新版病历书写规范与解读(1).ppt

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1、新版病历书写规范与解读新版病历书写规范与解读廊坊市中医医院廊坊市中医医院孙清河孙清河序言序言病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，医患关系紧张，对医务人员握的基本功。当前，医患关系紧张，对医务人员认真书写病历提出了更为严格的要求，如认真书写病历提出了更为严格的要求，如患者投患者投诉、医保和新农合的检查。诉、医保和新农合的检查。特别是最高人民法院特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证责任倒置举证责任倒置的制度的制度，以及，以及医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律法规，等法律法规，重新规制了新

2、的医疗事故处理机制，更使传统沿重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。是医务人员面临的新课题。从目前看来从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外，此对病历书写的要求除

3、了是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广大更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者患者及及社会社会的挑剔以及法律的约束。的挑剔以及法律的约束。河北省河北省2013年版病历书写规范是在国家年版病历书写规范是在国家2010年版年版病历书写规范病历书写规范的基础上，结合了当的基础上，结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点制定的。新特点制定的。病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为医院管理、政府决策提供医疗信息判

4、定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历书写的基本要求病历书写的基本要求第一条第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的的文字、符号、图表、影像、检验、切片等文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行关资料，并进行归纳、分析、整理归纳、分析、整理形成医疗活动形成医疗活动记录的行为。记录的行为。病历书

5、写的基本要求病历书写的基本要求1 1、六、六性一禁性一禁 客观性：客观性：客观反映病情，不能主观臆断。客观反映病情，不能主观臆断。真实性：真实性：如实记录。不能为了诊断而编造。如实记录。不能为了诊断而编造。规范性：规范性：格式、书写等要规范格式、书写等要规范 准确性准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：及时性：按规定和要求的时间及时完成按规定和要求的时间及时完成 完整性完整性：不漏项、各项资料完整不漏项、各项资料完整禁禁 忌：忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及跨行等。剪贴、字出格及跨行等。2 2、打印、笔及

6、墨水的选择、打印、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔蓝黑水或炭素墨水笔住院病历、住院病历、门急诊病历门急诊病历 圆珠笔（蓝或黑）圆珠笔（蓝或黑）复写病历资料复写病历资料红墨水笔红墨水笔:过敏药物过敏药物医疗机构医疗机构打印病历打印病历（WordWord文档、文档、WPSWPS文档）文档）应当应当统一纸张、字体、字号及排版格式统一纸张、字体、字号及排版格式。由相应医务人员由相应医务人员手写签名手写签名。已完成录入打印并签名。已完成录入打印并签名的病历的病历不得修改不得修改。3 3、病历完成时限要求、病历完成时限要求急、急、危危重症病人：重症病人：6 6小时内完成入院记录小时内完成入院记录（或抢救

7、结束后（或抢救结束后6 6小时内补记，并加小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）急、危、重症：急、危、重症：记录时间写到时分记录时间写到时分3 3、病历完成时限要求、病历完成时限要求一般病人：一般病人：入院记录入院记录2424小时内完成小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成）（尽可能在次日晨主治查房前完成）首次病程记录首次病程记录8 8小时内完成小时内完成院内会诊：院内会诊：普通普通2424小时内完成小时内完成急会诊急会诊1010钟内到场钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录会诊结束后即刻完成会诊记录3 3、病历完成时限要求、病历完成时限要求手术记录手术

8、记录:由术者于术后由术者于术后2424小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写出院记录出院记录:由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院2424小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录:由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡2424小时内完成小时内完成 死亡讨论记录死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。4 4、修改：、修改：病历书写过程中出现错字时病历书写过程中出现错字时，应当用，应当用双横线双横线划在错划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采

9、用修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描刮、粘、涂、描等方等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员上级医务人员有审有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一修改用笔和书写用笔颜色一致。致。4 4、修改、修改：上级医

10、务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。二、书写注意点二、书写注意点入院记录：入院记录：住院医师书写。住院医师书写。同一种疾病再次或多次住院，书写同一种疾病再次或多次住院，书写再次或多次住院记录再次或多次住院记录。入院入院24h24h后死亡：后死亡：完成入院记录完成入院记录死亡记录等。死亡记录等。入院入院24h24h内死亡：内死亡：可不写入院记录，要写可不写入院记录，要写2424小时入院死亡小时入院死亡记录。记录。入院入院2424小时内出院病人：小时内出院病人

