医学专题—甲亢教学查房2018-08-0114545.pptx

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1、甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)亢进亢进主讲人：边德志副主任医师主讲人：边德志副主任医师2018-08-01教学(jio xu)查房第一页，共五十三页。教学查房教学查房(ch fn)(ch fn)目的目的1、了解甲状腺功能亢进的定义和分类2、了解甲状腺功能亢进临床表现、发病机理3、掌握(zhngw)(zhngw)甲状腺功能亢进的、辅助检查及诊断思路4、掌握甲状腺功能亢进的治疗原则第二页，共五十三页。教学教学(jio xu)(jio xu)查房重点和难点查房重点和难点重点重点(zhngdin)(zhngdin)：1、诊断思路2、治疗方案难点难点：1、鉴别诊断2、治疗药物选择 第三页，共五十三

2、页。教学查房教学查房(ch fn)(ch fn)(ch fn)(ch fn)安排安排第一阶段第一阶段：（示教室）说明教学查房目的，提出重点和安排第二阶段第二阶段：（病房）汇报(hubo)(hubo)病史，体格检查，三基提问第三阶段第三阶段：（示教室）总结临床特点病例分析讨论 甲亢的概念、诊断标准、鉴别诊断；甲状腺功能亢进的诊断思路；甲亢的治疗原则、药物的选择。第四页，共五十三页。第二阶段第二阶段：（病房(bngfng)(bngfng)）汇报病史，体格检查，三基提问l患者崔嘉倩，女，23岁，因“心慌手抖消瘦1月余”入院。l1、病史：患者于1月前无明显诱因下出现发热，最高体温，于当地医院输液治疗，

3、效果欠佳，仍反复发热，且患者活动后时有心慌，不自主手抖，多食易饥，消瘦，伴有多汗，性格改变。患者发现颈部增粗，遂来我院就诊，查甲状腺功能(2018-07-23 本院)：游离三碘甲状原氨酸22.01pg/ml，游离甲状腺素7.77ng/dl，促甲状腺激素7.77ng/dl，促甲状腺激素7.77ng/dl7.77ng/dl，促甲，促甲状腺激素状腺激素0.005uIU/ml0.005uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体，甲状腺球蛋白抗体134.6IU/ml134.6IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体，甲状腺过氧化物酶抗体146.3IU/ml146.3IU/ml，促甲状腺受体抗体，促甲状腺受体抗体7.67IU

4、/L7.67IU/L。血常规。血常规(2018-07-23(2018-07-23 本院本院):):红细胞红细胞:4.87*1012/L:4.87*1012/L、血小板、血小板:333*109/L:333*109/L、白细胞、白细胞:8.28*109/L:8.28*109/L、血红蛋白、血红蛋白:110g/L:110g/L。第九页，共五十三页。l1.甲亢的概念、分类、临床表现、体征？l2.甲亢的实验室检查、诊断思路？l3.甲亢的鉴别诊断、并发症、治疗(zhlio)方案？第十页，共五十三页。概概 念念甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）：l甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状激素

5、过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：l血循环中过多甲状腺激素（TH）引起的以神经(shnjng)、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。第十一页，共五十三页。甲状腺激素甲状腺激素(j s)功能功能l l产热效应：产热效应：THTH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热l l对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1 1）蛋白质）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2 2）糖）

6、糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强(zngqing)(zngqing)糖原分解，糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3 3）脂肪）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用对脂肪的分解作用l l对神经系统的影响对神经系统的影响：促进神经系统的发育，：促进神经系统的发育，提高交感神经系统兴奋性提高交感神经系统兴奋性第十二页，共五十三页。甲亢分类甲亢分类(fn li)l l甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿（毒性弥漫性甲状腺肿（毒性弥漫性甲状腺肿（

7、毒性弥漫性甲状腺肿（GravesGraves病）病）病）病）最常见最常见最常见最常见(chn jin)(chn jin)桥本甲亢桥本甲亢 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 滤泡性甲状腺癌滤泡性甲状腺癌 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）新生儿甲亢新生儿甲亢 碘甲亢等碘甲亢等l l垂体性甲亢垂体性甲亢l l异位性异位性TSHTSH综合征（伴瘤综合征）综合征（伴瘤综合征）l l卵巢甲状腺肿卵巢甲状腺肿l l甲状腺炎性甲状腺毒症甲状腺炎性甲状腺毒症 第十三页，共五十三页。Graves病病 lGraves病（简称病（简称GD）又称弥漫性

