原发性肺结核与结核性脑膜炎12911.pptx

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1、原发型肺结核原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis第一页，共一百零七页。定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第二页，共一百零七页。原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的型，占儿童各型肺结核总数的85.3%85.3%。包括原发综合症和支气管淋巴结结核包括原发综合症和支气管淋巴结结核.定义定义第三页，共一百零七页。原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋巴管原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大炎、肺门淋巴结肿大肺

2、部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶上部。下叶上部。支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主。它的原发病灶可以范围小、被纵膈掩主。它的原发病灶可以范围小、被纵膈掩盖、已经吸收。盖、已经吸收。定义定义第四页，共一百零七页。结核菌肺原发病灶原发病灶淋巴管肺门、纵隔淋巴结渗出增殖结核结节干酪性坏死纤维包膜原发综合症原发综合症淋巴管炎或淋巴结炎支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核原发性肺结核第五页，共一百零七页。第六页，共一百零七页。儿童期肺结核特点儿童期肺结核特点n机体对结核菌的高度敏感性：机体对结核菌的高度敏感性：病灶周围炎；常伴

3、发多发病灶周围炎；常伴发多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜角膜炎、结节性性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑；结核菌素多呈强阳性。红斑；结核菌素多呈强阳性。n淋巴系统广泛受累淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大，以颈淋巴结及：全身淋巴结肿大，以颈淋巴结及纵膈淋巴结肿大最多见。纵膈淋巴结肿大最多见。n早期血行播散：早期血行播散：第一次血行播散发生在机体未产生特第一次血行播散发生在机体未产生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺结核及结异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺结核及结核性脑膜炎。核性脑膜炎。n愈合方式为钙化愈合方式为钙化第七页，共一百零七页。分期四期分期四期n浸润进

4、展期浸润进展期n溶解播散期溶解播散期n吸收好转期吸收好转期n结节硬化期结节硬化期第八页，共一百零七页。定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第九页，共一百零七页。根底病理改变根底病理改变渗出渗出增殖结核结节、结核性肉增殖结核结节、结核性肉芽肿芽肿坏死干酪性坏死坏死干酪性坏死结核性炎症主要特征结核性炎症主要特征形成上皮样细胞结节及郎格汉形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞斯细胞病理病理第十页，共一百零七页。n病理转归病理转归 吸收好转吸收好转 进展进展 恶化恶化第十一页，共一百零七页。原发性肺结核的病理转归：原发性肺结核的病理转归：1、吸收好转、吸收好转 病变完全吸收，钙化或硬结隐伏病变完

5、全吸收，钙化或硬结隐伏或痊愈。此种转归最常见，出现钙化表示病或痊愈。此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有变至少已有6-12个月。个月。2、进展、进展 原发病灶扩大，产生空洞；原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；性肺气肿；结核性胸膜炎。结核性胸膜炎。3、恶化、恶化 血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。身性粟粒性结核病。第十二页，共一百零

6、七页。第十三页，共一百零七页。定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第十四页，共一百零七页。儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一起病常隐匿；婴幼儿及病症较重者可急性起病，起病常隐匿；婴幼儿及病症较重者可急性起病，高热，高热，无病症病例占无病症病例占80%，只是在，只是在X线检查下线检查下才被发现才被发现呼吸道感染病症；呼吸道感染病症；结核中毒病症：不规那么低热、食欲不振、消结核中毒病症：不规那么低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；婴儿可表现为体重不增或生长发育缓慢婴儿可表现为体重不增或生

7、长发育缓慢临床表现临床表现第十五页，共一百零七页。超敏反响超敏反响；出现在局部高度过敏状态的小儿；出现在局部高度过敏状态的小儿皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑疱疹性眼结膜炎疱疹性眼结膜炎多发性一过性关节炎多发性一过性关节炎临床表现临床表现第十六页，共一百零七页。临床表现临床表现如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫病症：如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫病症：1 1、支气管交叉处、支气管交叉处-类似百日咳的痉挛性咳嗽类似百日咳的痉挛性咳嗽2 2、压迫支气管使其局部阻塞或支气管穿孔、压迫支气管使其局部阻塞或支气管穿孔-哮喘，哮喘，甚至窒息甚至窒息3 3、压迫喉返神经、压迫喉返神经-声音嘶哑声音嘶哑4 4