11、：书写书写2424小时内入、出院记录。小时内入、出院记录。告知委托书、各类知情同意书：告知委托书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见部分同意书要签署意见日期和时间填写：日期和时间填写：一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制小时制,如如15:00。废除了。废除了AM和和PM的记录方式。的记录方式。按年、月、日顺序填写按年、月、日顺序填写(如如2010.3.10.)急诊、抢救等要记录时分，急诊、抢救等要记录时分，书写文字书写文字:简简 化化 字字国家规定国家规定(新华字典为准新

12、华字典为准)外外 文文 缩缩 写写世界通用惯例。杜绝自造字世界通用惯例。杜绝自造字,错别字错别字各种检查报告单：各种检查报告单：按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（露出（露出xx医院医院xx报告）报告）并在其顶端（左）注明日期及检查项目，并在其顶端（左）注明日期及检查项目，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:书写和编码应符合书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类的规范要求的规范要求签署知情同意书签署知情同意书对具备完全民事行为能力的，应当由患者本人签署知情同意书。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的。由患者近亲属签署知情同意书。住院病

13、历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 入院记录入院记录(完整的)(废除了废除了“住院志住院志”“”“住院记录住院记录”一般项目一般项目现病史现病史 体格检查体格检查既往史既往史 专科检查专科检查 个人史个人史 辅助检查辅助检查 月经及婚育史月经及婚育史 初步诊断初步诊断 家族史家族史 医师签名医师签名 （修正和补充诊断）（修正和补充诊断）主治医师签名主治医师签名 日期时间日期时间 ：一般项目一般项目强调强调 1,1,姓名、年龄、性别与首页一致姓名、年龄、性别与首页一致2 2，地址，地址:农村写到乡、村。农村写到乡、村。城市写到？号？室城市写到？号？室3 3，职业：应写具体工种或工作，职业：应

14、写具体工种或工作4 4，籍贯：写到省市（县），籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍外籍写明国籍主主 诉诉 要求：要求：主要主要症状症状（或体征）（或体征）时间时间（持续）（持续）（通过主诉的描写基本可以导出（通过主诉的描写基本可以导出主要诊断主要诊断）强调强调（5 5点）：点）：1 1，简明扼要：，简明扼要：1 13 3个症状，个症状，2020个字以内个字以内发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛2 2天天天天2，有多个症状时按时间先后顺序记录，有多个症状时按时间先后顺序记录活动后心悸、气促活动后心悸、气促活动后心悸、气促活动后心悸、气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿年、

15、下肢水肿年、下肢水肿1 1周周周周 3,3,产生第一诊断产生第一诊断 转移性右下腹疼痛一天转移性右下腹疼痛一天兰尾炎兰尾炎 主主 诉诉4,4,不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔溃疡病穿孔2天天5 5，一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果也诊断名词、异常检查结果也可作为主诉。可作为主诉。如：如：“食管癌术后食管癌术后2个月，进食后呕吐个月，进食后呕吐3天天”。错误举例错误举例活动后心悸气短活动后心悸气短2年，加重年，加重一一周周数字写法前后不一致数

16、字写法前后不一致畏寒、发热畏寒、发热已已3天天文字不精炼：如改为文字不精炼：如改为“畏寒、发热畏寒、发热3天天”更显精更显精炼炼因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重个月，加重个月，加重1 1天入院天入院天入院天入院主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作3 3次次次次主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：反复抽搐反复抽搐反复抽搐反复抽搐2 2天天天天发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述

17、发作次数可在现病史中描述患者有明显症状时，主诉不可写患者有明显症状时，主诉不可写患者有明显症状时，主诉不可写患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院”主诉：主诉：主诉：主诉：发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院现病史：现病史：现病史：现病史：患者于患者于患者于患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检 查等，确诊为急

18、性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2L2型型型型.病病病病 情缓解出院情缓解出院情缓解出院情缓解出院.近近近近1 1周来头昏周来头昏周来头昏周来头昏,发热发热发热发热,体温体温体温体温38-3938-39 0 0C,C,四四四四 肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳伴轻咳伴轻咳伴轻咳,无痰无痰无痰无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉更正主诉更

19、正主诉更正主诉：发现白血病发现白血病发现白血病发现白血病1 1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1 1周。周。周。周。现病史现病史 要求要求：围绕主诉围绕主诉:心前区心前区疼痛、咯血疼痛、咯血 时间先后：时间先后：发生、诱因、发展、诊治发生、诱因、发展、诊治 系统询问：系统询问：发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏 阴性体征：具有阴性体征：具有鉴别诊断意义鉴别诊断意义 客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 分段叙述：分段叙述：多种疾病（较重要）多种疾病（较重要）现病史书写十要素(新规)发病情况发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急

