呼吸机相关知识讲座4816.pptx

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1、呼吸机相关知识呼吸机相关知识1第一页，共七十二页。机机械械通通气气是是应应用用呼呼吸吸机机进进行行人人工工呼呼吸吸的的一一种种方方法法。主主要要目目的的是是改改善善氧氧合合和和通通气气，纠纠正正低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸酸血血症症，同同时时可可减减轻轻病病人人的的呼呼吸吸作作功功和和氧氧耗耗，支支持持呼吸和循环功能。呼吸和循环功能。机械通气的根本定义机械通气的根本定义2第二页，共七十二页。w人体呼吸：是负压呼吸。吸气时吸气肌收缩、胸廓扩大、肺脏扩大，胸腔负压增大，肺泡内压下降低于大气压，空气入肺；呼气时，存储的势能释放，胸廓、肺脏收缩，肺泡内压高于大气压，排气。w目前呼吸机通气：是正压呼吸

2、。吸气时呼吸机施以正压将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时正压去除，利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气。w只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的根本原理机械通气的根本原理3第三页，共七十二页。呼吸机系统简图4第四页，共七十二页。一、机械通气的目的、一、机械通气的目的、适应证、禁忌症适应证、禁忌症5第五页，共七十二页。一机械通气的目的一机械通气的目的1.机械通气的生理目的：机械通气的生理目的：支持或维护肺部的气体交换：支持或维护肺部的气体交换：维持正常肺泡通气维持正常肺泡通气维持正常动脉

3、血氧合维持正常动脉血氧合增加肺容量：增加肺容量：在吸气末使肺部扩张，以防治肺不张，改善氧合和在吸气末使肺部扩张，以防治肺不张，改善氧合和肺部顺应性。肺部顺应性。增加功能残气量增加功能残气量FRC。减少呼吸功：减少呼吸功：6第六页，共七十二页。2.机械通气的临床目的机械通气的临床目的.纠正低氧血症。纠正低氧血症。.治疗急性呼吸性酸中毒。治疗急性呼吸性酸中毒。.缓解呼吸窘迫。缓解呼吸窘迫。.纠正呼吸肌群的疲劳。纠正呼吸肌群的疲劳。.手术麻醉需要。手术麻醉需要。.降低全身或心肌的氧耗量：降低全身或心肌的氧耗量：.降低颅内压。降低颅内压。7第七页，共七十二页。1.1.低通气量低通气量 以动脉以动脉pH

4、pH而不是以而不是以PaCO2PaCO2来评估通气量的治疗结果。低通气量导来评估通气量的治疗结果。低通气量导致动脉致动脉pHpH低于低于7.307.30，应进行机械通气，应进行机械通气2.2.低氧血症低氧血症所有低氧血症病人均应供氧。严重低氧血症所有低氧血症病人均应供氧。严重低氧血症SpO290%SpO260mmHg60mmHg，SaO2 90SaO2 90。如如FiOFiO在在 0.6 0.6 以上，应考虑使用以上，应考虑使用 PEEP PEEP。二、潮气量二、潮气量V V常规设定常规设定 V V 为为 10 10 15 ml/kg 15 ml/kg，当肺已充气过度，应使用较，当肺已充气过度

5、，应使用较小的小的 V V:如严重的支气管痉挛、如严重的支气管痉挛、ARDSARDS及肺顺应性显著减少的疾病。及肺顺应性显著减少的疾病。较大较大 V V可导致吸气峰压的明显增加，易并发气压伤。可导致吸气峰压的明显增加，易并发气压伤。呼出气潮气量呼出气潮气量EVEV 为最正确测定接受通气量的方法。实际上所接受的为最正确测定接受通气量的方法。实际上所接受的 V V，在各种通，在各种通气模式中，需通过监测气模式中，需通过监测 EV EV来确定。如来确定。如 EV EV偏离预先设定的偏离预先设定的 V V超过超过 100 ml 100 ml，应检查整个呼吸机系统和患者的病情变化。，应检查整个呼吸机系统