8、、压迫静脉、压迫静脉-一侧或双侧静脉怒张一侧或双侧静脉怒张第十七页，共一百零七页。浅表淋巴结肿大浅表淋巴结肿大肺部体征肺部体征多无明显体征，与肺内病变不一致多无明显体征，与肺内病变不一致叩诊可为浊音叩诊可为浊音触诊语颤可下降触诊语颤可下降听诊呼吸音减低、少许湿罗音听诊呼吸音减低、少许湿罗音体征体征第十八页，共一百零七页。定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第十九页，共一百零七页。诊断诊断病史病史 结核接触史、卡介苗接种史、急性传结核接触史、卡介苗接种史、急性传染病史染病史临床表现临床表现 结核中毒病症、呼吸道病症、压结核中毒病症、呼吸道病症、压迫病症、结核过敏病症迫病症、结核过敏病

9、症体征体征 浅表淋巴结肿大、肺部体征浅表淋巴结肿大、肺部体征第二十页，共一百零七页。诊断诊断免疫学检查免疫学检查 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验/ELISA/etc./ELISA/etc.血象检查血象检查 白细胞计数可增加，核左移，血沉加速白细胞计数可增加，核左移，血沉加速细菌学检查细菌学检查 痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性 胃灌洗液找到结核杆菌约胃灌洗液找到结核杆菌约10%10%小儿小儿第二十一页，共一百零七页。诊断诊断纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：1 1、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄2 2、肿大淋巴结与支气管壁粘连固定、肿大淋巴结与支气管壁粘连固

10、定,以致活动受限以致活动受限3 3、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉芽肿、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉芽肿4 4、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块5 5、淋巴结穿孔致淋巴结、淋巴结穿孔致淋巴结-支气管瘘支气管瘘第二十二页，共一百零七页。胸部胸部X X线检查线检查原发综合征原发综合征原发病灶原发病灶淋巴管炎淋巴管炎淋巴结炎淋巴结炎诊断诊断呈典型呈典型“哑铃状双极影哑铃状双极影第二十三页，共一百零七页。原发综合征：哑铃状双极影原发综合征：哑铃状双极影第二十四页，共一百零七页。支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核诊断诊断表现为：肺门影增浓

11、表现为：肺门影增浓胸部胸部X X线检查线检查第二十五页，共一百零七页。支气管淋巴结结核分三型支气管淋巴结结核分三型n炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴影边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴影n结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野影，边缘清楚，突向肺野n微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影第二十六页，共一百零七页。支气管淋巴结结核支气管淋巴结结

12、核第二十七页，共一百零七页。鉴别诊断鉴别诊断n在在X X线检查前线检查前 病情轻者：上感、流感病情轻者：上感、流感 病情重者：伤寒、风湿热病情重者：伤寒、风湿热n在在X X线检查后线检查后 原发综合症：各种肺炎、支气管扩张原发综合症：各种肺炎、支气管扩张 支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴 结炎结炎第二十八页，共一百零七页。无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放结核接触史有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者结核菌

13、素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象线征象抗结核治疗有效两个月后体重增加抗结核治疗有效两个月后体重增加10%以上，以上，病症好转病症好转-具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件供参考供参考第二十九页，共一百零七页。判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结核菌素试验结核菌素试验20mm20mm33岁、尤岁、尤11岁未种卡介苗结素试验阳性岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒病症有发热及其他结核中毒病症找到结核菌找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者胸片显示活动性

14、原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 第三十页，共一百零七页。定义定义病理病理临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第三十一页，共一百零七页。WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous第三十二页，共一百零七页。DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗为对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，为对非

15、住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率从而可保证患者规律用药，提高治愈率第三十三页，共一百零七页。DOTSDOTS包括包括5 5个根本要素个根本要素n政府对结核病规划的承诺政府对结核病规划的承诺n通过痰涂片镜检发现病人通过痰涂片镜检发现病人n在正确的管理下，给予标准的短程化疗在正确的管理下，给予标准的短程化疗n建立正规的药物供给系统建立正规的药物供给系统n建立对规划执行的监督、评价系统建立对规划执行的监督、评价系统第三十四页，共一百零七页。原发性肺结核直接督导下的短程化疗原发性肺结核直接督导下的短程化疗2HRZ/4HRor9HR第三十五页，共一百零七页。最差的治

