医网情深心肺复苏新标准与正确实施11007.pptx

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1、概述 心肺复苏CPR)及时 总 心跳呼吸骤停采取 准确 恢复生命活动措施 时/后 括 有效第一页，共八十八页。建立人工循环血液流动CPR 缺一不可 进行人工通气血液氧合所有急救技术中最根本最急迫的救生术不需高深理论复杂设备与技术只要按照标准化流程标准实施第二页，共八十八页。CPR简史现代CPR的建立复苏学第一个里程碑 1958 Peter Safar “重新发现口对口人工呼吸 CPR首选人工通气方式 结合 1960 Kouwenhoven et.al.ECCM复苏成功14/20 口对口人工呼吸 现代复苏三要素 ECCM Ds第三页，共八十八页。CPR标准 建立现代CPR根本程序 ABCD CP

2、R分期 BLS ALS PLS CPR指南 1966 美国国家科学院CPR技术标准化 1974 AHA CPR指南 地区性 1992 EPC CPR指南第四页，共八十八页。?International Guideline for CPR and ECC 2000?得到国际认可权威性的全球性复苏指南世界性的CPR“金标准首次提出“围心搏骤停期新概念现代CPR第二个里程碑 2005 CPR and ECC 国际共识 对?Guide 2000?进行修正补充 第五页，共八十八页。CPR存活链生命链 AHA 1992 提出第六页，共八十八页。第七页，共八十八页。及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在

3、因素 评估 意识 呼吸 循环 脑保护 开放气道 人工循环 胸外按压 降温 药物 手法 去除异物 人工气道 电击 起搏 药物 心电监测(头部 全身)开胸心脏按压 人工呼吸 准备 体外循环 口对口 球囊面罩 机械通气 主动脉内球囊反搏 处理复苏后综合征病因鉴别治疗 评估内稳态 维护脏器功能 营养代谢支持 防治感染 CPR 一体化流程一体化流程第八页，共八十八页。成 人 BLS评估识别判断SCA 非医护人员 无呼吸听/看/感觉 无咳嗽 启动EMSS 无躯体活动 CPR 无刺激反响 医护人员 “四无检查脉搏CPR第九页，共八十八页。第十页，共八十八页。?Guide2000?无呼吸?Guide2005?

4、临终呼吸 SCA标志第十一页，共八十八页。患者置放复苏体位 背部硬物支持开放气道Airway,A 手法解除舌后坠 仰头抬颈法 仰头举颏法 托下颌法 人工气道 ETT 固定免移位 其他食管气管混合管、喉罩、咽气管导管第十二页，共八十八页。去除口腔/气道异物 与CPR同位施行人工通气Breatning,B方式 口对口 口对鼻 口对气管切开口 球囊面罩 ETT第十三页，共八十八页。通气频率812b/min通气持续时间?Guide2000?2s/b?Guide2005?1s/b吹通气潮气量无O2供10ml/kg?Guide有O2供FiO240%)67ml/kg 2000?第十四页，共八十八页。吹通气注

5、意点口面罩与口鼻、口鼻面部 密切接触吹通气不漏气是否一定要作口对口人工呼吸不愿或不能作口对口人工呼吸可不作?Guide2000?但不能不作ECCM?Guide2005?球囊面罩通气?Guide2000?效果等同 ETT通气?Guide2005?“金标准第十五页，共八十八页。吹通气有效评估指标胸廓起伏运动感知吹通气时肺膨胀产生抗力感知呼出气流提倡使用隔离装置进行人工通气 ETT指征非侵入性措施无法保证通气?Guide2000?缺少保护性反射插管操作中断人工呼吸不30sec第十六页，共八十八页。人工通气有效/成功的关键保证人工“输出气全部进入患者呼吸道适宜的通气频率均匀持续通气方式恰当的潮气量供气

6、第十七页，共八十八页。困惑以“胸部起伏估测潮气量大小是否精确？“胸部起伏的“程度与潮气量大小如何“换算？如何精确掌握口对口鼻/通气道及球囊面罩人工通气的潮气量?第十八页，共八十八页。人工循环Circulation,C ECCM血流发生机制 心泵学说1960 Kouwenhoven 胸泵学说1980 Rudikoff主流学说按压部位 胸骨下部第十九页，共八十八页。确定方法手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点 交点上方放两横指 指上缘置手掌根于胸骨成年男性两乳头连线胸骨部 第二十页，共八十八页。第二十一页，共八十八页。按压手法两手重叠 将患者两臂伸直与地面垂直 胸骨垂直利用上半身重量与