6、和患者的病情变化。11第十一页，共七十二页。三、呼吸频率三、呼吸频率RRRR*RR*RR设置，接近生理呼吸频率，即设置，接近生理呼吸频率，即10102020次次/分。分。*每分钟通气量每分钟通气量 呼吸频率呼吸频率 X X 潮气量。潮气量。COPD COPD 患者，使用较慢的患者，使用较慢的RRRR，可有更充分的时间呼出气体。这样气，可有更充分的时间呼出气体。这样气体陷闭会减少。肺顺应性较差体陷闭会减少。肺顺应性较差(ARDS)(ARDS)的患者可使用较快呼吸频率及的患者可使用较快呼吸频率及较小潮气量以防止因气道压增加而产生的气压伤。较小潮气量以防止因气道压增加而产生的气压伤。四、灵敏度四、灵

7、敏度SensitivitySensitivity灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。吸气流量的触发有压力触发和流量触发。切换敏感度的设定吸气流量。吸气流量的触发有压力触发和流量触发。切换敏感度的设定应能防止病人呼吸做功过多，又要防止误触发，压力敏感度多设为应能防止病人呼吸做功过多，又要防止误触发，压力敏感度多设为0.50.52cmH2O2cmH2O，流量触发设为，流量触发设为2 23L/min3L/min。12第十二页，共七十二页。五、流速率五、流速率Flow rateFlow rate初初期期流

8、流速速率率为为404060L/60L/分分。吸吸气气流流速速率率是是吸吸气气时时间间的的决决定定因因素素。流流速速率应适当超过患者的吸气流量，否那么患者将产生率应适当超过患者的吸气流量，否那么患者将产生“空气饥饿感。空气饥饿感。*较较高高流流速速率率可可缩缩短短吸吸气气时时间间，适适用用于于 COPD COPD 患患者者的的通通气气治治疗疗，防防止止空气陷闭。但会增加吸气压力空气陷闭。但会增加吸气压力PIPPIP，并影响气体分布。，并影响气体分布。较较低低的的吸吸气气流流速速率率20 20 50 50 L/L/分分可可使使吸吸气气时时间间延延长长，并并改改善善气气体体分分布布，降降低低 PIP

9、PIP。如如肺肺部部顺顺应应性性的的降降低低或或需需要要应应用用较较高高的的RRRR以以及较小的及较小的V V等情况如等情况如(ARDS)(ARDS)时。时。六、流速波形六、流速波形Flow Wave PatternsFlow Wave Patterns*常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。13第十三页，共七十二页。14第十四页，共七十二页。七、七、吸与呼比例吸与呼比例I I：E E I I：E E 是吸气与呼气时间的比例，是吸气与呼气时间的比例，通常通常 I I：E E 设定在设定在 1 1：1.5-11.5-1：2 2

10、。八、呼气末正压八、呼气末正压 PEEP PEEP 常用常用PEEPPEEP为为5-20cmH5-20cmHO O。PEEPPEEP复原不张肺泡，阻止肺泡和小气复原不张肺泡，阻止肺泡和小气道陷闭，降低肺内分流，增加功能残气量道陷闭，降低肺内分流，增加功能残气量,改善肺顺应性，减改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。少氧弥散距离，增进氧合。PEEP PEEP的应用的应用:最初最初5cmH5cmHO O，每次增加，每次增加3 35cmH5cmHO O，改变，改变 PEEPPEEP后后2020分钟测定血气。分钟测定血气。PEEP PEEP的撒离的撒离:当当 FiO FiO降为降为0.60.6以下时

11、，血流动力学稳定，败血症得以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离以控制，可撒离PEEPPEEP。PEEP PEEP 应以应以5cmH5cmHO O逐渐下调，每次调整逐渐下调，每次调整 PEEP PEEP 后，应对氧合作用作恰当评估。后，应对氧合作用作恰当评估。15第十五页，共七十二页。三、机械通气模式三、机械通气模式机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患机械通气时，临床上可使用许多不同的方法处理患者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通气的者与呼吸机之间的关系，这些技术称为机械通气的模式。模式。16第十六页，共七十二页。机械通气分类机械通气分类1.负压通气与正压通气 2.有创通气