16、疗是单一用药最差的治疗是单一用药标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药提倡直接督导下服药DOTS原发性肺结核治疗的注意点：原发性肺结核治疗的注意点：第三十六页，共一百零七页。肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗n高度过敏状态高度过敏状态n发生大片肺实变或肺不张发生大片肺实变或肺不张第三十七页，共一百零七页。潜伏结核感染潜伏结核感染Latenttuberculosisinfection第三十八页，共一百零七页。由结核杆菌感染引起的结核菌素试由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性除外卡介苗接种后反响，验阳性除外卡介苗接种后反响，X线胸片或临床无活动

17、性结核病证据者，线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏结核感染。称为潜伏结核感染。第三十九页，共一百零七页。儿童无病症性结核感染诊断要点儿童无病症性结核感染诊断要点 多有结核病接触史多有结核病接触史 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常胸部影像学检查正常 无明显阳性体征无明显阳性体征 有或无结核中毒病症有或无结核中毒病症第四十页，共一百零七页。以下情况按潜伏结核感染治疗以下情况按潜伏结核感染治疗n接种过接种过BCGBCG，但结素最近，但结素最近2 2年内硬结直径增大年内硬结直径增大10mm10mm者者可认定自然感染可认定自然感染n新近结素反响由阴性变为阳性的自然感染儿新近结

18、素反响由阴性变为阳性的自然感染儿n结素呈强阳性反响的婴幼儿和少年结素呈强阳性反响的婴幼儿和少年n结素呈阳性反响，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质结素呈阳性反响，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗者激素或免疫抑制剂治疗者n结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后n结素阳性艾滋病感染者及艾滋病患儿结素阳性艾滋病感染者及艾滋病患儿n结素阳性并有早期结核中毒病症者结素阳性并有早期结核中毒病症者第四十一页，共一百零七页。化学预防化学预防n异烟肼异烟肼10mg/kg.d10mg/kg.d，总量不超过，总量不超过300mg/d300mg/d，疗程，疗程9 9个月个月第四

19、十二页，共一百零七页。结核性脑膜炎结核性脑膜炎TuberculousMeningitis第四十三页，共一百零七页。定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后第四十四页，共一百零七页。结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。的类型。常在结核原发感染后常在结核原发感染后1 1年以内发生，尤其年以内发生，尤其在初染结核在初染结核3 36 6个月最易发生结脑。个月最易发生结脑。多见于多见于3 3岁以内婴幼儿，占岁以内婴幼儿，占60%60%。第四十五页，共一百零七页。定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床

20、表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后第四十六页，共一百零七页。结核杆菌结核杆菌MycobacteriaTuberculosis第四十七页，共一百零七页。血源性感染血源性感染 (主要方式主要方式)感染途径感染途径血脑屏障血脑屏障B.B.B血血脑膜脑膜细菌细菌第四十八页，共一百零七页。直接蔓延邻近组织的感染直接蔓延邻近组织的感染 鼻：鼻部结核病灶鼻：鼻部结核病灶 耳耳:中耳结核病灶中耳结核病灶,乳突结核病灶乳突结核病灶 颅骨损伤或脑脓肿破裂颅骨损伤或脑脓肿破裂感染途径感染途径第四十九页，共一百零七页。定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后第五十

21、页，共一百零七页。发病机制发病机制n神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免n疫功能低下。疫功能低下。n 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一局部结脑常常是全身性粟粒性结核病的一局部n 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅n骨或中耳、乳突病变等。骨或中耳、乳突病变等。第五十一页，共一百零七页。病理病理n脑膜脑膜n脑神经脑神经n脑血管脑血管n脑实质脑实质n脑积水及室管膜炎脑积水及室管膜炎n脊髓脊髓第五十二页，共一百零七页。病理病理1 1、脑膜病变、脑膜病变 n软脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出，并形成软脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出，并形

