抗生素的合理应用-医学.ppt

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1、?v 青霉素一天输几次？青霉素一天输几次？v 如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果如不考虑药物的副作用，是否剂量越大效果 越好？越好？v 抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？v 抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？3/7/20232Dep.of Emergency Medicine内容 合理应用抗生素的相关概念合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 特殊情况下抗生素的选择特殊情况下抗生素的选择 有关新概念有关新概念 常用抗生素的作用特点常用抗生素的作用特点3/7/20233Dep.of

2、 Emergency Medicine正确选用抗感染药物日渐困难 致病细菌的多样性致病细菌的多样性 感染疾病的多态性感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性病人个体的差异性 耐药现象的严峻性耐药现象的严峻性 其他应素的干扰性其他应素的干扰性3/7/20234Dep.of Emergency Medicine抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素合理使用抗生素

3、的概念合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。v首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 v根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素v根据患者的具体情况选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素v根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素v根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素v严格掌握适应症，避免滥用严格掌握适应症，避免滥用v正确的给药方案正确的给药方案3/7/20236Dep.of Emergency Medici

4、ne合理使用抗生素理论要求“经得起时间考验的经得起时间考验的”抗生素抗生素 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用3 3次药以上；次药以上；没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行5 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。3/7/20237Dep.of Em

5、ergency Medicine合理用药的四条标准合理用药的四条标准（WHO，2001）费用合理费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低把耐药性形成的可能性降到最低3/7/20238Dep.of Emergency Medicine3R原则原则Right patient 细菌感染的正确诊断：难细菌感染的正确诊断：难！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性疾病、影响药物选择的合并症、依从性 等等）3/7/20239De

6、p.of Emergency Medicine3R原则原则Right time 何时开始抗菌治疗何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？何时结束抗菌治疗（疗程）？3/7/202310Dep.of Emergency Medicine3R原则原则Right antibiotic 参考依据：参考依据：可能的病原体可能的病原体(流行病、临床、实验室流行病、临床、实验室)病情严重程度病情严重程度 指南及本地区的耐药状况指南及本地区的耐药状况 药理药理(抗菌谱抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不

7、良反应、穿透力、不良反应、耐药倾向耐药倾向)先期抗生素应用先期抗生素应用3/7/202311Dep.of Emergency Medicine抗菌药物应用现状 高应用率高应用率 高不合理率高不合理率 高耐药发生率高耐药发生率 高失败率高失败率 高经费开支高经费开支3/7/202312Dep.of Emergency Medicine 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家

8、及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使滥用抗生素的原因滥用抗生素的原因药物分类药物分类药物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗真菌药9(

9、1.49)某医院某医院03年年6月月27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查当天住院病人当天住院病人1138458例使用抗菌药物例使用抗菌药物使用率使用率39.5%使用药物使用药物605种次种次3/7/202314Dep.of Emergency Medicine我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）3/7/202

10、315Dep.of Emergency Medicine非合理用药的危害非合理用药的危害v 菌群失调者增加菌群失调者增加v 耐药率普遍上升耐药率普遍上升v 治疗失败者增多治疗失败者增多v 用药花费增加用药花费增加3/7/202316Dep.of Emergency Medicine 何谓何谓“不合理不合理”？有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；信息相矛盾即为不合理；凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上

11、以上者），亦为不合理；者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；达到有效浓度），亦为不合理；3/7/202317Dep.of Emergency Medicine每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效，亦认为不合理；认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理。忽视不

12、良反应，亦属于不合理。何谓何谓“不合理不合理”？3/7/202318Dep.of Emergency Medicine合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药3/7/202319Dep.of Emergency Medicine科学认识感染性疾病发热性疾病：发热性疾病：3/7/202320Dep.of Emergency Medicine科学认识感染性疾病未明热：未明热：3/7/202321De

13、p.of Emergency Medicine科学认识感染性疾病感染性疾病：感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。左右。3/7/202322Dep.of Emergency Medicine合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药3/7/202323Dep.of

14、Emergency Medicine正确选择抗生素药物 经验性治疗经验性治疗 病原学治疗病原学治疗3/7/202324Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物经验性治疗：经验性治疗：院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫

15、功能低下有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退3/7/202325Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物病原学治疗病原学治疗 送检标本：送检标本：v 粪便粪便 感染性腹泻感染性腹泻v 尿液尿液 尿路感染尿路感染v 脑脊液脑脊液 颅内感染颅内感染v 血液血液 菌血症菌血症v 骨髓液骨髓液 菌血症菌血症v 脓汁脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本得的有关化脓性感染标本v 引流液、灌洗液引流液、灌洗液 相关部位感染相关部位感染v 留置体内的血管留置体内的血管 相关部位感染相关部位感染v 导管等导管等3/7/202326