7、腰背肌力量 向脊柱以髋关节为支点 按压按压频率 成人100b/min?Guide2000?儿童120b/min?Guide2005?第二十二页，共八十八页。按压力度?Guide2000?胸骨下陷45cm?Guide2005?作功周期按压时限：放松时限1:1第二十三页，共八十八页。按压注意点按压应有节奏有规律防止冲击式按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位持续有力快速按压继以突然放松第二十四页，共八十八页。按压与通气比次 成人 15:2?Guide2000?30:215:1?Guide2005?儿童 5:1?Guide2000?15:2?Guide2005?减少ECCM中断时间与次数 确

8、保CPP水平第二十五页，共八十八页。第二十六页，共八十八页。ECCM禁忌证OCCM指征 ECCM有效/成功关键 部位 较易掌握 按压 频率 较难掌握 做功周期较难掌握 力度 极难掌握按压部位 骨性标志确定 培训按压频率节拍器 现场使用 徒手“盲按难掌握第二十七页，共八十八页。培训按压做功周期 均无参照 现场 指南要求胸骨下陷深度按压力度 培训 估计患者体重 现场指导器 统一力度第二十八页，共八十八页。困惑“体重指导按压力度如何与“指南要求“换算统一？同体重患者使用同一“标准力度按压是否能得到同样的按压深度？如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？第二十九页，共八十八页。人体

9、重量 目标压力5儿 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅体小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅体大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅超大成人 100公斤/230磅 51公斤/120磅 第三十页，共八十八页。新法CPR?Guide2000?；可改善血流灌注插入压腹式CPRIACCPR 心脏按压放松阶段按压腹部 压腹部位：腹正中线，剑脐中点 评价：所有临床研究证明：院内复苏效果优于标准CPR 院外复苏未显示明显优越性Class b高频快速按压CPR 按压频率120次min 评价:有可能会改进CPR效果 还需进一步研究确定 Class

10、 indeterminate 第三十一页，共八十八页。主动加压减压CPRACDCPR 血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准CPR 法国巴黎最有前景的结果：使用ACDCPR后 存活率由27377升至717373 评价：实验室及临床研究已证实：ACDCPR与标准CPR相比可改善复苏血流动力学情况 临床应用的长期预后优于标准CPRb类第三十二页，共八十八页。同步通气按压CPRSVCCPR:加大按压时胸内压力的增加 实验研究证实SVCCPR与标准CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论 评价：临床研究未能证实SVCCPR有任何优于标准 CPR之处。相反，有研究显示标准CPR在改善血流

11、动力学状 况与存活率方面优于SVCCPR Class indeterminate阶段性胸腹加压减压CPRPTACDCPR：结合了IACCPR与ACDCPR方式。评价：理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况Class indeterminate。第三十三页，共八十八页。气背心气背心CPR 采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验说明可改善心、脑血流灌注。采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验说明可改善心、脑血流灌注。评价：评价：初步结果显示初步结果显示 气背心气背心CPR确可提高患者确可提高患者6h内存活率内存活率 24h存活率改善不明显存活率改善不明显 长期存活率尚需

12、进一步研究长期存活率尚需进一步研究Class indeterminate)机械机械CPR 手动手动 胸外按压器胸外按压器 自动自动 评价：评价：有效临床资料显示机械有效临床资料显示机械CPR与标准与标准CPR相比存活率无改善相比存活率无改善Class indeterminate第三十四页，共八十八页。咳嗽CPR(Cough-CPR)咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血 条件：心跳骤停目击下发生 患者意识尚未丧失 能有力咳嗽充分合作 一般在心停跳前1015 sec可行新法CPR总评价?Guide2000?额外力量可能会使CPR时CO增加20100，但此水平仍显著低于正常CO CA早期应于益处最大 不能