8、毒性甲状腺肿、）又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴病，是一种伴TH分泌分泌(fnm)(fnm)增多的器官特异性自身增多的器官特异性自身免疫性疾病免疫性疾病l占全部甲亢占全部甲亢80-85%，患病率，患病率1%，发病率，发病率15-50/10万万l女性高发，女性：男性女性高发，女性：男性=4 6：1l特点特点：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘液性水肿液性水肿第十四页，共五十三页。临床表现临床表现l甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群l弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大l甲亢眼症甲亢眼症l浸润性皮肤浸润性皮

9、肤(p f)病变病变第十五页，共五十三页。临床表现临床表现l甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群l能量代谢：能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻l神经系统：神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤l心血管系统：心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大l内分泌系统：内分泌系统：交感兴奋l消化系统：消化系统：多食消瘦、排便次数增多l肌肉和骨骼系统：肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹(mb)、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎l生殖系统：生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育l造血系统：造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数

10、减少、贫血、血小板减少淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：老年患者老年患者(hunzh)；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重减轻减轻第十六页，共五十三页。体征体征 甲状腺：甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节心血管系统：心血管系统：心率(xn l)增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大（甲亢特征性表现）第十七页，共五十三页。浸润性皮肤浸润性皮肤(p f)病变病变l多见于胫前、足背l皮肤(p f)厚而硬，酷似橘皮第

11、十八页，共五十三页。眼部表现眼部表现(bioxin)非浸润性突眼：非浸润性突眼：TH所致所致交感兴奋交感兴奋及及肾上腺素能样作用致眼外肌和提肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。上睑肌张力增高有关。浸润性突眼：浸润性突眼：Graves眼病（眼病（GO），），眶后组织的自身免疫炎症，因眶内眶后组织的自身免疫炎症，因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致所致。症状明显，预后差，可导致(dozh)失明。失明。第十九页，共五十三页。甲亢眼症甲亢眼症非浸润性突眼非浸润性突眼1.1.轻度突眼：突眼度不超过轻度突眼：突眼度不超过1818毫米毫

12、米;2.Stellwag2.Stellwag征：瞬目减少征：瞬目减少,炯炯发亮炯炯发亮;3.3.DalrympleDalrymple征：上睑挛缩，眼裂增征：上睑挛缩，眼裂增宽宽;4.von Graefe4.von Graefe征：上睑挛缩症征：上睑挛缩症5.Joffroy5.Joffroy征：皱额减退症征：皱额减退症6.Mobius6.Mobius征：辐辏征：辐辏(fcu)(fcu)无能症无能症见于见于(jiny)50的病例，与病程、甲亢严重程度的病例，与病程、甲亢严重程度无关无关浸润性突眼浸润性突眼 1.1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力

13、下降泪、复视、斜视、视力下降2.2.眼球显著突出眼球显著突出,突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米,多不对称，多不对称，少数患者仅有单侧突眼少数患者仅有单侧突眼 3.3.眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿(shuzhng)(shuzhng)4.4.眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定5.5.眼睑闭合不全眼睑闭合不全第二十页，共五十三页。甲状腺相关性眼病分级甲状腺相关性眼病分级(fn j)NOSPECSl0级 无症状及体征 No signs or symptomsl1级 仅有体征，无症状。突眼度在22mm以内(y ni)Only signsl2级 软组织受累，有

14、症状及体征 Soft-tissue involvementsl3级 突眼度大于22mm Proptosisl4级 眼外肌受累Extraocular muscle involvementl5级 角膜受累Corneal involvementl6级 视力下降，视神经受累 Sight loss第二十一页，共五十三页。实验室诊断实验室诊断(zhndun)lTT3、FT3、TT4、FT4升高ls-TSH下降,一般FT3FT4TT3TT4l甲状腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%)lTRAb阳性（阳性率80-100%）l其他(qt)：TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查（B超、MRI）