22、成许多结核结节。许多结核结节。n蛛网膜下腔有大量稠厚渗出物积聚，因重力蛛网膜下腔有大量稠厚渗出物积聚，因重力关系、脑底池腔大、血管神经周围的毛细血关系、脑底池腔大、血管神经周围的毛细血管吸附使用，使炎性渗出物易在脑底诸池聚管吸附使用，使炎性渗出物易在脑底诸池聚集，故有脑底脑膜炎之称。集，故有脑底脑膜炎之称。n渗出物主要是上皮样细胞渗出物主要是上皮样细胞 、朗格汉斯细胞及、朗格汉斯细胞及干酪坏死。干酪坏死。第五十三页，共一百零七页。病理病理n颅神经损害颅神经损害 浆液蛋白渗出物涉及脑神经鞘，浆液蛋白渗出物涉及脑神经鞘，包围挤压颅神经引起颅神经损害，常见第包围挤压颅神经引起颅神经损害，常见第 、X

23、IIXII对脑神经障碍病症。对脑神经障碍病症。n脑血管病变：早期主要是急性动脉炎，病程脑血管病变：早期主要是急性动脉炎，病程长者增生性病变较明显，引起栓塞性动脉内长者增生性病变较明显，引起栓塞性动脉内膜炎，重者可引起脑组织梗死、缺血、软化膜炎，重者可引起脑组织梗死、缺血、软化致偏瘫。致偏瘫。第五十四页，共一百零七页。n脑积水及室管膜炎脑积水及室管膜炎 室管膜及脉络丛受累，室管膜及脉络丛受累，出现室管膜炎。室管膜或脉络丛结核病变使出现室管膜炎。室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、双侧脑室扩张。脑

24、底部渗出物机化、粘连、堵塞脑积液循环障碍引起脑积水。堵塞脑积液循环障碍引起脑积水。n脑实质病变脑实质病变 炎症蔓延至脑实质炎症蔓延至脑实质，出现结核结核性脑膜脑炎。性脑膜脑炎。n脊髓病变脊髓病变 炎症漫延至脊膜、脊髓及脊神经炎症漫延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜完全闭塞。完全闭塞。第五十五页，共一百零七页。炎症渗出物易在炎症渗出物易在脑底部积聚脑底部积聚第五十六页，共一百零七页。定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后第五十七页，共一百零七页。一般症候群一般症候群CNS症候群症

25、候群“两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓临床表现临床表现结核中毒病症结核中毒病症 发热、食欲减退、消瘦、发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、性情及精神改变和功能障碍病症睡眠不安、性情及精神改变和功能障碍病症第五十八页，共一百零七页。两颅：两颅：颅内压增高颅内压增高颅神经受累颅神经受累两脑：两脑：脑膜刺激征脑膜刺激征脑实质受累脑实质受累一脊髓：一脊髓：脊髓受累脊髓受累第五十九页，共一百零七页。两颅、两脑、一脊髓两颅、两脑、一脊髓n颅内压增高颅内压增高：结脑脑积水出现早及严重，表现头痛、呕吐、：结脑脑积水出现早及严重，表现头痛、呕吐、肌张力增高、惊厥、意识障碍，以及出现脑疝危象。肌张力增高、惊厥、意

26、识障碍，以及出现脑疝危象。n颅神经受累颅神经受累：中枢性面神经及舌下神经麻痹及周围性面神经、：中枢性面神经及舌下神经麻痹及周围性面神经、动眼神经、外展神经、视神经麻痹。动眼神经、外展神经、视神经麻痹。n脑膜刺激症脑膜刺激症：恶心、呕吐、头痛、颈强直、布氏征和克氏征阳性。：恶心、呕吐、头痛、颈强直、布氏征和克氏征阳性。n脑实质受累脑实质受累：常见偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表：常见偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表现、少见尿崩症、肥胖、脑性失盐综合症。现、少见尿崩症、肥胖、脑性失盐综合症。n脊髓受累脊髓受累：根性疼痛、截瘫、大小便失禁或储留。：根性疼痛、截瘫、大小便失禁或储留。第六十页，共一

27、百零七页。结脑早期前驱期结脑早期前驱期结脑中期脑膜刺激期结脑中期脑膜刺激期结脑晚期昏迷期结脑晚期昏迷期据据临床表现，病程大致可分为临床表现，病程大致可分为3 3期期 :第六十一页，共一百零七页。结脑早期前驱期约结脑早期前驱期约1-21-2周周 主要病症：主要病症：性格行为改变性格行为改变 可有少言、懒动、喜哭、易怒等。可发热、纳差、可有少言、懒动、喜哭、易怒等。可发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘婴儿可为腹泻等。盗汗、消瘦、呕吐、便秘婴儿可为腹泻等。年长儿可诉头痛，较轻或非持续性；年长儿可诉头痛，较轻或非持续性；婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡、发育异常等。婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡、发