13、将其作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，无任何益处 目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS中的应用效果优于标准CPR第三十五页，共八十八页。?Guide2005?ACD吸气阻力阈CPR与SCPR对照试验：改善血流动力学 ROSC率 显著改善 24h存活率ACD-CPR与SCPR比照：10项试验n=4164 mo 分析 院内存活率 未能提高 出院存活率第三十六页，共八十八页。OCCM OCCM可获最大CO提供几近正常的心脑灌注 ECCM OCCM CO 36.5ml/min/kg(22%)91.3ml/min/kg(55%)SBP E-O差异不大 E-O差异不大 SDP 为OCCM1/3

14、为ECCM3 CBF 1h后仍为对照值50 胸内峰压 V峰压 不 颅内峰压 CA前CO为165.9ml/min/kg(100%对照)第三十七页，共八十八页。几种常用心脏按压技术与正常心脏比较 MBF(%)CBF(%)正常跳动心脏 100 100ECCM-CPR 34 030(平均9)SVC-CPR 411 030(平均60 60第三十八页，共八十八页。ECCM存活率515新法CPR改善不显 改变观念 OCCM存活率2858遗憾OCCM目前未广泛使用 1960年代推崇OCCM ECCM转变 也许是一错误重拾OCCM可能能抢救成活更多CA患者 首选第三十九页，共八十八页。ECCM 优 缺 OCCM

15、 同时 尽快准备开胸(80 VF数分钟内 心室停搏 VF最有效治疗Ds VF存活率随Ds推迟下降 Ds生命链中最关键一环第四十六页，共八十八页。早期除颤Time is most important第四十七页，共八十八页。时机 每延迟1min成功率 710 VF-Ds间期(min)存活率(%)1/2 100 1 94 5 50 7 30 911 10 12 05第四十八页，共八十八页。AED 20世纪80年代后期始用 为早期除颤提供有利条件与可能 CPR成功率提高23 PAD 提高院前CPR存活率?Guide2005?对Ds最大最重要的修改 BLS阶段Ds只进行一次立即行SCPR防止中断ECCM

16、第四十九页，共八十八页。药物应用Drugs,D 用药目的提高血管灌注压增加MBF、CBF提高室颤阈为除颤创造条件 E 收缩周围血管增加中心血容量 提高DAP，不增加RAPCPP作用 增加颈内A血流 使VF波由细变粗有利Ds第五十页，共八十八页。剂量争议大 SDE0.51.0mg/次/35min HDE1.0mg/次/35min?Guide2000?Guide2005?仍推荐SDE 不推荐HDE但可接受 SDE无效可考虑HDE 需权衡利弊 HDE 需进一步临床循证研究 E仍为CPR首选用药第五十一页，共八十八页。V比E更有效对难治 性VF作为CPR一线药物更好 2个剂量V1mgE?Guide20

17、05?剂量 40U一个剂量单用阿托品作用 解除迷走N张力加快窦房率改善房室传导功能抑制腺体分泌 保持呼吸道通畅缓解支气管痉挛 有利肺通气第五十二页，共八十八页。剂量 1mg/5min 总量 0.04mg/kg禁忌 ROSC HR快相对 合并 AMI绝对氨茶碱 使用平安 CA?Guide2005?可以考虑剂量 0.250.5/35min 过大可能诱发VF第五十三页，共八十八页。利多卡因治疗室性心律失常主要药物处理VF 一线药物可作Ds前用药剂量 12mg/kg用法 2050mg/min i.v.24mg/min iv.gtt?Ghide2000?继续用于VT/VF class indetemin

18、ate)第五十四页，共八十八页。给药途径CV最佳答案外周V次之 上肢V 下肢V 气管内另一选择途径 剂量i.v.22.5X 间隙延长 稀释NS 10ml 给药后正压通气第五十五页，共八十八页。E Iso V 可气管内给药 A 利多卡因 胺碘酮 呼吸兴奋剂第五十六页，共八十八页。去甲肾 碱性刺激 不可气管内给药 NaHCO3 肺泡外表活性物资失活 量大肺不张 油剂 骨髓腔 儿童可考虑 废弃 心腔 仅于开胸手术中第五十七页，共八十八页。心腔内废弃 平安性/可靠性？LV腔被穿中时机1/3 Sabin解剖18例CPR死亡患者 共行48次心腔穿刺 实际结果 穿入心腔18例/25次 LV 5次10 RV