12、与无创通气 3.完全通气与局部通气17第十七页，共七十二页。1.1.负压通气与正压通气负压通气与正压通气*负压通气负压通气 铁肺铁肺iron lungiron lung和胸甲和胸甲chest cuirasschest cuirass可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但已经不再患神经肌肉疾病需长期机械通气的病人有用，但已经不再应用。应用。*正压通气正压通气 指在吸气相对气道施以正压。指在吸气相对气道施以正压。临床上的机械临床上的机械通气几乎均是正压通气的。通气几乎均是正压通气的。18第十八页，共

13、七十二页。2.2.有创通气与无创通气有创通气与无创通气有创通气*需要通过气管插管(经鼻或口)或气管切开导管进行，在多数重症病人中，有创机械通气是标准方法。无创通气NPPV尽管经人工气道进行机械通气是多数急性病患者的标准治疗方法,但无创正压通气可成功用于治疗局部迅速逆转疾病患者,如慢性阻塞性肺疾病急性加重期或急性充血性心衰。无创通气可使用鼻面罩或口鼻面罩。压力支持通气最常用于NPPV,IPAP与EPAP的差值即压力支持水平。19第十九页，共七十二页。3.3.完全通气与局部通气完全通气与局部通气完全通气支持在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全局部钟通气量，多需进行镇静，有时需用神经肌肉阻滞药。多用

14、于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人。局部通气支持 只提供局部分钟通气量，而其余局部由病人自主呼吸提供,可用于患轻中度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人20第二十页，共七十二页。通气模式通气模式1.控制机械通气CMV 2.辅助-控制通气A/C 3.同步间歇指令控制通气SIMV 4.压力支持通气PSV 5.持续气道内正压通气CPAP6.压力控制通气PCV7.容量控制通气VCV8.无创正压通气模式NPPV)21第二十一页，共七十二页。1.1.控制机械通气控制机械通气CMVCMV定义：定义：CMV CMV时，患者接受预先已设定的每分通气频率及潮气时，患者

15、接受预先已设定的每分通气频率及潮气量量VTVT。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提。患者吸气力不能触发机械呼吸。呼吸机承担或提供全部的呼吸功。供全部的呼吸功。CMVCMV应用指征：应用指征：中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸药中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸药物过量，格林巴利综合征物过量，格林巴利综合征););麻醉需要麻醉需要;重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳等致的严重呼吸肌疲劳等;心肺功能储藏耗竭，如循环休克，急性肺水肿，心肺功能储藏耗竭，如循环休克，急性肺水肿，A

16、RDS;ARDS;对呼吸阻力，顺应性，对呼吸阻力，顺应性，PEEPiPEEPi，呼吸功等进行测定时。，呼吸功等进行测定时。22第二十二页，共七十二页。CMV CMV 的缺点：的缺点：CMV CMV时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，时，患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向，CMVCMV那么抑制患者呼吸努力。那么抑制患者呼吸努力。自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，须应用镇静剂和自主呼吸会引起患者与呼吸机的不同步，须应用镇静剂和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力。或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力。CMV CMV时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由医时，肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，

17、完全由医生所控制。生所控制。长期使用长期使用CMVCMV，患者呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒，患者呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。离困难。应用应用 CMV CMV 时的监护：时的监护：吸气峰压吸气峰压PIPPIP；呼出气潮气量；呼出气潮气量EVEV；酸碱平衡；患者与；酸碱平衡；患者与呼吸机是否同步；使用镇静剂的剂量。呼吸机是否同步；使用镇静剂的剂量。23第二十三页，共七十二页。2 2、辅助、辅助/控制通气模式控制通气模式A/CA/C定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主

18、呼吸，当呼吸机感呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机那么完成其余的呼吸功。呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机那么完成其余的呼吸功。*CMV*CMV 和和 A/C A/C 的差异：的差异：A/C A/C 模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知

19、，并产生呼吸。并产生呼吸。24第二十四页，共七十二页。A/CA/C应用指征：应用指征：呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加如肺部疾病时肺呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加如肺部疾病时肺顺应性增加，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。顺应性增加，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常PaCOPaCO。A/CA/C优点：优点：A/C A/C 模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保并且能保

