医学专题—危重病人的病情观察技术26934.ppt
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1、危重病人的病情危重病人的病情(bngqng)(bngqng)观观察察第一页,共一百一十一页。病情观察(gunch)(gunch)的意义n n病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化,为诊断、治疗(zhlio)(zhlio)、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。第二页,共一百一十一页。n n危重患者危重患者:指病情严重,随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。n n如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。患者生命体征的改变,瞳孔、意识状态的变化,排泄物、分泌物的异常(ychng)(ychng)等
2、,都为观察危重患者的病情提供了客观依据。第三页,共一百一十一页。n n根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒(f d)(f d)患者的洗胃、心肺功能的复苏等n n通过分秒必争的抢救,对患者的预后、转归,起着重要的作用。n n医务人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证。第四页,共一百一十一页。病情观察病情观察(gunch)(gunch)的内容的内容一、一般情况的观察(gunch)(gunch)二、特殊系统的观察 第五页,共一百一十一页。一、一般一、一般(ybn)(ybn)情况的观察情况的
3、观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤(p f)(p f)与黏膜7.呕吐物8.排泄物第六页,共一百一十一页。1.1.发育发育(fy)(fy)(fy)(fy)与体型与体型n n正常人年龄、智力(zhl)(zhl)与体格的成长状态处于均衡一致。n n双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢的长度,胸围等于身高的一半。n n垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其他如佝偻病、鸡胸等。n n体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。第七页,共一百一十一页。2.2.饮食饮食(ynsh)(ynsh)(ynsh)(ynsh)与营养与营养n n观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定(ydng)
4、(ydng)的作用,可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。n n临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析,常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。n n对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。第八页,共一百一十一页。3.3.面容面容(minrng)(minrng)(minrng)(minrng)与表情与表情1)急性病容 2)慢性病容3)二尖瓣面容 4)贫血面容5)满月面容 6)甲亢面容7)肾病面容 8)肝病面容9)伤寒(shnghn)(shnghn)面容 10)苦笑面容11)面具面容 12)粘液性水肿面容13)肢端肥大症面容第九页,共一百一十一页。急性
5、病容粘液性水肿(shuzhng)二尖瓣面容(minrng)破伤风病人的苦笑(kxio)面容面具面容(帕金森氏病)肾上腺肿瘤 第十页,共一百一十一页。4 4、体位、体位(t wi)(t wi)(t wi)(t wi)n n主动(zh(zh dng)dng)体位n n被动体位n n被迫体位第十一页,共一百一十一页。5 5、姿势、姿势(zsh)(zsh)(zsh)(zsh)与步态与步态n n蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病。n n醉酒步态:见于小脑(xi(xi onon o)o)疾病、酒精及巴比妥中毒n n共济失调步态:见于脊髓痨患者n n慌张步态:见于震颤麻痹患者。n n跨阈步态:见于腓总神经麻痹。
6、n n剪刀步态步态:见于脑瘫与截瘫患者。n n间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。第十二页,共一百一十一页。第十三页,共一百一十一页。6 6、皮肤、皮肤(p f)(p f)(p f)(p f)与黏膜与黏膜n n皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。n n皮肤湿度:手脚湿冷见于休克(xik)(xik)和虚脱患者。n n皮肤弹性与水肿n n皮疹与脱屑:斑疹、荨麻疹、丘疹等。n n皮下出血n n蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。第十四页,共一百一十一页。7 7、呕吐物、呕吐物n n时间n n方式n n性状(xngzhung)(xngzhung)n n量n n颜色n n气味n n
7、伴随症状第十五页,共一百一十一页。(1)(1)时间:清晨时间:清晨时间:清晨时间:清晨妊娠呕吐;妊娠呕吐;妊娠呕吐;妊娠呕吐;夜晚或凌晨夜晚或凌晨夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)(2)(2)方式:中枢性呕吐方式:中枢性呕吐方式:中枢性呕吐方式:中枢性呕吐不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人;脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人;脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人;脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人;反射性呕吐(消化
8、道疾病所致)反射性呕吐(消化道疾病所致)反射性呕吐(消化道疾病所致)反射性呕吐(消化道疾病所致)与进食有关,与进食有关,与进食有关,与进食有关,发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)(3)(3)(3)性状:幽门梗阻性状:幽门梗阻性状:幽门梗阻性状:幽门梗阻宿食;宿食;宿食;宿食;高位高位高位高位(o wi)(o wi)(o wi)(o wi)小肠梗阻者小肠梗阻者小肠梗阻者小肠梗阻