19、14次29 AO/PA 6次13第五十八页，共八十八页。成人ALS CA 发生后器官功能丧失特点 生命器官功能丧失 时间有微弱差异 几乎同时发生 CPR开始时均已发生 同时干预策略 丧失 因素很多 恢复第五十九页，共八十八页。CPR的BLS与ALS 程序上的划分 并不应有严格的时间划分开始BLS时间 开始ALS时间 存活率(%)4min 8min 43 4 16 10 812 16 0 12 16 0第六十页，共八十八页。BLS与ALS尽可能同时施行 防止无原那么按部就班 目的尽快同时满足 心 血 供 脑 O2 局部顺序调整 Ds由ALS前出 BLS ETT 由ALS前出 BLS 机械通气第六

20、十一页，共八十八页。再灌注损伤治疗由ALS前出 BLS CR由ALS(PLS)前出 BLS A 进一步气道控制 ETT B CV 机械通气 AV C 维护心功能 药物使用第六十二页，共八十八页。复苏初步成功药物 NaHCO3 国内外公认 细胞内酸中毒 CA酸中毒呼酸 纠正 细胞外碱中毒 CO2 有效通气 通气缺乏 加重酸中毒 NaHCO3 第六十三页，共八十八页。Hb氧离曲线左移 产生CO2 心脑细胞内酸中毒不利复苏 细胞外碱中毒 加重中心V呼酸诱发DIC过早 大量 使儿茶酚胺失活CPP NaHCO3 严重高Na、高渗 脑水肿 ICP CO2弥散至CSFpH CO2弥散至CNS功能恶化 尿中排

21、Na、K+、Ca、Mg代碱第六十四页，共八十八页。应用原那么 CA时间明确 通气充分 复苏开始10min不用 原无酸中毒 NaHCO3应用指征Class 现高K+状态 原有代酸 原有高K+Class a NaHCO3治疗敏感性酸中毒 环类抗抑郁药 巴比妥类药 中毒 阿司匹林第六十五页，共八十八页。已建人工气道通气长时间CAClass b ROSC 剂量 根据血气分析结果 注意 PaCO2正常循环不良动静脉血气别离 PvCO2 酸中毒 不反映组织酸碱失衡真实情况第六十六页，共八十八页。根据体重 首剂1mmol/kg 5%NaHCO31.66ml=1mmol 4%NaHCO32.0ml=1mmol

22、 次剂1/2首剂/1015min 延时(时间宜晚不宜早)CA后NaHCO3应用要诀 慎用(剂量宜小不宜大)间歇(速度宜慢不宜快)第六十七页，共八十八页。E(失活)配伍禁忌 勿共同通道 钙剂(沉淀)钙剂 无益CA Ca 直接损伤心肌细胞诱发VF 有害 CA痉挛心肌不可逆缺血 心肌顺应性降低石头心第六十八页，共八十八页。多巴胺 增强心缩力 提高CO 作用 缩血管增阻力升BP 扩肾血管增肾血流量 用法 4080mg参加500ml液体 iv.gtt 依病情调滴速多巴酚丁胺 作用 小剂量2.510g/kg/min 增强心缩力提高CO HR影响 大剂量1015 g/kg/min HR明显 第六十九页，共八

23、十八页。用法 2040mg 参加液体中 iv.gtt 滴速依病情调整间羟胺阿拉明 作用 缩血管作用强 增强心缩力中 用法 25mg i.v.1015min后重复 或20100mg参加500ml液体 iv/gtt D 鉴别诊断 病因 处理治疗第七十页，共八十八页。成人PLS 最终 CRCPR 目标 最高此期重点与关键 保护 脑 一切围绕 复苏保证循环功能 增加脑血流灌注保证呼吸功能 增加脑氧供第七十一页，共八十八页。保护脑细胞 保证脑细胞血供氧供 增强脑细胞对缺血缺氧耐受潜能 降温治疗 脑组织代谢率 决定 脑局部血流需求量 8 7 T 1oc 1oc T 1oc ICP 5.5 增强脑细胞对缺O