20、证释放出最低的通气量，证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。维持最低的呼吸频率。允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机对应作大如呼吸机对应作大量呼吸功的机械通气患者来说，量呼吸功的机械通气患者来说，那么那么 A/C A/C 为理想的通气模式。为理想的通气模式。25第二十五页，共七十二页。A/CA/C缺点：缺点：患患者者在在接接受受机机械械通通气气时时，焦焦虑虑，疼疼痛痛或或神神经经精精神神因因素素可可导导致致呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。过度通气能

21、导致内源性过度通气能导致内源性PEEPPEEP的形成，这与呼气时间减少有关。的形成，这与呼气时间减少有关。由由于于每每次次呼呼吸吸都都是是在在正正压压通通气气下下产产生生，A/C A/C 模模式式可可多多方方面面影影响血流动力学状态。响血流动力学状态。应用应用 A/C A/C 模式时的监护：模式时的监护：吸吸气气峰峰压压PIPPIP；呼呼出出气气潮潮气气量量EVEV；患患者者在在机机械械通通气气时的舒适程度；密切监测酸碱平衡状态。时的舒适程度；密切监测酸碱平衡状态。26第二十六页，共七十二页。3 3、同步间歇指令控制通气、同步间歇指令控制通气SIMVSIMV定义定义:患者能获得预先设定的潮气量

22、和接受设置的呼吸频率，在呼吸机患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在呼吸机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与产生的呼吸力量有关。产生的呼吸力量有关。SIMVSIMV应用指征：应用指征：呼吸中枢正常，但患者呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。呼吸中枢正常，但患者呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的以维持正常的 PaCOPaCO。撤离呼吸机。撤离呼吸机。SIMVSIMV优点：优点：SIMV SIMV 能与自主呼吸相

23、配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼能与自主呼吸相配合，可减少与呼吸机相拮抗的可能，防止呼吸吸“重叠，患者自觉舒服。重叠，患者自觉舒服。27第二十七页，共七十二页。与与A/C A/C 比较，比较，SIMV SIMV 产生过度通气的可能性较小。产生过度通气的可能性较小。呼吸肌萎缩的可能性较小。呼吸肌萎缩的可能性较小。与与CMV CMV 或或 A/C A/C 相比，相比，其血流动力学效应较少。其血流动力学效应较少。SIMV SIMV 缺点：缺点：如自主呼吸良好，会使如自主呼吸良好，会使 SIMV SIMV 频率增加；频率增加；同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致同步触发的强制

24、通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加。通气量的增加。如病情恶化，自主呼吸突然停止，那么可发生通气缺乏。如病情恶化，自主呼吸突然停止，那么可发生通气缺乏。使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。使用不当将导致呼吸肌群的疲劳。应用应用 SIMV SIMV 的监护：的监护：呼吸频率；吸气峰压呼吸频率；吸气峰压PIPPIP；强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量；强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量；患者舒适程度。患者舒适程度。28第二十八页，共七十二页。4 4、持续气道正压通气、持续气道正压通气CPAPCPAP定义：用于有自主呼吸者，在呼吸周期全过程使用正压的一种通定义：用于有自主呼吸者，在呼吸周期

25、全过程使用正压的一种通气模式。气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAPCPAP的作用原理：的作用原理：CPAPCPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量FRCFRC并提高氧合作用。并提高氧合作用。CPAPCPAP生理作用等于生理作用等于PEEPPEEP。区别为。区别为 CPAP CPAP 是自主呼吸的情况下，根底是自主呼吸的情况下，

26、根底压力升高的一种通气模式；而压力升高的一种通气模式；而PEEP PEEP 也是根底压力升高的一种通气，也是根底压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持如：但同时也应有其它方式的呼吸支持如：A/CA/C，SIMVSIMV，PSV PSV 等。等。29第二十九页，共七十二页。CPAP CPAP 的应用指征：的应用指征：通气适当，但有功能残气量下降、肺不张等使氧合下降。通气适当，但有功能残气量下降、肺不张等使氧合下降。通气适当，但气道水肿通气适当，但气道水肿/阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征。阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征。准备撤离呼吸机。准备撤离呼吸机。CPAPCPAP的优点：的优点：能减轻