28、育异常等。第六十二页，共一百零七页。结脑中期脑膜刺激期：约结脑中期脑膜刺激期：约1212周周 主要病症：两颅、两脑、一脊髓主要病症：两颅、两脑、一脊髓头痛持续并加重，伴呕吐，多为喷射性，知觉过敏，易激头痛持续并加重，伴呕吐，多为喷射性，知觉过敏，易激惹，烦躁或嗜睡交替出现，可有惊厥发生，但发作后意识惹，烦躁或嗜睡交替出现，可有惊厥发生，但发作后意识尚清。尚清。颈项强直；颈项强直；KernigKernig征或征或BrudzinskiBrudzinski征阳性征阳性颅神经受累颅神经受累:面神经其次是动眼神经、外展神经面神经其次是动眼神经、外展神经 ；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、定向障碍

29、、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；偏瘫等；第六十三页，共一百零七页。结脑晚期昏迷期：约结脑晚期昏迷期：约1 13 3周周无反响：意识朦胧无反响：意识朦胧半昏迷半昏迷昏迷昏迷惊厥频繁发作惊厥频繁发作角弓反张角弓反张去大脑强直去大脑强直脑疝脑疝极度消瘦、舟状腹、水电紊乱极度消瘦、舟状腹、水电紊乱第六十四页，共一百零七页。第六十五页，共一百零七页。不典型结脑表现不典型结脑表现婴幼儿起病急，进展快，有时仅仅以婴幼儿起病急，进展快，有时仅仅以惊厥惊厥为主诉；为主诉；早期出现早期出现脑实质损害脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；者，可表现为舞蹈症或精神障碍；早期出现早期出现脑血管损害脑血管损害的

30、可表现为肢体瘫痪；的可表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤可似合并脑结核瘤可似脑肿瘤脑肿瘤表现；表现；颅外结核病变颅外结核病变极端严重时，结脑表现掩盖而不易识别；极端严重时，结脑表现掩盖而不易识别；在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。顿挫型。第六十六页，共一百零七页。病程病程n3-43-4周周n无特效治疗以前，死亡率无特效治疗以前，死亡率100%100%n自出现抗结核药后，如能早期诊断，正确治疗，自出现抗结核药后，如能早期诊断，正确治疗，可完全治愈。可完全治愈。第六十七页，共一百零七页。定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床

31、表现诊断诊断治疗治疗预后预后第六十八页，共一百零七页。诊断步骤诊断步骤步骤一步骤一是否是脑膜炎是否是脑膜炎？第六十九页，共一百零七页。诊断步骤诊断步骤步骤二步骤二是何种脑膜炎是何种脑膜炎?病毒性、化脓性还是结核性病毒性、化脓性还是结核性?第七十页，共一百零七页。常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure(Kpa)AppearanceWBC(106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿010儿儿童童05新生儿新生儿0.2儿儿童童0.20.4婴婴

32、儿儿3.94.9儿儿童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数万数万多核为主多核为主明显明显增加增加明显明显减低减低正常或正常或降低降低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高增高减低减低降低降低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑高高不太清不太清数十数十数百数百单核为主单核为主增高增高减低减低降低降低第七十一页，共一百零七页。结脑脑脊液结脑脑脊液n压力：增高，达压力：增高，达200-360mmH2O200-360mmH2O，如出现炎性粘连，椎

33、，如出现炎性粘连，椎管梗阻，那么压力可降低。管梗阻，那么压力可降低。n外观：早期无色透明，中期或晚期可混浊，呈玻璃样，浅黄外观：早期无色透明，中期或晚期可混浊，呈玻璃样，浅黄或橙黄色。或橙黄色。nPHPH：降低呈酸性：降低呈酸性n白细胞：轻至中度升高，约白细胞：轻至中度升高，约50-500*106/L50-500*106/L，约，约5%5%超过超过1000*106/L1000*106/L，大多数以淋巴细胞占优势，在急性期或恶，大多数以淋巴细胞占优势，在急性期或恶化期中性粒细胞可占优势。一般化期中性粒细胞可占优势。一般1 1周左右，转为淋巴细胞周左右，转为淋巴细胞占优势。占优势。n蛋白：增高，大