9、者伴胆汁;伴胆汁;伴胆汁;伴胆汁;霍乱,、副霍乱霍乱,、副霍乱霍乱,、副霍乱霍乱,、副霍乱米泔。米泔。米泔。米泔。(4)(4)(4)(4)量:成人胃容量约为量:成人胃容量约为量:成人胃容量约为量:成人胃容量约为300ml300ml300ml300ml,如呕吐物超过胃容量,应,如呕吐物超过胃容量,应,如呕吐物超过胃容量,应,如呕吐物超过胃容量,应 考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。第十六页,共一百一十一页。(5)(5)(5)(5)颜色:鲜红色颜色:鲜红色颜色:鲜红色颜色:鲜红色急性大出血时;急性大出血时;急性大出血时;急性大出
10、血时;咖啡色咖啡色咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢;陈旧性出血或出血相对缓慢;陈旧性出血或出血相对缓慢;陈旧性出血或出血相对缓慢;黄绿色黄绿色黄绿色黄绿色胆汁反流入胃;胆汁反流入胃;胆汁反流入胃;胆汁反流入胃;暗灰色暗灰色暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。间较长。间较长。间较长。(6)(6)(6)(6)气味:普通呕吐物气味:普通呕吐物气味:普通呕吐物气味:普通呕吐物酸味;酸味;酸味;酸味;胃内出血者胃内出血者胃内出血者胃内出血者碱味;碱味;碱味;碱味;含有大量胆汁含有
11、大量胆汁含有大量胆汁含有大量胆汁苦味;幽门梗阻苦味;幽门梗阻苦味;幽门梗阻苦味;幽门梗阻腐臭味;腐臭味;腐臭味;腐臭味;肠梗阻肠梗阻肠梗阻肠梗阻粪臭味;粪臭味;粪臭味;粪臭味;有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。大蒜味。大蒜味。(7)(7)(7)(7)伴随症状:伴腹痛、腹泻伴随症状:伴腹痛、腹泻伴随症状:伴腹痛、腹泻伴随症状:伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒;急性胃肠炎、食物中毒;急性胃肠炎、食物中毒;急性胃肠炎、食物中毒;喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛(tutng)(tutng)(tutng)(tutng)
12、颅内高压;颅内高压;颅内高压;颅内高压;呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。前庭功能障碍。前庭功能障碍。第十七页,共一百一十一页。8 8、排泄物、排泄物n n包括汗液(hny)(hny)、痰液、粪、尿等,应注意观察其性状、量、色、味、次数等。第十八页,共一百一十一页。二、特殊系统二、特殊系统(xt(xt ng)ng)的观察的观察第十九页,共一百一十一页。1 1、神经系统、神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)(shnjngxtng)的观察的观察1)意识状态的观察 正常人意识清晰,反
13、应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼(zhn yn)(zhn yn)反应、运动反应来区分意识障碍的程度。第二十页,共一百一十一页。意识障碍意识障碍(zhng i)(zhng i)程度的判断:程度的判断:n n嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音(shngyn)(shngyn)、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除 后很快又再入睡。n n意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、
14、谵语等表现。第二十一页,共一百一十一页。n n昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒(hunxng)(hunxng)。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。n n昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识意识(y sh)(y sh)障碍程度的判断:障碍程度的判断:第二十二页,共一百一十一页。意识障碍程度意识障碍程度(chngd)(chngd)的判断:的判断:n n浅昏迷:病人(bngrn)(bngrn)的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。n n中度昏迷:对周围事物和各
15、种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作,各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。n n深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。第二十三页,共一百一十一页。睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应计分计分计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分计分计分运动反应运动反应运动反应运动反应计分计分计分计分自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼4 4 4 4回答正确回答正确回答正确回答正确5 5 5 5遵嘱活动遵嘱活动遵嘱活动遵嘱活动6 6 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼3 3 3 3回答错误回答错误回答错误回答错误4 4 4 4刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位5 5 5 5刺痛睁
16、眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼2 2 2 2语无伦次语无伦次语无伦次语无伦次3 3 3 3躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛躲避刺痛4 4 4 4不能睁眼不能睁眼不能睁眼不能睁眼1 1 1 1只能发声只能发声只能发声只能发声2 2 2 2刺痛肢屈刺痛肢屈刺痛肢屈刺痛肢屈3 3 3 3不能发声不能发声不能发声不能发声1 1 1 1刺痛肢伸刺痛肢伸刺痛肢伸刺痛肢伸2 2 2 2不能活动不能活动不能活动不能活动1 1 1 1格拉斯哥昏迷(hnm)(hnm)计分法(GCS)第二十四页,共一百一十一页。2)瞳孔瞳孔(tngk(tngk ng)ng)的观察的观察第二十五页,共一百一十一页。n n正常人瞳孔正常人瞳孔 呈