27、肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。常用于撤离呼吸机前准备，可与常用于撤离呼吸机前准备，可与 SIMV SIMV 交换使用。交换使用。CPAPCPAP的缺点：的缺点：可引起心输出量下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。可引起心输出量下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。CPAP CPAP 时的监护：时的监护：呼吸频率呼吸频率RRRR；呼出气潮气量；呼出气潮气量EVEV；患者舒适度。；患者舒适度。30第三十页，共七十二页。5 5、压力支持、压力支持PSVPSV定义：是指患者自主呼吸加上呼吸机释出预定吸气正压的一种通气。定义：是指患者自主呼吸加上呼吸机释出预定

28、吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。吸气过程中保持一定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。患者应有可靠的呼吸驱动。PSV PSV不需要设定不需要设定V V，V V是变化的，是变化的，V V是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。的顺应性和阻力等因素所决定的。气流是以减速波的形式所释出。气流是以减速波的形式所释出。PSVPSV模式可单独应用或与模式可单独应用或与SIMV

29、SIMV 联合应用。联合应用。SIMVSIMV和和PSVPSV联合应用时，联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。定的强制通气支持。31第三十一页，共七十二页。PSVPSV的应用指征的应用指征撒机。撒机。长时期的机械通气。长时期的机械通气。PSV PSV 的优点：的优点：能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。平均气道压力较低。能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。平均气道压力较低。能忍受呼吸机的撒离。能忍受呼吸机的撒离。同步性能较好，能控制呼吸的全过程。同步性能较好，能控制呼吸的全过程。对对PaCOP

30、aCO和酸碱平衡的控制较好。和酸碱平衡的控制较好。对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大放大 。32第三十二页，共七十二页。PSV PSV 的缺点：的缺点：VV为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与这与PSVPSV模式时，支持吸气压力的流速率不能到达切换水平有模式时，支持吸气压力的流速率不能到达切换水平有关。关。PSV PSV 时的监护时的监护EVEV;呼吸频率呼吸频率:RR:RR应小于应小于2525次次/分分;应用应

31、用PSmaxPSmax时时,应估计正应估计正压通气的血流动力学效应。压通气的血流动力学效应。33第三十三页，共七十二页。6 6、压力控制通气、压力控制通气PCVPCV定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力来支持。定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力来支持。在单一在单一PCVPCV中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预设频率。中，患者不能触发呼吸，也不能使呼吸频率高于预设频率。但但PCVPCV也能使用设定的灵敏度而由患者触发通气。也能使用设定的灵敏度而由患者触发通气。PCVPCV特点：特点：应用应用PCVPCV无需设定无需设定V V，每次，每次V V是不断变化的，取决

32、于所设定的吸是不断变化的，取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间气压力，呼吸频率，吸气时间,肺部顺应性及气道和管道的阻力。肺部顺应性及气道和管道的阻力。吸气开始是由时间所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控吸气开始是由时间所决定，吸气气流由所设定的压力水平所控制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。制。在吸气过程中始终保持这一水平的压力。气体流量以减速波释出。气体流量以减速波释出。PCVPCV是一种时间切换类型的通气，患者不能是一种时间切换类型的通气，患者不能控制其通气类型。控制其通气类型。34第三十四页，共七十二页。PCVPCV应用指征：应用指征：可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和

33、气道压力较高，且使可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高，且使用容量切换型通气氧合不理想的患者。用容量切换型通气氧合不理想的患者。PCVPCV优点：优点：通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的通过控制气道压力，调节吸气压力而获得理想的V V。与容量切换相比，与容量切换相比，PIPPIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。较低，减少了肺部气压伤的危险性。在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。在维持气道开放和改善气体分布方面较为有效。PCVPCV缺点：缺点：应用应用PCVPCV时气道平均压力增加，对某些心功能较差的患者可使心输出量进时气道平均压力增加，对某些心功能较差的患者可使心