34、多在蛋白：增高，大多在1.0-3.0g/L1.0-3.0g/L。n糖含量：降低，多在糖含量：降低，多在2.0-3.0mmol/L2.0-3.0mmol/L。n氯化物：降低，较化脓性脑膜炎明显。氯化物：降低，较化脓性脑膜炎明显。n找到抗酸杆菌找到抗酸杆菌-最可靠最可靠第七十二页，共一百零七页。结脑脑脊液结脑脑脊液n特点：特点：1 1、糖和氯化物同时降低、糖和氯化物同时降低-典型改变典型改变2 2、常最早出现白细胞升高，其次是蛋白升高，再其、常最早出现白细胞升高，其次是蛋白升高，再其次是糖和氯化物降低。次是糖和氯化物降低。3 3、经治疗后糖首先升高，继而白细胞下降，蛋白降、经治疗后糖首先升高，继而

35、白细胞下降，蛋白降低，糖持续降低往往提示预后不良。低，糖持续降低往往提示预后不良。第七十三页，共一百零七页。注意注意尽早明确诊断尽早明确诊断警惕非典型病例警惕非典型病例第七十四页，共一百零七页。病史：病史：常有结核接触史常有结核接触史 BCGBCG疫苗漏种史疫苗漏种史临床表现：临床表现：一般症候群、中枢神经系统症候群、一般症候群、中枢神经系统症候群、皮肤粟粒疹皮肤粟粒疹 眼脉络膜结核结节眼脉络膜结核结节脑脊液检查：脑脊液检查：对本病的诊断极为重要；脑脊液静对本病的诊断极为重要；脑脊液静置几小时可有薄膜现象置几小时可有薄膜现象 诊断诊断第七十五页，共一百零七页。结核抗原检测：结核抗原检测：ELI

36、SA法检测脑脊液结核菌抗原法检测脑脊液结核菌抗原 结核抗体检测：结核抗体检测：PPD-IgM2-4天开始出现，天开始出现，2周达周达顶峰，顶峰，8周根本正常；周根本正常；PPD-IgG2周开始上升，周开始上升，6周达顶峰，周达顶峰，12周根本正常周根本正常腺苷脱氨酶活性测定：脑脊液腺苷脱氨酶活性测定：脑脊液ADA在发病在发病1个月内明显升高，个月内明显升高，治疗治疗3个月后明显降低个月后明显降低结核菌素试验：结核菌素试验：50%可呈阴性可呈阴性CSF培养：可靠培养：可靠聚合酶链反响：扩增出结核特有的聚合酶链反响：扩增出结核特有的DNA片段片段第七十六页，共一百零七页。脑电图脑电图：无特异性：无

37、特异性 胸片、胸部胸片、胸部CT扫描或扫描或MRI：结脑结脑85%胸片胸片有结核改变；其中有结核改变；其中90%为活动性病变，粟为活动性病变，粟粒型肺结核占粒型肺结核占48%。脑脑CT检查：脑积水、脑堵塞、脑萎缩、检查：脑积水、脑堵塞、脑萎缩、钙化灶钙化灶 第七十七页，共一百零七页。第七十八页，共一百零七页。第七十九页，共一百零七页。分型根据病理变化、临床表现和病情轻重分型根据病理变化、临床表现和病情轻重n浆液型：浆液渗出物只局限于脑底。脑膜刺激病症和颅浆液型：浆液渗出物只局限于脑底。脑膜刺激病症和颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，生化正常，经治疗神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，生化正常，经治

38、疗恢复快。恢复快。n脑底脑膜炎型：炎性病变主要位于脑底，但浆液纤维脑底脑膜炎型：炎性病变主要位于脑底，但浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫。有明显的脑膜刺激病症和颅神蛋白性渗出物较弥漫。有明显的脑膜刺激病症和颅神经障碍，可有程度不高的颅高压及脑积水病症，较浆经障碍，可有程度不高的颅高压及脑积水病症，较浆液型预后差。液型预后差。n脑膜脑炎型：炎性病变从脑膜蔓延至脑实质。除明显的脑脑膜脑炎型：炎性病变从脑膜蔓延至脑实质。除明显的脑膜刺激病症和颅神经障碍，颅高压及脑积水病症明显，有膜刺激病症和颅神经障碍，颅高压及脑积水病症明显，有脑实质损害。常有严重后遗症。脑实质损害。常有严重后遗症。n脊髓型：炎性病变蔓延

