。随后，还用过一些参苏饮，感冒时间用桑菊饮加藿香、郁金、白蔻仁、薏苡仁之类；间用温病条辨上焦篇宣痹汤之类，终致患者渐安。体会与问题讨论一、关于治病有先后中医认为疾病的发生有其来龙去脉，同时还认为随着时间的推移，疾病的性质会发生变化，变生他病。所以当诸多疾病先后发生、之后又同时存在于同一患者身上时，往往这

40、些疾病有一定的相关性，甚至有来龙去脉、前因后果的关系。所以在处理每一种疾病时，都应该考虑到他的前因后果，以及与其他疾病的关联性；正因为这些疾病可能存在着因果的关联性，所以处理他们时要分清轻重缓急，甚至要考虑他们的先后次序。本种思想是受张仲景伤寒论等前贤的理论启发而生。举例来谈，张仲景关于治病有先后的论述就有：1伤寒论91条：“本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆；本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。”2黄帝内经至真要大论：“从内之外者，调其内，从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外，从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”3伤寒论92条：“伤寒，医下之，

41、续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，圊便自调者，急当救表”4伤寒论354条：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤；却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”5金匮要略脏腑经络先后病脉证第一：“十五夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”6金匮要略水气病脉证并治第十四：“二十一当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘自瘥。先治新病，病当在后。”中医经典的这种思想在现代西医内科的治疗当中，很难找到相似的理论，这不但是中医的特色，而且是中医对疾病发生发展和变化、处在一个整体之中的多种疾病的相互影响性的一种科学探索。这种探索不但是客观的、科学的，而且是很有效的。如果没有这种理念

42、，我也不可能产生分五个步骤、逐步推进来解决这27种既难又危，且错综复杂、此伏彼起、几近绝症的疑难病案。紧扣中医经典理论和辨证诊治准则来理解此患者治疗的五个步骤，或能对在座诸君稍有启迪。、关于闭与脱（第一步救治方案的产生）、关于厥阴阴阳错杂与乌梅丸法的问题（有关第二步方案）、关于结胸病与三焦焦膜腑的实质问题（关于第三步方案）、关于先表后里以及先里后表的选择问题（第四步方案产生）、关于“以平为期”的自然科学理念的合理性和人文性的问题（关系第五步方案）二、关于27种病症的发生有无主因贯穿的问题 经典中具有知道意义的条文举例：素问至真要大论：“必伏其所主，而先其所因。”温病条辨凡例：“伤寒论六经，由表

43、入里，由浅及深，须横看。本论论三焦，由上及下，亦由浅入深，须竖看”。温热论：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”伤寒论153条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”三、为何患者于04年到06年5月之间住院治疗6、7次，反而病越来越多？而中药为主的治疗仅数月，而病能越来越少，且平稳无大的反复？如何解释？结合有指导意义的经文素问至真要大论：“岐伯曰：必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”四、在该患者的危险期，为何要停用绝大部分的西医治疗？所依据的中医经典理论有哪些？1、关于站在中医学术理论和辨证论治准则的立场上，审视西医治疗方法合理性的问题。2、当西医的理论及医护方法与中医理论及诊治法则相矛盾的时候，如何取舍的问题。3、中医的疾病观与西医的疾病观的差异何在？中医的疾病治疗观和西医的疾病治疗观基本的差异何在？谢谢大家！