34、输出量进一步下降，减少回心血流量和增加右室后负荷。一步下降，减少回心血流量和增加右室后负荷。PCVPCV时的监护；时的监护；吸气压力水平吸气压力水平;EV;EV和分钟通气量和分钟通气量;PIP;PIP;监测血流动力学变化监测血流动力学变化;监测监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。35第三十五页，共七十二页。7 7、容量控制通气、容量控制通气VCVVCV定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气潮气量支持。定义：预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气潮气量支持。VCVVCV特点：特点：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率是预先设定的潮气量、吸气流速和波形、呼

35、吸频率是预先设定的,潮气量固定潮气量固定,气道压气道压力随病人顺应性和气道阻力的变化而变化。力随病人顺应性和气道阻力的变化而变化。VCVVCV应用指征：应用指征：可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较好和气道压力较低而潮气量不稳可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较好和气道压力较低而潮气量不稳定的患者。定的患者。VCVVCV的优点的优点医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求。医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求。VCVVCV的缺点的缺点吸气峰压可能会很高吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时特别是气道阻力较大时),),容易引起气压伤和心容易引起气压伤和心肺对抗。肺对抗。VCVV

36、CV的监护；的监护；吸气压力水平吸气压力水平;EV;EV和分钟通气量和分钟通气量;PIP;PIP;监测血流动力学变化监测血流动力学变化;监测气管监测气管切开导管或插管导管套囊有无漏气。切开导管或插管导管套囊有无漏气。36第三十六页，共七十二页。8 8、无创正压通气模式、无创正压通气模式NPPV)NPPV)：定义：定义：NPPVNPPV是无创伤性的通气模式，同时设定气道内吸气正是无创伤性的通气模式，同时设定气道内吸气正压水平压水平IPAPIPAP和气道内呼气正压水平和气道内呼气正压水平EPAPEPAP。如与常规呼吸机比较，如与常规呼吸机比较，IPAPIPAP等于等于PSPS，而，而EPAPEPA

37、P那么等于那么等于PEEPPEEP。这一模。这一模式的通气本质上等于式的通气本质上等于PSPS，差异在于，差异在于NPPVNPPV为一种流量触发的系统，应为一种流量触发的系统，应用时需通过鼻面罩来进行，因此不需建立人工气道如气管切开或用时需通过鼻面罩来进行，因此不需建立人工气道如气管切开或插管。插管。NPPVNPPV的适应证：的适应证：呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常 pH7.35 pH45mmHgPaCO245mmHg6.0kPa6.0kPa 呼吸频率呼吸频率25/min 25/min 37第三十七页，共七十二页。NPP

38、VNPPV应用指征应用指征 慢性通气功能不全急性发作而造成的呼吸衰竭。慢性通气功能不全急性发作而造成的呼吸衰竭。慢性通气功能不全者予夜间呼吸支持，对呼吸肌群功能不全者慢性通气功能不全者予夜间呼吸支持，对呼吸肌群功能不全者给予通气支持，如胸壁疾病，神经肌肉疾病给予通气支持，如胸壁疾病，神经肌肉疾病,COPD,COPD。对睡眠呼吸暂停患者给予夜间通气支持。对睡眠呼吸暂停患者给予夜间通气支持。在原先使用的传统呼吸机辅助通气结束，患者拔管之后，在原先使用的传统呼吸机辅助通气结束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸开始前，给予在患者完全自主呼吸开始前，给予NPPVNPPV。为防止气管插管或切开，而提供通气

39、支持。为防止气管插管或切开，而提供通气支持。免疫功能抑制实体器官移植术后及肺切除术后呼吸衰竭免疫功能抑制实体器官移植术后及肺切除术后呼吸衰竭 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿38第三十八页，共七十二页。NPPVNPPV成功治疗的关键因素成功治疗的关键因素 年轻患者年轻患者 疾病严重指数较低疾病严重指数较低 无缺齿无缺齿 口周漏气较少口周漏气较少 意识清楚意识清楚 能够与无创通气机相配合能够与无创通气机相配合 高碳酸血症不十分严重高碳酸血症不十分严重(PaCO(PaCO2 2 100mmHg)7.1)(pH7.1)无创通气后无创通气后2 2小时，能改善生命指征和血气小时，能改善生命指征和血气39