16、Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物病原学治疗病原学治疗 血培养基本要求：血培养基本要求：在发热时采血，发热越高，阳性率越高。在发热时采血，发热越高，阳性率越高。一次血培养应包括一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份份血样（至少二份），各份 间相距间相距15-30min。部分病人要连续采血二天。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于每份血标本，不少于5ml，最好是最好是10ml。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。3/7/202327Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物病原学治疗病原学治疗 痰培

17、养基本要求：痰培养基本要求：v 筛选痰液的标准筛选痰液的标准v 鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 25个个/低倍视野低倍视野v 或两者之比为或两者之比为1：2.5v 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌 有临床意义有临床意义v 痰细菌定量培养：痰细菌定量培养：病原菌病原菌106cfu/ml3/7/202328Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物药敏试验结果的解释药敏试验结果的解释:敏感：使用常规剂量后，其平均敏感：使用常规剂量后，其平均 血药浓度已血药浓度已超过超过MIC5倍以上倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当中

18、介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的到抑杀该菌所需的MIC3/7/202329Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物多种药物均敏感怎么选药多种药物均敏感怎么选药？尽可能选抗菌谱窄的尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂，也可选抑菌剂可选杀菌剂，也可选抑菌剂 尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的尽可能选用

19、有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的尽可能选药物供应充足的3/7/202330Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则：广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率。度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方一旦得到微生物检查结果

20、报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物3/7/202331Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物头孢吡肟的适应证：头孢吡肟的适应证：产产AmpCAmpC酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染 部分产部分产ESBLESBL菌所致的院内感染菌所致的院内感染 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用应与抗厌氧菌药合并

21、应用3/7/202332Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物亚胺培南的适应证：亚胺培南的适应证：病原未确定前的严重感染病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染免疫缺陷者的严重感染 产产ESBL菌株的感染菌株的感染3/7/202333Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物替卡西林替卡西林-克拉维酸的适应证：克拉维酸的适应证：肠杆菌科细菌感染肠杆菌科细菌感染 假单胞菌感染假单胞菌感染 嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染3/7/202334Dep.of Emergency Med

22、icine正确选择抗生素药物哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦的适应证：他唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产敏感革兰阴性杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染3/7/202335Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物多西环素、米诺环素适应症：多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺

23、旋体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等用于溶组织内阿米巴原虫感染等3/7/202336Dep.of Emergency Medicine正确选择抗生素药物大环内酯类适应症：大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。3/7/202337Dep.of Emergency Medicine正确选择抗

24、生素药物万古霉素适应症：万古霉素适应症：为治疗耐甲氧西林金葡菌（为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球感染与肠球菌感染的最后一张王牌。菌感染的最后一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染染。3/7/202338Dep.of Emergency Medicine合理应用抗生素的保证因素合理应用抗生素的保证因素 科学认识感染性疾病科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药合理进行预防用药3/7/202339Dep.of Eme

25、rgency Medicine正确选择治疗方案抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌3/7/202340Dep.of Emergency Medicine常用抗菌药物的化学结构分类常用抗菌药物的化学结构分类内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物3/7/202341Dep.of Emergency Medicine常用抗菌药物的抗菌活性分类常用抗菌药物的抗菌活性分类qq时间依赖型抗生素qq浓度依赖型抗生素3/7/202342Dep.of

26、 Emergency Medicine 时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 当抗生素浓度已在当抗生素浓度已在MICMIC之上，其抗菌活之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。性不再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过MIC 2MIC 24 4倍的时间，与血药峰浓度关系不大。倍的时间，与血药峰浓度关系不大。其投药原则应缩短间隔时间，使其投药原则应缩短间隔时间，使2424小时内血药浓度高于致小时内血药浓度高于致病菌的病菌的MICMIC时间至少达时间至少达4060%4060%。包括：包括：内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南

27、）、糖肽内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。类、克林霉素等。3/7/202343Dep.of Emergency Medicine浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过超过MICMIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。用，并维持一段时间。原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度。使用，提高血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于度高于M

28、IC 10MIC 102020倍，细菌在短时间内死亡。倍，细菌在短时间内死亡。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。3/7/202344Dep.of Emergency Medicine介于时间、浓度依赖之间的药物介于时间、浓度依赖之间的药物碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。3/7/202345Dep.of Emergency Medicine 抗生素后效应抗生素后效应当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受当抗生素与

29、细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。原因：原因：抗生素与细菌靶位持续结合（见于抗生素与细菌靶位持续结合（见于-内酰胺类与内酰胺类与PBPsPBPs的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结的共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；合）；促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。胞识别与杀伤。氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE。碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有碳青霉烯

30、类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的中等程度的PAE，青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。3/7/202346Dep.of Emergency MedicinePAE与投药间隔与投药间隔 确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MICMIC或最低抑菌浓度的时间加上或最低抑菌浓度的时间加上PAEPAE的持续时间，的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用。影响疗效又可降低药物不良反应的作用。3/7/