20、、：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。前驱症状、可能的病因或诱因。主要症状特点主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。的部位、性质、持续时间及程度。病情的发展与演变病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。重的因素以及演变发展情况等。伴随症状伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主及其演变过程，

21、各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。现病史书写十要素(新规)记载与记载与鉴别诊断鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。有关的阳性或阴性资料。发病以来诊治经过及结果：发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号提供的药名、诊断和手术名称需加引号“、”以示区别。以示区别。发病以来的一般情况变化发病以来的一般情况变化：简要记录患者发病：简要记录患者发病后的精神状

22、态、睡眠、食欲、大小便、体重等情后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。况。现病史书写十要素(新规)凡与现疾病相关的病史凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史另起一段另起一段或在既往史中记录。或在既往史中记录。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。既往史既往史1，一般健康状况，一般健康状况5，手术外伤史，手术外伤史2，疾病史，疾病史6，输血史，输血史3，传染病，传染病7，食物或食物或药物过敏史药物过敏史4，预防接种史，预防接种史8，系统回顾，系统回顾(大病史大病史

23、)个人史个人史 1，出生地，出生地5，居住条件，居住条件2，居留地，居留地6，生活习惯，生活习惯3，烟酒药物嗜好，烟酒药物嗜好7，冶游史，冶游史4，职业与工作条件，职业与工作条件婚姻史：婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女女 月经史月经史:如初潮年龄、月经周期、行经天数、如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、绝经年龄、痛经等，末次月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的记录格式有固定的记录格式生育史生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流产妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育情况等。计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病男性患者有无生殖系统疾病 家族史：家

24、族史：健康状况健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病类似疾病 遗传疾病（应询问三代）遗传疾病（应询问三代）体格检查体格检查书写内容书写内容：1 1，生命体征：，生命体征：体温体温T脉率脉率P呼吸呼吸R血压血压BP（占一行写）（占一行写）2 2，一般情况，一般情况A，神志、发育、营养、检查配合与否等情况，神志、发育、营养、检查配合与否等情况B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣C，浅表淋巴系统，浅表淋巴系统 3 3，检查部位，检查部位：（顺序填写望（顺序填写望.触触.叩叩.听）听）头部头部颈部颈部胸部胸部腹部腹部会阴部会阴部肛门肛

25、门脊椎四肢脊椎四肢神经系统神经系统 体格检查要求体格检查要求：光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出辅助检查辅助检查书写内容书写内容:入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：要求：1,标题（辅助检查）标题（辅助检查）独立一行独立一行2,注明注明日期、医院、检查项目、结果日期、医院、检查项目、结果检查号（新增）检查号（新增）3,无资料无资料写空缺。写空缺。例：例：2015年年7月月5日廊坊市医院肝功能报告（检查号为日廊坊市医院肝功能报告（检查号为6754）：）：谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALT）200单位单位诊断及签名诊断诊断是

26、临床医生的基本实践活动，通过对调查材料是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。入院记录由住院医师书写入院记录由住院医师书写初步诊断初步诊断写在入院记录末页中线右侧写在入院记录末页中线右侧诊断及签名 初步诊断：初步诊断：主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记病因 诊断提醒诊断提醒:疾病名称填写要确切规范疾病名称填写要确切规范 !例：例：冠心病冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病慢支急发慢支急发慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作脑梗脑梗脑梗塞或脑梗死脑梗塞或脑梗死诊断方面几点

27、说明及有关概念诊断方面几点说明及有关概念1，某些疾病诊断尽可能有：某些疾病诊断尽可能有：a，病因、解剖、功能、，病因、解剖、功能、并并发病诊断发病诊断风湿性心脏病风湿活动风湿性心脏病风湿活动病因诊断病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断解剖诊断左、右室增大左、右室增大病理诊断病理诊断心功能心功能级级功能诊断（病生诊断）功能诊断（病生诊断）心房纤颤心房纤颤并发症诊断并发症诊断b b，疾病分型、分期诊断，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病高血压病3级极高危级极高危2，诊断不明者：，诊断不明者：症状待查症状待查必须要有必须要有12个可