39、至脊髓膜及脊髓。有脊髓及神经根脊髓型：炎性病变蔓延至脊髓膜及脊髓。有脊髓及神经根障碍，常有截瘫后遗症。障碍，常有截瘫后遗症。第八十页，共一百零七页。鉴别诊断鉴别诊断n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎n病毒性脑膜脑炎、脑炎病毒性脑膜脑炎、脑炎n新型隐球菌脑膜脑炎新型隐球菌脑膜脑炎n脊髓灰质炎脊髓灰质炎n脑脓肿脑脓肿n脑肿瘤脑肿瘤第八十一页，共一百零七页。定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后第八十二页，共一百零七页。一般治疗一般治疗休息休息护理护理营养营养第八十三页，共一百零七页。关键治疗：关键治疗：控制炎症控制炎症 控制颅高压控制颅高压第八十四页，

40、共一百零七页。控制炎症控制炎症 抗结核治疗抗结核治疗第八十五页，共一百零七页。抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的原那么：抗结核治疗的原那么：早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程 用易通过血脑屏障的抗结核杀菌药物用易通过血脑屏障的抗结核杀菌药物结脑的抗结核治疗的两个阶段：结脑的抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段强化治疗阶段 稳固治疗阶段稳固治疗阶段第八十六页，共一百零七页。抗结核治疗抗结核治疗强化治疗阶段：强化治疗阶段：3HRZSEor4HRZSEINH：15-25mg/kg.d，最大量不超过每日，最大量不超过每日300mg，开始，开始12周内，半量静脉使用，半量口服，病情好转

41、全量口周内，半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。服。RFP：10-15mg/kg.d，最大量不超过每日，最大量不超过每日450mgPZA：20-30mg/kg.d，最大量不超过每日，最大量不超过每日750mgSM：15-20mg/kg.d，每日肌注，每日肌注1次，最大量不超过每日次，最大量不超过每日750mg乙硫异烟胺或乙胺丁醇：乙硫异烟胺或乙胺丁醇：10-15mg/kg.d，一般代替，一般代替RFP或或PZA第八十七页，共一百零七页。抗结核治疗抗结核治疗稳固治疗阶段：稳固治疗阶段：继用继用INH和和RFPEMB总疗程：总疗程：12年年RFP或或EMB总疗程：总疗程：912个月个月第八十

42、八页，共一百零七页。抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的疗程抗结核治疗的疗程抗结核治疗不少于抗结核治疗不少于12个月个月脑脊液正常后继续治疗脑脊液正常后继续治疗6个月个月早期患者用早期患者用9个月的短期治疗方案个月的短期治疗方案3HRZS/6HR第八十九页，共一百零七页。控制颅高压控制颅高压肾上腺皮质激素使用抗结核药的根底上肾上腺皮质激素使用抗结核药的根底上可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。液循环。泼尼松：每日泼尼松：每日12mg/kg3045mg/d1个月后减量，疗程个月后减量，疗程812周。周。第九十页，共一百零七页

43、。脱水剂脱水剂20%甘露醇，每次甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；内静推；每每46小时一次，小时一次，23日后减少次数，日后减少次数，710日停用。日停用。利尿剂利尿剂乙酰唑胺，一般用于停用甘露醇前乙酰唑胺，一般用于停用甘露醇前1-2天加用该药，天加用该药，20-40mg/kg.d0.75g/d，可服用，可服用1-3个月或更长。个月或更长。控制颅内高压控制颅内高压第九十一页，共一百零七页。l侧脑室引流侧脑室引流l腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射l脑外科手术：脑脊液分流术脑外科手术：脑脊液分流术控制颅内高压控制颅内高压第九十二页，共一百零七页。侧脑室引流侧脑室引流用于急性脑积水

44、而其他降颅压措施无用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时效或疑有脑疝形成时控制颅内高压控制颅内高压第九十三页，共一百零七页。腰穿减压和鞘内注射腰穿减压和鞘内注射适应证适应证 颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于脑脊液蛋白大于3g/L3g/L控制颅内高压控制颅内高压第九十四页，共一百零七页。腰穿减压和鞘内注射较少运用，严重晚期患儿腰穿减压和鞘内注射较少运用，严重晚期患儿：方法：方法：24周为周为1疗程疗程适量放脑脊液后，鞘内注射适量放脑脊液后，鞘内注射N.S23mlINH20