31、202347Dep.of Emergency MedicinePAE产生机制产生机制细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢或抗生素与细菌靶位的持续结合，导致细菌恢复再生长时间延长。复再生长时间延长。抗生素后促白细胞效应抗生素后促白细胞效应指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。3/7/202348

32、Dep.of Emergency Medicine投药间隔、药物副作用与血药浓度投药间隔、药物副作用与血药浓度v氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1 1次应用与次应用与分成分成2 23 3次应用相比，前者药效不变或更好，次应用相比，前者药效不变或更好，而其肾毒性与毒性反而降低。而其肾毒性与毒性反而降低。v喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一般不建议每日应用般不建议每日应用1 1次。次。v半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用半衰期很长的药物，如左氧氟沙星每日应用1 1次也有较好疗效次也有较好疗效。3/7/202349Dep.

33、of Emergency Medicine正确选择治疗方案抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给药途径给药途径配伍禁忌配伍禁忌3/7/202350Dep.of Emergency Medicine时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征的识症状和体征的识别别抗菌药物在体内的作用主要决定抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,

34、Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶解溶解吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄3/7/202351Dep.of Emergency Medicine抗菌抗菌药物按杀菌活性分类药物按杀菌活性分类qq第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻

35、、中度无或轻、中度无或轻、中度l l -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类(青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类头孢菌素、氨曲南、碳烯类头孢菌素、氨曲南、碳烯类头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环克林和大环克林和大环克林和大环(红、克、阿奇红、克、阿奇红、克、阿奇红、克、阿奇)、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主

36、要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参是与临床疗效相关的主要参数数数数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间3/7/202352Dep.of Emergency Medicine抗菌抗菌药物按杀菌活性分类药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖

37、杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积）浓度时间曲线下面积）浓度时间曲线下面积）浓度时间曲线下面

38、积）/MICMICMICMIC、峰浓度峰浓度峰浓度峰浓度/MICMICMICMIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数3/7/202353Dep.of Emergency Medicine抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药动学药动学药动学/药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力(动物模型动物模型动物模型动物模型)TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值3/7/202354Dep.of

39、 Emergency Medicine药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素TMIC：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间的维持时间TMIC%：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔的维持时间与给药间隔时间的比值，即时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC903/7/202355Dep.of Emergency Medicine-内酰胺类：内酰胺类：l l血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于血药浓度高于MICMICMICMIC时间最主要参数时间最主要参数时间最主要参数时间最主

40、要参数l l给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过给药间期并不需要都超过MICMICMICMICTMIC30TMIC30TMIC30TMIC3040%40%40%40%起效起效起效起效TMIC TMIC TMIC TMIC 4040404050505050%保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素3/7/202356Dep.of Emergency Medicine10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 2

41、0 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素3/7/202357Dep.of Emergency Medicine10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Mortality after 4

42、 days of therapy(%)Mortality after 4 days of therapy(%)药效学及药代动力学重要参数药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素3/7/202358Dep.of Emergency Medicine临床常见抗生素药动学临床常见抗生素药动学/药效学特点药效学特点以及主要药效学参数以及主要药效学参数3/7/202359Dep.of Emergency Medicine临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头

43、孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnothe et al.,19843/7/202360Dep.of Emergency Medicine主要抗菌药物的药效学参数主要抗菌药物的药效学参数3/7/202361Dep.of Emergency Medicine目前临床使用抗生素的现状目前临床使用抗生素的现状3/7/202362Dep.of Emergency Medicine青霉素青霉素640万万u,qd青霉素青霉素200

44、万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5g,q8h凯福隆凯福隆2.0g,Bid凯福隆凯福隆2.0g,q8h头孢拉定头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工

45、作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济3/7/202363Dep.of Emergency Medicine不规范的给药方式给临床带来的危害不规范的给药方式给临床带来的危害3/7/202364Dep.of Emergency Medicine临床不规范的给药方式将导致临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MIC值值

46、细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除 可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生3/7/202365Dep.of Emergency Medicine从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播抗生素的作用抗生素的作用3/7/202366Dep.of Emergency Medicine细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消

47、退防止耐药的传播防止耐药的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%3/7/202367Dep.of Emergency Medicine细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的传播耐药菌

48、的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈3/7/202368Dep.of Emergency Medicine不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在

49、威胁：对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性增加病人治疗失败的可能性增加12倍倍病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失苦，以及经济上的损失整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。医生必须负有法律责任。为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医

50、疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行3/7/202369Dep.of Emergency Medicine存在的并不一定是合理的。存在的并不一定是合理的。选对药物只是第一步，选对药物只是第一步，准确的给药方式准确的给药方式才能保证临床疗效才能保证临床疗效3/7/202370Dep.of Emergency Medicine正确选择治疗方案抗生素的分类抗生素的分类药代学与药效学药代学与药效学给