15、第二十二页，共五十三页。实验室及其他检查实验室及其他检查(jinch)血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 TTTT4 4、TTTT3 3：l l 是检测甲状腺功能的基本指标是检测甲状腺功能的基本指标(zhbio)(zhbio)，但易受多种因素的影响，总的，但易受多种因素的影响，总的TTTT4 4（或（或TTTT3 3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为（主要为TBGTBG），游离仅占），游离仅占10%10%左右，左右，仅游离部份有生物作用。仅游离部份有生物作用。仅游离部份有生物作用。仅游离部份

16、有生物作用。l影响TBG的因素l妊娠雌激素 TBGl糖皮质激素雄激素低蛋白血症 TBG FTFT3 3、FTFT4 4 判定甲功状态的敏感指标，不受判定甲功状态的敏感指标，不受TBGTBG的影响；的影响；第二十三页，共五十三页。免疫放射法免疫放射法免疫放射法免疫放射法(IRMA)(IRMA)免疫化学发光法（免疫化学发光法（免疫化学发光法（免疫化学发光法（ICMAICMA）更灵敏更灵敏更灵敏更灵敏反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能甲状腺轴功能 的敏感的敏感(mngn)(mngn)指标。指标。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。对亚临床甲亢和甲减

17、具有更重要意义。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。垂体性甲亢时升高，甲减时降低垂体性甲亢时升高，甲减时降低。TSH测定测定(cdng)第二十四页，共五十三页。诊断符合率诊断符合率90%90%；不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别正常正常3 3小时小时5-255-25，2424小时小时20-4520-45患者患者3 3小时小时2525，2424小时小时4545，且高峰前移。，且高峰前移。缺碘性甲状腺肿：升高但高峰不前移缺碘性甲状腺肿：升高但高峰不前移亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源THTH引起引起(ynq)(ynq)的甲亢：降低的甲

18、亢：降低131I 摄取摄取(shq)率率第二十五页，共五十三页。机理：机理：机理：机理：T3T4T3T4增高增高(znggo)(znggo)反馈抑制反馈抑制TSHTSH，TSHTSH不被不被TRHTRH兴奋兴奋方法：方法：方法：方法：TRH 400ug TRH 400ug 静脉推注静脉推注结果：结果：结果：结果：TSHTSH升高升高排除本病排除本病 TS TSH H不升高不升高支持甲亢诊断支持甲亢诊断TRHTRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSHTSH对对TRHTRH无无反应也可见于儿童、精神疾病和腺垂体疾病。反应也可见于儿童、精神疾

19、病和腺垂体疾病。TRH兴奋兴奋(xngfn)试验试验第二十六页，共五十三页。诊断诊断(zhndun)思路思路l临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。l查血T3、T4、FT3、FT4、TSHl轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验l有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规(淋巴(ln b)、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少)l甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超l有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查l怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率第二十七页，共五十三页。GD的诊断的诊断(zhndun)标准标准l

20、甲状腺功能亢进l甲状腺弥漫性肿大lTAOl胫前黏液性水肿lTRAb，TPOAb，TGAb阳性其中(qzhng)前两项为必备条件，后三项为辅助条件第二十八页，共五十三页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断l与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿(ji zhun xin zhn)l单纯性甲状腺肿，眶内肿瘤l神经症l其他 第二十九页，共五十三页。l结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史;临床甲亢表现;甲状腺结节性肿大;T3、T4，TSH;中老年病人多见;扫描可见多发热结节或冷热结节l自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上;临床

21、甲亢表现;T3、T4，TSH;甲扫：腺瘤部位热结节;其余(qy)部位显影淡或不显影l亚甲炎：有发热等全身症状;甲状腺肿大疼痛;（放射）;T3、T4、TSH;131I摄取;对激素治疗有特殊效果第三十页，共五十三页。l桥本甲状腺炎l桥本氏甲亢：临床表现与Graves甲亢相似;但甲状腺质地较韧;血清TgAbT和TPOAb高滴度;对抗甲状腺药物治疗反应敏感l桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏(phui)引起;甲亢一过性;131I摄取降低第三十一页，共五十三页。治治 疗疗l一般(ybn)治疗l甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗第三十二页，共五十三页。适应症：适应症：病情轻病情轻 甲