17、圆形呈圆形n n边缘整齐边缘整齐n n两侧对称、相等,两侧对称、相等,n n对光反应灵敏对光反应灵敏(ln(ln m m n)n)n n在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为n n 2.5mm 4mm。正常(zhngchng)(zhngchng)瞳孔第二十六页,共一百一十一页。双侧瞳孔(tngk(tngk ng)ng)散大n n瞳孔直径瞳孔直径(zhjng)(zhjng)5mm,称瞳孔散大,称瞳孔散大 颅内压增高、颅内压增高、n n常见于常见于 颅脑损伤、颅脑损伤、颠茄类药物中毒颠茄类药物中毒 及濒死状态。及濒死状态。第二十七页,共一百一十一页。双侧瞳孔(tngk(tngk ng)ng)缩小
18、n n瞳孔直径瞳孔直径 2mm,称瞳孔缩小,称瞳孔缩小 有机磷农药有机磷农药(nngyo)(nngyo)中毒、中毒、n n常见于常见于 氯丙氯丙 嗪中毒嗪中毒 吗啡等药物中毒。吗啡等药物中毒。第二十八页,共一百一十一页。n n两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示(tsh)(tsh)脑疝早期 n n瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者第二十九页,共一百一十一页。n n瞳孔的形状与对光反应n n 正常瞳孔呈圆形,对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大,常见于青光眼;呈不规则形,常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失,常见于危重、濒死(bn s(bn s)或深昏迷病人。第三十
19、页,共一百一十一页。2 2、循环系统、循环系统(xnhun xtng)(xnhun xtng)(xnhun xtng)(xnhun xtng)的观察的观察n n1)心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠(shumin)(shumin)时,异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分,常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。第三十一页,共一百一十一页。2 2、循环系统、循环系统(xnhun xtng)(xnhun xtng)(xnhun xtng)(xnhun xtng)的观察的观察n n2)心律:为心脏跳
20、动的节律(jil(jil),正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下:第三十二页,共一百一十一页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)心电图心电图第三十三页,共一百一十一页。窦窦房结起源房结起源(q(q yun)yun)的的心律心律失常失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardia第三十四页,共一百一十一页。窦窦房结起源的房结起源的心律心律(xn l(xn l)失常失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过缓窦
21、性心动过缓 Sinus Bradycardia第三十五页,共一百一十一页。窦窦房结起源房结起源(q(q yun)yun)的的心律心律失常失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦窦性不规则心性不规则心律律(xn l)Sinus Dysrhythmia第三十六页,共一百一十一页。窦窦房结起源房结起源(q(q yun)yun)的的心律心律失常失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性静止窦性静止(jngzh)Sinus Arrest第三十七页,共一百一十一页。心房起源心房起源(q(q yun)yun)的心律失常的
22、心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房扑扑Atrial Flutter第三十八页,共一百一十一页。心房起源心房起源(q(q yun)yun)的心律失常的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房颤颤Atrial Fibrillation第三十九页,共一百一十一页。心房起源心房起源(q(q yun)yun)的心律失常的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房性早搏性早搏Premature Atrial Contractions第四十页,共一百一十一页。异
23、常(ychng)(ychng)心电图房性早搏,房性早搏,P P波提前发生波提前发生(fshng)(fshng),其后的,其后的QRSQRS波群形态正常,波群形态正常,PRPR间期间期0.120.12秒。秒。第四十一页,共一百一十一页。心室起源心室起源(q(q yun)yun)的心律失常的心律失常室室性心动过速性心动过速Ventricular Tachycardia第四十二页,共一百一十一页。提前出现的宽大、畸形(jxng)QRS波群,其前无相关的P波。第四十三页,共一百一十一页。室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个室性早搏可单个或成对
24、出现,每个窦性搏动后出现一个室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个(y(y )早搏称为二联早搏称为二联早搏称为二联早搏称为二联律,每两个窦性搏动后出现一个律,每两个窦性搏动后出现一个律,每两个窦性搏动后出现一个律,每两个窦性搏动后出现一个(y(y )早搏称为三联律早搏称为三联律早搏称为三联律早搏称为三联律第四十四页,共一百一十一页。室扑第四十五页,共一百一十一页。心室起源心室起源(q(q yun)yun)的心律失常的心律失常室颤Ventricular Fibrillation第四十六页,共一百一十一页。室颤室颤第四十七页,共一百一十一页。心室起源心室起源(q(q yun)yun)的心
25、律失常的心律失常室室性逸搏性逸搏Ventricular Escape Complexes第四十八页,共一百一十一页。心室起源心室起源(q(q yun)yun)的心律失常的心律失常停停搏搏Asystole第四十九页,共一百一十一页。心室起源心室起源(q(q yun)yun)的心律失常的心律失常人人工起搏器心律工起搏器心律(xn l)Artificial Pacemaker Rhythm第五十页,共一百一十一页。无脉搏无脉搏(mib)(mib)性心电活动性心电活动第五十一页,共一百一十一页。无脉搏无脉搏(mib)(mib)性心电活动性心电活动 Pulseless Electrical Activi
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