40、第三十九页，共七十二页。NPPV 时机械通气机的典型设置时机械通气机的典型设置压压力力限限制制型型(定定压压型型)通通气气机机模式模式吸气压力吸气压力呼气压力呼气压力后备频率后备频率吸氧浓度吸氧浓度自主或辅助自主或辅助/控制模式控制模式812 cm H2O45 cm H2O1220 次次/min2 4 L/min 通通过过面面罩罩或或通通过过通通气气机机管管路路给给氧氧，调调节节使氧饱和度使氧饱和度 90%。40第四十页，共七十二页。NPPVNPPV相对禁忌证相对禁忌证呼吸停止呼吸停止/心血管状态不稳定心血管状态不稳定/病人不合作病人不合作/面部、食管、胃手术面部、食管、胃手术/颅颅面创伤或烧

41、伤面创伤或烧伤/误吸危险性大误吸危险性大/无法保护气道无法保护气道/上呼吸道解剖结构病上呼吸道解剖结构病变变/极度烦躁不安极度烦躁不安/过度肥胖过度肥胖/分泌物多分泌物多/意识丧失。意识丧失。NPPVNPPV优点：优点：能提供适当通气支持而无需气管插管或气管切开，防止人工气道能提供适当通气支持而无需气管插管或气管切开，防止人工气道的某些并发症，患者能正常地饮食和说话。的某些并发症，患者能正常地饮食和说话。用于监护病房，术后复苏和急诊室，可作为家用呼吸机和医院间用于监护病房，术后复苏和急诊室，可作为家用呼吸机和医院间转送病人时使用。转送病人时使用。提供吸气辅助，把潮气量提供吸气辅助，把潮气量“放

42、大，对微弱呼吸肌群提供帮放大，对微弱呼吸肌群提供帮助；助；41第四十一页，共七十二页。NPPVNPPV缺点：缺点：形成一个密闭系统困难，需测定面罩漏气情况，并增加流量来形成一个密闭系统困难，需测定面罩漏气情况，并增加流量来代偿漏气。代偿漏气。给予通气支持局限。且不能帮助患者去除呼吸道的分泌物。给予通气支持局限。且不能帮助患者去除呼吸道的分泌物。NPPV NPPV时时的监护：的监护：EVEV,PIP,PIP,受压的区域，胃部胀气情况。受压的区域，胃部胀气情况。42第四十二页，共七十二页。四、通气策略的改变四、通气策略的改变呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要呼吸机所致的肺损伤是机械通气最重要的并发

43、症。其类型有：的并发症。其类型有：1 1肺泡外气体；肺泡外气体；2 2系统性气栓塞；系统性气栓塞；3 3弥漫性肺损伤；弥漫性肺损伤；4 4氧中毒。氧中毒。*肺泡外气体指：肺间质气肿，气胸，肺泡外气体指：肺间质气肿，气胸，纵隔气肿和皮下气肿等。纵隔气肿和皮下气肿等。系统性气栓塞为肺泡破裂后，气体进入肺系统性气栓塞为肺泡破裂后，气体进入肺静脉系统，并经体循环到达其它器官而产静脉系统，并经体循环到达其它器官而产生临床栓塞如脑栓塞，冠状动脉栓塞等生临床栓塞如脑栓塞，冠状动脉栓塞等。43第四十三页，共七十二页。机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥漫性肺泡损机械通气如气道压过高和潮气量过大，可发生弥

44、漫性肺泡损伤和严重的微血管、肺泡通透性改变，肺水肿和透明膜形成。伤和严重的微血管、肺泡通透性改变，肺水肿和透明膜形成。机械通气的策略发生改变，主要有：机械通气的策略发生改变，主要有：通气参数选择：符合病理生理；如通气参数选择：符合病理生理；如V V5 512 ml/kg;RR:1512 ml/kg;RR:152525次次/分；严格限制气道平台压力，即：分；严格限制气道平台压力，即：Pplat 35 cm HPplat 35 cm HO O；即使无氧；即使无氧合障碍也加用合障碍也加用PEEP 3PEEP 35cmH5cmHO O，ARDSARDS高危患者可用高危患者可用10-20cmH10-20