22、状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄年龄(ninlng)(ninlng)在在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者术前肾疾病不能耐受手术者术前和和治疗前治疗前术后复发不宜术后复发不宜*反指症：反指症：l对药物对药物(yow)过敏过敏l甲状腺重度肿大甲状腺重度肿大l难以长期服药或随访难以长期服药或随访l腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢l哺乳妇女哺乳妇女抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)（ATD）3 3个阶段个阶段个阶段个阶段：初治阶段：初治阶段：初治阶段：初治阶段 减量阶段减量阶段减量阶段减量阶段 维持阶段维持阶段维持阶段维持

23、阶段第三十三页，共五十三页。ATD目前临床应用主要药物目前临床应用主要药物(yow)咪唑类：咪唑类：甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他巴唑），他巴唑）qd 卡比马唑（卡比马唑（CMZ，甲亢平），甲亢平）硫脲类：丙基硫氧嘧啶（硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）tidlATD的作用机制：的作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联偶联PTUPTU可以通过抑制外周组织中的可以通过抑制外周组织中的I I型脱型脱碘酶的活性，从而使外周组织中碘酶的活性，从而使外周组织中T T4 4转转化为化为T T3 3减少减少可抑

24、制甲状腺内细胞因子的产生可抑制甲状腺内细胞因子的产生改变改变(gibin)(gibin)甲状腺球蛋白的构像，甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解使其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长PTUPTU可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，且不易透过胎盘，所以，且不易透过胎盘，所以(suy)主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用甲亢选用PTU治疗。治疗。第三十四页，共五十三页。复发：复发：完全缓解，停药半年后出现反复。完全缓解，停药半年后出现反复。多在停药后一年内发生。多在停药后一年内发生。复发率复发率

25、40-60。停药指征：停药指征：甲状腺明显缩小甲状腺明显缩小 药物维持量少药物维持量少 血血T3、T4、TSH长期测定在正常范围长期测定在正常范围 T3抑制抑制(yzh)试验、试验、TRH兴奋试验正常兴奋试验正常 TSAb转阴转阴复发复发(f f)与停药与停药第三十五页，共五十三页。ATD的不良反应的不良反应 ATD不良反应总的发生率约不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而应，而PTU在任何剂量都可引起。在任何剂量都可引起。轻微不良反应包括：轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道

26、反应、白细胞减少等，多数为一过性，皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。引起。严重不良反应包括严重不良反应包括粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症药物性肝损害药物性肝损害ANCA（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性(yngxng)小血管炎小血管炎剥脱性皮炎剥脱性皮炎第三十六页，共五十三页。粒细胞缺乏症

27、粒细胞缺乏症l发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重，是最严重(ynzhng)的不良反应的不良反应 l前前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等l一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物。胞药物。l白细胞白细胞3109/L，中性粒细胞，中性粒细胞25岁岁ATD不良反应严重，或长不良反应严重，或长期治疗无效或复发期治疗无效或复发有手术禁忌或术后复发有手术禁忌或术后复发拒绝手术拒绝手术高功能甲状腺结节高功能甲状腺结节禁忌症：禁忌症：妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女年龄年龄25岁岁严重严重(ynz

28、hng)心、肝、肾功能心、肝、肾功能不全或活动性肺结核不全或活动性肺结核外周白血病外周白血病3000或者中性粒或者中性粒细胞细胞1500重症浸润性眼病重症浸润性眼病甲亢危象甲亢危象甲状腺不能摄碘甲状腺不能摄碘第四十二页，共五十三页。手术手术(shush)治疗治疗适应症适应症中、重度甲亢长期药物治疗无效中、重度甲亢长期药物治疗无效者者停药后复发，甲状腺较大停药后复发，甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢对周围脏器有压迫或胸骨后甲状对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿腺肿疑似与甲状腺癌并存者疑似与甲状腺癌并存者儿童甲亢用儿童甲亢用ATD药物治疗效果药物治疗效果(xiogu)差者差者妊娠甲