45、50mg3岁，剂量减半岁，剂量减半DXM2mg控制颅内高压控制颅内高压第九十五页，共一百零七页。脑外科手术脑外科手术-脑脊液分流术脑脊液分流术用于梗阻性脑积水时用于梗阻性脑积水时控制颅内高压控制颅内高压第九十六页，共一百零七页。对症治疗对症治疗 降温降温 止惊止惊 维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理并发症的处理 高压氧治疗高压氧治疗 其他其他第九十七页，共一百零七页。对症治疗对症治疗 止惊：止惊：10%10%水合氯醛；水合氯醛；地西泮地西泮0.3-0.5mg/kg.0.3-0.5mg/kg.次次10mg/10mg/次次 必要时必要时0.5-10.5-1小时后可重复小

46、时后可重复 第九十八页，共一百零七页。对症治疗对症治疗维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡n 1 1、稀释性低钠血症：、稀释性低钠血症：ADHADH增高，增高，3%3%氯化钠氯化钠6-6-12ml/kg.12ml/kg.次，同时控制入水量次，同时控制入水量n2 2、脑性失盐综合症：醛固酮下降，、脑性失盐综合症：醛固酮下降，2:12:1等张含钠等张含钠液补液，再酌情补液补液，再酌情补3%3%氯化钠氯化钠n3 3、低钾血症：含、低钾血症：含0.2%0.2%氯化钾的等张溶液静滴，氯化钾的等张溶液静滴，或口服补钾或口服补钾第九十九页，共一百零七页。对症治疗对症治疗并发症的处理并发症的处理n

47、脑积水脑积水n脑实质损害脑实质损害n脑出血脑出血n脑神经障碍脑神经障碍第一百页，共一百零七页。对症治疗对症治疗高压氧治疗高压氧治疗n病人在高于病人在高于1个大气压的环境里吸入个大气压的环境里吸入100%的氧的氧气治疗疾病。气治疗疾病。第一百零一页，共一百零七页。定义定义病原病原发病机制和病理改变发病机制和病理改变临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗预后预后第一百零二页，共一百零七页。决定结核性脑膜炎预后的因素决定结核性脑膜炎预后的因素n发病年龄：发病年龄：越小越重越小越重n治疗时间：治疗时间：越早越好越早越好n病期和病型：早期、浆液型好；晚期，脑膜脑病期和病型：早期、浆液型好；晚期，脑膜脑炎型差炎

48、型差n结核杆菌耐药性结核杆菌耐药性n治疗方法：剂量、疗程治疗方法：剂量、疗程第一百零三页，共一百零七页。最常见的神经系统后遗症最常见的神经系统后遗症:发育缓慢发育缓慢颅神经瘫痪颅神经瘫痪脑积水脑积水视神经萎缩视神经萎缩耳聋耳聋瘫痪瘫痪昏迷昏迷惊厥，抽搐惊厥，抽搐垂体功能紊乱垂体功能紊乱第一百零四页，共一百零七页。治愈标准和随访时间治愈标准和随访时间n治愈标准：凡临床病症消失，脑脊液正常，疗程结束治愈标准：凡临床病症消失，脑脊液正常，疗程结束后后2 2年无复发者，方可认为治愈。年无复发者，方可认为治愈。n随访时间：停药后随访随访时间：停药后随访3-53-5年。因为复发病例全部发生年。因为复发病例全部发生在停药后在停药后4 4年内，绝大多数年内，绝大多数2-32-3年内。年内。第一百零五页，共一百零七页。第一百零六页，共一百零七页。内容总结原发型肺结核。坏死干酪性坏死。形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。4、压迫静脉-一侧或双侧静脉怒张。-具有以上两点或两点以上条件。渗出物主要是上皮样细胞、朗格汉斯细胞及干酪坏死。Kernig征或Brudzinski征阳性。病史：常有结核接触史 BCG疫苗漏种史。结核抗原检测：ELISA法检测脑脊液结核菌抗原。胸片、胸部CT扫描或MRI：结脑85%胸片有结核改变。浆液型：浆液渗出物只局限于脑底第一百零七页，共一百零七页。