卫生部非小细胞肺癌诊治指南9801.pptx
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1、卫生部卫生部?原发性肺癌诊疗标准原发性肺癌诊疗标准20222022年版年版?学习体会学习体会第一页,共五十七页。非小细胞肺癌的诊治指南美国临床肿瘤学会ASCONSCLC治疗指南美国国家综合癌症网NCCN肺癌治疗指南欧洲肿瘤内科学会ESMO肺癌治疗指南美国胸科医师学会ACCP肺癌治疗指南中国卫生部原发性肺癌诊疗标准2022年版 各个指南在原那么上差异不大,在细节和发布形式上有所区别!第二页,共五十七页。:/moh.gov/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/202202/50756.htm第三页,共五十七页。诊疗标准具体内容一、概述二、诊断技术
2、与应用三、病理评估四、肺癌的分期五、治疗六、诊疗流程和随访 第四页,共五十七页。一:高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高 危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等,年龄在45岁以上者,是肺癌的高危人群二:临床表现。1.肺癌早期可无明显病症。当病情开展到一定程度时,常出现以下病症:1刺激性干咳。2痰中带血或血痰。3胸痛。4发热。5气促。当呼吸道病症超过两周,经治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道病症加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。二、诊断技术与应用第五页,共五十七页。2.当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下病症:1癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。2癌肿侵犯上
3、腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。3癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液可引起气促。4癌肿侵犯胸膜及胸壁,可引起持续剧烈的胸痛。5上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。第六页,共五十七页。6近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统病症和体征应当考虑脑转移的可能。7持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。8右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢
4、酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。9皮下转移时可在皮下触及结节。10血行转移到其他器官可出现转移器官的相应病症。第七页,共五十七页。三体格检查。三体格检查。1.1.多数肺癌患者无明显阳性体征。多数肺癌患者无明显阳性体征。2.2.患者出现原因不明,久治不愈的肺外征象,如杵状指趾、非游走性肺性关患者出现原因不明,久治不愈的肺外征象,如杵状指趾、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上
5、腔静脉梗阻综合征、HornerHorner征、征、PancoastPancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。第八页,共五十七页。(四四)影像检查。影像检查。1.胸部X线:胸片是早期发现肺癌的一个重要手段,也是术后随访的方法之一。2.胸部CT:胸部CT可进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可大致区分其良、恶性,是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺
6、旋胸部CT可有效地发现早期肺癌,而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声:主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI:MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值,特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。5.骨扫描:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT:不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移
7、时较CTCT的敏的敏感性、特异性高。感性、特异性高。第九页,共五十七页。(五五)内窥镜检查。内窥镜检查。1.1.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 2.2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术术TBNATBNA和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术穿刺活检术EBUS-TBNAEBUS-TBNA:经纤维支气管镜引:经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNMTNM分期分期的精确的精确N2N2分期。但不作为常规推荐的检查方法,有分期。但不作为常规推荐的检查方法,有条件的
8、医院应当积极开展。条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术EBUS-TBNAEBUS-TBNA更能就肺癌更能就肺癌N1N1和和N2N2的精确病理诊的精确病理诊断提供平安可靠的支持。断提供平安可靠的支持。第十页,共五十七页。3.纵隔镜:作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法,是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据,但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜:胸腔镜可准确地进行肺癌诊断和分期,对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术T
9、TNA等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可明确诊断。对于中晚期肺癌,胸腔镜下可行淋巴结、胸膜和心包的活检,胸水及心包积液的细胞学检查,为制定全面治疗方案提供可靠依据。第十一页,共五十七页。(六六)其他检查其他检查 1.1.痰细胞学:痰细胞学检查是目前痰细胞学:痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一,连续三天留取清晨深咳后的痰液进行一,连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可获得细胞学的诊断。痰细胞学涂片检查可获得细胞学的诊断。2.2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术经胸壁肺内肿物穿刺针吸
10、活检术TTNATTNA:TTNATTNA可在可在CTCT或或B B超引导下超引导下进行,在诊断周围型肺癌的敏感度和特异进行,在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。性上均较高。3.3.胸腔穿刺术:当胸水原因不清时,胸腔穿刺术:当胸水原因不清时,可进行胸腔穿刺,以进一步获得细胞学诊断,可进行胸腔穿刺,以进一步获得细胞学诊断,并可明确肺癌的分期。并可明确肺癌的分期。4.4.胸膜活检术:当胸水穿刺未发现细胸膜活检术:当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时,胸膜活检可提高阳性检胞学阳性结果时,胸膜活检可提高阳性检出率。出率。5.5.浅表淋巴结活检术:对于肺部占位病浅表淋巴结活检术:对于肺部占位病变或已明确
11、诊断为肺癌的患者,如果伴有浅表变或已明确诊断为肺癌的患者,如果伴有浅表淋巴结肿大,应当常规进行浅表淋巴结活检,淋巴结肿大,应当常规进行浅表淋巴结活检,以获得病理学诊断,进一步判断肺癌的分期,以获得病理学诊断,进一步判断肺癌的分期,指导临床治疗。指导临床治疗。第十二页,共五十七页。(七七)血液免疫生化。血液免疫生化。1.1.血液生化检查:对于原发性肺癌,目前血液生化检查:对于原发性肺癌,目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能,血浆碱性磷酸酶、或血钙升高考虑骨转移的可能,血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升