28、能性诊断个可能性诊断腹痛待查腹痛待查急性胰腺炎？急性胰腺炎？诊断方面几点说明及有关概念诊断方面几点说明及有关概念3，初步诊断：，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院入院时一律写初步诊断，写在入院病历未页病历未页中线中线右侧右侧，由书写入院记录者签名，由书写入院记录者签名4，修正诊断：，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断补充诊断：补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断是指诊疗过程中新发现的诊断规定：写在中线右侧，初步诊断下方规定：写在中线右侧，初步诊断下方修正诊断和补充诊断修正诊断和补充诊断均由均由主治医师资格主治医师资格以上人员做出，以上人员做

29、出，填写并签名。注明日期和时间填写并签名。注明日期和时间5，（出院诊断，写在末页中线左侧），（出院诊断，写在末页中线左侧）例如例如:外科系统外科系统 一位三小时前因车祸伤的患者一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏入院时深昏迷迷,呼吸困难呼吸困难,鼻翼煽动，血压鼻翼煽动，血压80/50mmHg,80/50mmHg,左左侧头部有裂伤及出血侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔左侧瞳孔6mm,6mm,右侧右侧3mm,3mm,右右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音右胸扣诊浊音及呼吸音弱及呼吸音弱,可闻干湿性罗音可闻干湿性罗音.头颅头颅CTCT提示颅骨提示颅骨骨折骨折,硬脑膜

30、外血肿硬脑膜外血肿,胸片提示右第胸片提示右第6-96-9肋骨折及肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。1.1.该病人是什么病该病人是什么病?2.2.如何写其诊断如何写其诊断?(诊断书写的要求诊断书写的要求)初步诊断初步诊断一、重度颅脑外伤一、重度颅脑外伤 1.1.脑挫裂伤脑挫裂伤,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 2.2.颅骨骨折颅骨骨折 3.3.头皮裂伤头皮裂伤二、胸外伤二、胸外伤 1.1.右第右第6-96-9肋骨折肋骨折 2.2.右液气胸右液气胸(诊断书写的要求诊断书写的要求)三、外伤性休克三、外伤性休克门诊病历书写的基木格式1、就诊日期、科室。、就诊日期、科室。2、

31、主诉、主诉3、现病史、现病史4、过去病史、过去病史5、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果6、诊断、诊断(右下方写右下方写)7、诊治意见、诊治意见8、医师签名、医师签名初诊：六有一签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名复诊：五有一签名(无过去史无过去史)急诊留观记录内容包括内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单，各类知情医学影像检查资料、体温单、医嘱单，各类知情同意书及会诊记录等。同意书及会诊记录等。新留观病人应在新留观病人应在6小时

32、内完成小时内完成留观病案留观病案记录；记录；24小时内有上级医师查房记录。小时内有上级医师查房记录。留观病人如病情稳定，留观病人如病情稳定，交班和接班交班和接班时病程记录时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。至少各记一次，病情有变化随时记录。各种记录书写要求各种记录书写要求一、病程记录一、病程记录首次病程记录首次病程记录1 1，由经治医生或值班医生书写，由经治医生或值班医生书写 2,2,一般一般8 8小时之内完成小时之内完成 急诊、抢救急诊、抢救结束后结束后6 6小时内补记小时内补记 注明抢救完成时间及补记录时间注明抢救完成时间及补记录时间3 3，需另页书写，需另页书写先写日期与时间先写

33、日期与时间适中位置写：首次病程记录适中位置写：首次病程记录4 4，内容：病例特点，内容：病例特点 拟诊讨论拟诊讨论(诊断、诊断依据与鉴别诊断诊断、诊断依据与鉴别诊断)（个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）诊疗计划诊疗计划首次病程记录首次病程记录1病例特点病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格。经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。诊断意义的阴性症状和体征等。杜绝照搬入院记

34、录的现病史、查体及辅助检查。杜绝照搬入院记录的现病史、查体及辅助检查。首次病程记录首次病程记录2初步诊断初步诊断。是根据病例特点经过分析、推理、。是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床写出临床首先考虑的疾病诊断。首先考虑的疾病诊断。首次病程记录首次病程记录3诊断依据诊断依据。是从患者病史、症状、体征及辅助检查结。是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，果等方面，充分提供支持疾病诊断

35、的有力证据的汇总情况，做到语言精练，特点鲜明。对辅助检验、检查结果应具体做到语言精练，特点鲜明。对辅助检验、检查结果应具体记录有关数值和结果，记录有关数值和结果，初步诊断后应有相应的初步诊断后应有相应的诊断依据诊断依据，诊断依据应具体，不能，诊断依据应具体，不能书写、书写、“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立立”。初步诊断中的初步诊断中的第一诊断第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，