45、cmHO O。通气模式的选择：应用通气模式的选择：应用“定压型的通气模式，如：定压型的通气模式，如：PCVPCV，PSVPSV，PSVPSVSIMVSIMV等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。过高而产生的气道压力增加。允许性高碳酸血症的策略。允许性高碳酸血症的策略。减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。44第四十四页，共七十二页。引申话题引申话题45第四

46、十五页，共七十二页。CMVCMVIPPVIPPVSIMVSIMVMMVMMVBIPAPBIPAPCPAPCPAPSPONTSPONTPCVPCVVCVVCVAPRVAPRVPLVPLVPSPSASBASBILVPRVCPRVCVAPSVAPSPAVPAV各种新模式？各种新模式？“卖点？卖点？“商业炒商业炒作？作？Auto ModeAuto ModeAutoFlowAutoFlowPPSPPSVSVS第四十六页，共七十二页。根本呼吸模式的理解和应用最为关键！根本呼吸模式的理解和应用最为关键！呼吸模式：呼吸模式：w辅助辅助/控制型控制型:A/C;CMVw半自主型半自主型:同步间歇指令控制呼吸同步间

47、歇指令控制呼吸SIMVw持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式:VCV 压力控制方式压力控制方式:PCV回归根本！回归根本！47第四十七页，共七十二页。机械通气的目标机械通气的目标 临床目标：临床目标：1.1.改善低氧血症改善低氧血症2.2.改善呼吸性酸毒症改善呼吸性酸毒症3.3.减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫4.4.预防和改善肺不张预防和改善肺不张5.5.改善呼吸肌肉疲劳改善呼吸肌肉疲劳 前前 提：提：防止医源性防止医源性肺损伤肺损伤第四十八页，共七十二页。四、机械通气时的监护机械通气治疗时，需呼吸监护：通气压力的机械通气治疗时，需呼吸监护：通气压力

48、的监护和通气容量的监护。监护和通气容量的监护。49第四十九页，共七十二页。(一一)、通气压力的监护、通气压力的监护气道压力的监测包括吸气峰压气道压力的监测包括吸气峰压PIPPIP，呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP)，平均气道压力平均气道压力PawPaw、吸气平台压吸气平台压PplatPplat，内源性内源性PEEPPEEPAuto-PEEPAuto-PEEP或或PEEPiPEEPi等。等。可测定以下各项指标，以判断机械通气的疗效，及时发现和纠正可测定以下各项指标，以判断机械通气的疗效，及时发现和纠正各种存在的问题，以防止严重的并发症。各种存在的问题，以防止严重的并发症。50第五十页，

49、共七十二页。A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceD DP=阻力D D P=顺应性PEEPABC0Time(sec)第五十一页，共七十二页。1.PIP(1.PIP(吸气峰压吸气峰压):):正常值正常值 9-16cmH 9-16cmHO,O,机械通气时机械通气时PIP40cmHPIP40cmHO O。2.2.平均气道压力平均气道压力PawPaw：为单个呼吸周期中的平均压力，：为单个呼吸周期中的平均压力，PawPaw与氧合程度以及血流动力学监测相关。与氧合程度以及血流动力学监测相关。3.3.暂停压暂停压Pause pressureP

50、ause pressure：又称吸气平台压：又称吸气平台压PplatPplat,这是这是吸气后屏气时的压力，正常值为吸气后屏气时的压力，正常值为5 513cmH13cmHO O。机械通气时应使暂。机械通气时应使暂停压停压35mmH 200;200;通气指标：通气指标：PaCOPaCO 35-45mmHg,pH 35-45mmHg,pH 为为 7.3-7.45;7.3-7.45;呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。分钟通气量：分钟通气量：5L/5L/分分 MV 10/MV 300 ml 300 ml 考虑撤机。考虑撤机。62第六十二页，共七十二页。肺活量肺活量