12、高考虑肝转移谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。的可能。2.2.血液肿瘤标志物检查:目前尚并无特异血液肿瘤标志物检查:目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断,故不作为常规检查性肺癌标志物应用于临床诊断,故不作为常规检查工程,但有条件的医院可酌情进行如下检查,作为工程,但有条件的医院可酌情进行如下检查,作为肺癌评估的参考:肺癌评估的参考:第十三页,共五十七页。1癌胚抗原carcinoembryonic antigen,CEA:目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。2神经特异性烯醇化酶neurone specific enolase,NSE:是小细胞肺癌
13、首选标志物,用于小细胞肺癌的诊断和治疗反响监测。3细胞角蛋白片段19cytokeratin fragment,CYFRA21-1:对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。4鳞状细胞癌抗原squarmous cell carcinoma antigen,SCC:对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。第十四页,共五十七页。(八八)组织学诊断。组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时,应当进行标准化治疗。活检确诊为肺癌时,应当进行标准化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定病理诊断时,建议临如因活检取材的限制,活检病理不能
14、确定病理诊断时,建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案,必床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案,必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。第十五页,共五十七页。九肺癌的鉴别诊断。九肺癌的鉴别诊断。1.1.良性肿瘤:常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨良性肿瘤:常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点,假设与恶性肿瘤不
15、易区别时,应当考虑手术切除。其特点,假设与恶性肿瘤不易区别时,应当考虑手术切除。2.2.结核性病变:是肺部疾病中较常见也是最容结核性病变:是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变,应当反复做痰细治疗。对于临床上难于鉴别的病变,应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查,直至胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查,直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗,开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗,但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试但可进行诊断性抗结
16、核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。验阳性不能作为排除肺癌的指标。第十六页,共五十七页。3.肺炎:大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢,病症轻微,抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他:包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤,如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等,术前往往难以鉴别。第十七页,共五十七页。三、病理评估肺癌的组织学类型:参照2004版WHO肺癌组织学分类。第十八页,共五十七页。一非小细胞肺癌。一非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的目前非小细胞肺癌的TNMTNM分期采用国际肺癌研究协分期采用国际肺癌研究协会会IASLCIAS
17、LC20222022年第七版分期标准。年第七版分期标准。四、肺癌的分期第十九页,共五十七页。第二十页,共五十七页。二小细胞肺癌分期二小细胞肺癌分期 对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法方法 对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会IASLCIASLC20222022年第七版分期标准年第七版分期标准第二十一页,共五十七页。一原那么一原那么 应当采取综合治疗的原那么,即:根据患者的机应当采取综合治疗的原那么,即:根据患者的机体状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,侵及范围临床体状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,
18、侵及范围临床分期和开展趋向,采取多学科综合治疗模式,有方案、分期和开展趋向,采取多学科综合治疗模式,有方案、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,以期到达根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善以期到达根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活质量,延长患者生存期的目的。患者的生活质量,延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。疗为主。五、治疗第二十二页,共五十七页。二外科手术治疗。二外科手术治疗。1.1.手术治疗原那么。手术治疗原那么。手术切除是肺癌的
19、主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的唯一手术切除是肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。以方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。以期到达最佳答案、彻底的切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行最终期到达最佳答案、彻底的切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行最终的病理的病理TNMTNM分期,指导术后综合治疗。分期,指导术后综合治疗。第二十三页,共五十七页。2.手术适应证。1、期和局部a期T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可完全性切除非小细胞肺癌和局部小细胞肺癌T1-2N01M0。2经新辅
20、助治疗化疗或化疗加放疗后有效的N2期非小细胞肺癌。3局部a期非小细胞肺癌T4N0-1M0如能局部完全切除肿瘤者,包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。4局部期非小细胞肺癌,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。5临床高度疑心肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可考虑手术探查。第二十四页,共五十七页。3.手术禁忌证 1全身状况无法耐受手术,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。2绝大局部诊断明确的期、大局部b期和局部a期非小细胞肺癌,以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。第二十五页,共五十七页。三放射治疗。三放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预
21、防性放疗等。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.1.放疗原那么放疗原那么 1 1对根治性放疗适用于对根治性放疗适用于KPSKPS评分评分7070分的患者,包括因医源性分的患者,包括因医源性或或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。2 2姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可进行全脑放疗。胞肺癌单发脑转移灶手
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