36、能够导出诊断即可。并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。首次病程记录首次病程记录4鉴别诊断鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、外伤、骨折、先天畸形、如癌症术后化疗、烧伤、外伤、骨折、先天畸形、有病理等有病理等金标准金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为可书写为“根据患者既往根据患者既往肿瘤病史、进行肿瘤病史、进行治疗，病理诊

37、断为治疗，病理诊断为肿瘤，故此诊断明确。肿瘤，故此诊断明确。”不不能仅仅书写能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别”。首次病程记录首次病程记录对于对于初步诊断待查初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。病进行鉴别。有些疾病需要有些疾病需要病因病因鉴别，鉴别，如脑出血如脑出血的患者，进行的患者，进行了了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等等病因病因作作

38、为鉴别诊断内容。为鉴别诊断内容。对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。诊断密切相关的应进行鉴别。首次病程记录错误首次病程记录错误例举例举2009.7.511:30Am首次病程录首次病程录患者因间歇性发热患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软音，腹平软,肝脾未及。入院诊断暂考虑肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou,感染性心内膜炎感染性心

39、内膜炎,准备做血培养准备做血培养,心脏超声及胸心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗片检查，暂行对症治疗,观察体温变化观察体温变化,待检查待检查结果出来再定特殊治疗方案。结果出来再定特殊治疗方案。张张XX改错：改错：首次病程记录首次病程记录没有按要求内容及格式记录没有按要求内容及格式记录：病例特点、诊断及诊断依据病例特点、诊断及诊断依据鉴别诊断、诊疗计划及措施鉴别诊断、诊疗计划及措施日常病程记录日常病程记录 强调强调1，入院入院3天内天内（杜绝三级查房雷同）（杜绝三级查房雷同）每日记录一次，包括首次病程记录每日记录一次，包括首次病程记录 第二天有主治查房第二天有主治查房记录记录 术后病人术后病人必须

40、连续记录三天病程记录必须连续记录三天病程记录2，入院三天后：入院三天后：级护理级护理（危、重）（危、重）随时或随时或每日至少每日至少1 1次次 、级护理（病情稳定者）级护理（病情稳定者）3 3天天1 1次次 (级护理（慢性病人）级护理（慢性病人）5 5天天1 1次次 已取消已取消)3，一周内一周内应有副主任医师查房记录，每份病历至应有副主任医师查房记录，每份病历至少有一次记录少有一次记录.4，转科记录转科记录转科后要有上级医师查房记录转科后要有上级医师查房记录5，手术前记录手术前记录一般手术要有手术前小结记录，较一般手术要有手术前小结记录，较大和疑难手术前必须有手术前讨论记录。大和疑难手术前必

41、须有手术前讨论记录。6、手术记录、手术记录.外请专家主刀手术，可由本院第一助手书写，外请专家主刀手术，可由本院第一助手书写，应有手术者签名，应有手术者签名，24小时内完成小时内完成7 7，术后首次病程记录，术后首次病程记录.术后手术医师即刻完成术后手术医师即刻完成8，输血记录输血记录.要连续要连续3天记录有无输血后不良反应天记录有无输血后不良反应9，阶段小结，阶段小结阶段小结后第二天要有上级医师查房阶段小结后第二天要有上级医师查房10，出院小结，出院小结出院前出院前1天或出院当天要有病程记录天或出院当天要有病程记录出院前要有上级医生查房录出院前要有上级医生查房录24小时内完成小时内完成11，死

42、亡记录，死亡记录经治医生当日完成，上级医生审查签名经治医生当日完成，上级医生审查签名死亡记录时间应到分钟死亡记录时间应到分钟日常病程记录错误举例日常病程记录错误举例2009.5.611:20AM病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体抽出草黄色液体700ml，送检结果，李凡他、，送检结果，李凡他、细胞数细胞数4500个个/L，N22%，L78%,下午将先锋下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。霉素停用，改为链霉素及利福平。张张XX改错：改错：1,胸

43、腔穿刺应单独记录，胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应包括操作过程，病人反应2,实验结果除列出有重要意义的数据，实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析并应加以分析3,作了医嘱更改或停用药物，更改处方应作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由说明更改理由麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录(新新)定义：定义：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉拟施麻醉进行的风险评估进行的风险评估内容：内容：一般项目、简要病史及相关辅助检查、一般项目、简要病史及相关辅助检查、拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻醉注醉注意事项、术