24、2耐受性 低T 减轻脑缺血损伤 全身低T 低T 选择性脑局部低温第七十二页，共八十八页。ILCOR and AHA推荐应用轻度低温疗法 改善CA患者转归200210 ILCOR ALS特别小组建议性声明发生于医院外 VF引起的CA 意识丧失 应行低温治疗 ROSC第七十三页，共八十八页。体核温度降至32oC34oC 持续时间为1224h此种低温治疗 可能 对于其他心律失常所致 CA 或 发生于医院内的CA患者 也有益处第七十四页，共八十八页。20021114 AHA科学建议与协调委员会 批准 20034 ILCOR 批准 Circulqtion(2003,108:118)同时发表 Resusc

25、itation(2003,57:231)第七十五页，共八十八页。欧洲复苏理事会 南非复苏理事会 澳大利亚与新西兰复苏理事会 日本复苏理事会 支持声明 拉丁美洲复苏理事会 加拿大心脏与卒中基金会 AHA鼓励 全球医师开始使用这种治疗方法第七十六页，共八十八页。研究说明 经轻度低温治疗的CA患者 与 相比 常温下迅速复苏患者 存活率 高 神经系统功能 良好率 高 脑损伤少第七十七页，共八十八页。降温时机愈早愈好 脑缺O2初10min关键 速度快降温原那么 程度够 时间足 痛、听觉恢复降温持续时间 25d 四肢协调活动复温 原那么缓慢 1o2o/d第七十八页，共八十八页。HBO HBO脑复苏重点关键

26、疗法之一无可替代 不是唯一脱水治疗20%甘露醇 250ml 快速I.v.gtt 68h一次速尿 0.51.0mg/kg i.v.4h一次第七十九页，共八十八页。肾上腺皮质激素 地塞米松 0.51.0mg/kg i.v.去除氧自由基超氧化歧化酶SODVit.EVit.C改善脑微循环低右 250500ml iv.gtt qd.罂粟碱 3060mg iv.gtt Bid或6090mg qd第八十页，共八十八页。改善脑细胞代谢胞二磷胆碱 0.50.75 参加液体 iv.gtt脑活素 1030mg 参加液体 iv.gtt纳洛酮 0.40.8mg i.v.2mg参加液体 iv.gtt镇静 止痉第八十一页，

27、共八十八页。复苏后综合征定义 PRSCA复苏后多器功能损害短期延续 可包含 MODS范畴内 PRS治疗 减轻缺血对心脑的损害 主要目标 减轻防止宿主反响 心功衰 ROSC 影响存活最主要因素 CNS损伤 心血管功能稳定 复苏后重要目标 N功能恢复第八十二页，共八十八页。CPR开展 /CPR现状?Guide2000?SCPR 得出结论?Guide2005?永远是CPR根底?Guide2005?强调 突出ECCM的重点主角地位 让位 一切操作 不可阻碍/中断ECCM 按压:通气15:2 30:2 通气停止按压 通气不停按压 Ds 3次 1次第八十三页，共八十八页。已经 我们 正在 努力CPR过程中

28、 继续增加CO优先供给 减少 危害 对 CA/CPR期间有害因子 增强 耐受性第八十四页，共八十八页。生命之吻生命之吻19681968年获普利策新闻摄影奖年获普利策新闻摄影奖 19671967年年7 7月月1717日，美国日，美国佛罗里达州线路抢修时，佛罗里达州线路抢修时，电工被电击伤，不省人事电工被电击伤，不省人事地头朝下栽了下去，另一地头朝下栽了下去，另一名电工爬上后立即开始口名电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。对口人工呼吸的抢救。随后，又有一名电工随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，的地方，伤者苏醒了

29、，被救护车运走。被救护车运走。第八十五页，共八十八页。电杆晃悠 119勇救触电村民2004年3月22日，四川省凉山州一电工爬上电线杆接线时触电，一消防队员迅速上杆，因触电者昏迷不醒加之太胖，在另一消防队员支援下，将触电者成功救至地面。经120医务人员抢救苏醒。第八十六页，共八十八页。谢谢联系电话 ：13881863730 13618066716 86631576医院第八十七页，共八十八页。内容总结概述。所有急救技术中最根本最急迫的救生术。手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点。CA前CO为165.9ml/min/kg(100%对照)。OCCM存活率2858。大剂量1015 g/kg/min。20021114。86631576医院第八十八页，共八十八页。