44、前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期期要求：要求：可另立单页可另立单页或在病程录中记录或在病程录中记录手术安全核查记录手术安全核查记录(新新)定义：定义：是指患者在麻醉实施前、手术开始前和是指患者在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前病人离室前参加人员：参加人员：手术医师手术医师+麻醉医师麻醉医师+巡回护士巡回护士记录内容：记录内容：患者身份患者身份、手术部位手术部位、手术方式手术方式、麻醉及麻醉及手术风险、手术使用物品、血型、用血量手术风险、手术使用物品、血型、用血量要求：要求：三方核对、确认签字三方核对、确认签字手术清点记录手术清点记录(新新)定义：定义：是指

45、巡回护士对手术患者术中所用血液、器械是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械 、敷料等记录。敷料等记录。内容内容:患者姓名、住院号、手术日期、患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、敷料手术名称、敷料 要求：要求：手术结束后即刻完成、另页书写手术结束后即刻完成、另页书写麻醉术后访视记录(新新)定义：定义：是指麻醉实施后，由麻醉是指麻醉实施后，由麻醉 医师对术后患者麻医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。醉恢复情况进行访视的记录。内容：内容：一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情一般项目、病案号、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插

46、管要求：要求：可另单页可另单页，也可在病程录中记录也可在病程录中记录。麻醉医师签字并填写日期麻醉医师签字并填写日期 有创诊疗操作记录(新新)(如胸穿、腹穿等如胸穿、腹穿等)要求：要求：操作完成后即刻书写操作完成后即刻书写内容：内容：操作名称、操作时间、操作步骤操作名称、操作时间、操作步骤操作结果、患者一般情况、记录操作结果、患者一般情况、记录过程是否顺利、用无不良反应、过程是否顺利、用无不良反应、术后注意事项、操作医师签名。术后注意事项、操作医师签名。二、上级医师查房记录二、上级医师查房记录要求：要求：主治医师：首次查房主治医师：首次查房48小时内完成小时内完成副主任医师：一周内完成、副主任医

47、师：一周内完成、首行要在日期和时间后首行要在日期和时间后.姓名和职称姓名和职称内容：内容：主治医师、副主任医师主治医师、副主任医师首次查房要有：首次查房要有：补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。鉴别诊断及下一步诊疗计划的意见。以后查房：以后查房：病情分析及诊疗意见。病情分析及诊疗意见。避免避免同意诊断、治疗等无实质性内容。同意诊断、治疗等无实质性内容。上级医师首次查房记录错误举例上级医师首次查房记录错误举例今天陈今天陈XX副主任医师查房，病人自副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主觉病情

48、好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。处理。张张XX改错改错1，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程，上级医师首次查房记录太简单，已成为病程记录记录2，没有补充询问病史，体格检查，没有补充询问病史，体格检查，3，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能能以总结性、提纲式的记录。以总结性、提纲式的记录。四、抢救记录四、抢救记录概念：概念：是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录要求：要求：经治医生书写，上级医生补充、修改、经治医生

49、书写，上级医生补充、修改、审签？审签？抢救结束后抢救结束后6小时内小时内补记，补记，时间写补记时间。时间写补记时间。记录内容：记录内容：1，病情变化，病情变化经过经过、抢救、抢救时间时间及及措施措施、抢救、抢救结果结果2，参加抢救的医务人员的，参加抢救的医务人员的姓名及职称姓名及职称3、患者家属是否在场患者家属是否在场。4，记录抢救时间及补记时间应到分钟，记录抢救时间及补记时间应到分钟错误例举：抢错误例举：抢 救救 记记 录录上午上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除胸外心脏按摩，电击除颤，颤，

50、静脉输液管内注入静脉输液管内注入“心三联心三联”等，抢救等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。死亡。张张XX改错改错抢救记录已成为病情记录的抢救记录已成为病情记录的 单独内容单独内容1，没有详细记录病情变化情况，没有详细记录病情变化情况2，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果记录不详记录不详3，无参加抢救人员的姓名，技术职务等，无参加抢救人员的姓名，技术职务等五、危重病人副主任查房记录五、危重病人副主任查房记录内容：内容：病危病人病危病人要求要求：下病危医嘱起下病危医嘱起3天内，每天有主任查房记录