29、亢需大剂量抗甲状腺药物妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者方能控制症状者 （可在妊娠中期第13-24周进行手术治疗）禁忌症禁忌症严重突眼患者严重突眼患者妊娠第妊娠第3 3个月之前和第个月之前和第6 6个月之后个月之后全身状态差不能耐受全身状态差不能耐受(nai(nai shu)shu)手术者手术者第四十三页，共五十三页。术前准备术前准备(zhnbi)应用应用ATDATD及普萘洛尔充分控制症状及普萘洛尔充分控制症状心率心率(xn l)1(HR 16 60 0次次次次/分分分分)神志改变，严重患者出现神志改变，严重患者出现神志改变，严重患者出现神志改变，严重患者出现 昏迷昏迷昏迷昏迷 部分患

30、者可出现心力衰竭部分患者可出现心力衰竭部分患者可出现心力衰竭部分患者可出现心力衰竭(xn l(xn l shui ji)shui ji)多脏器受损多脏器受损多脏器受损多脏器受损治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：抑制甲状腺激素抑制甲状腺激素抑制甲状腺激素抑制甲状腺激素(j s)(j s)的合成、的合成、的合成、的合成、释放释放释放释放 拮抗甲状腺激素的外周作用拮抗甲状腺激素的外周作用拮抗甲状腺激素的外周作用拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制逆转失代偿机制逆转失代偿机制逆转失代偿机制 去除、治疗诱因去除、治疗诱因去除、治疗诱因去除、治疗诱因 支持全身支持全身支持全身支持全身第四十六页，

31、共五十三页。甲亢危象甲亢危象(wi xin)治疗治疗一一.针对甲状腺的治疗针对甲状腺的治疗(一).抑制新激素的合成：PTUPTU首剂600mg，继200mg，q8h(二).抑制新激素的释放：复方碘口服液首剂30-60滴，后 5-10滴 q6h；或碘化钠1.0g，溶于500ml液体(yt)中静点每日1-3g 需在应用抗甲状腺药物后1小时才能应用二二.针对诱因的治疗针对诱因的治疗三三.针对甲状腺激素外周作用的治疗针对甲状腺激素外周作用的治疗-R阻滞剂（普萘洛尔，抑T4-T3)-无心衰者30-50mg，q6h大剂量糖皮质激素 -地塞米松8mg/d -氢化可的松50-100mg ivgtt血透、腹透等

32、四四.针对机体失代偿机制的治疗针对机体失代偿机制的治疗(一).解热:禁用水杨酸类药物*与T3、T4竞争结合TBG,提高(t go)游离甲状腺激素浓度*加快机体代谢率(二).补液35L/天 510GS 补充VitB 纠正电解质(三).针对心衰的治疗第四十七页，共五十三页。妊娠期甲亢妊娠期甲亢两种临床类型两种临床类型(lixng)(lixng)1.1.妊娠合并甲亢：妊娠合并甲亢：GDGD与妊娠相互影响，如体重不随妊与妊娠相互影响，如体重不随妊娠月份增加，或四肢近端肌肉消瘦或休息时心率娠月份增加，或四肢近端肌肉消瘦或休息时心率100100次需考虑。次需考虑。2.2.HCGHCG相关性甲亢：见于相关性

33、甲亢：见于HCGHCG分泌显著增多时（如绒癌、分泌显著增多时（如绒癌、葡萄胎、妊娠剧吐等），属一过性，随葡萄胎、妊娠剧吐等），属一过性，随HCGHCG浓度变浓度变化而消长。化而消长。第四十八页，共五十三页。妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗(zhlio)ATD治疗治疗*治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生*ATD剂量应当尽可能减小，指标维持血清FT4在正常值的上1/3范围*治疗开始初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至2-4周检查一次*PTUPTU的胎盘透过率较低的胎盘透过率较低，治疗妊娠期甲亢应当优先选择治疗妊娠期甲亢应当优先选择*MMI则作为

34、第二线药物则作为第二线药物(yow)，可能导致胎儿发育障碍可能导致胎儿发育障碍第四十九页，共五十三页。甲亢性心脏病甲亢性心脏病诊断诊断 甲亢伴下述至少(zhsho)一项心脏异常 1.心脏扩大 2.心律失常 3.充血性心力衰竭 4.心绞痛或心肌梗死 排除同时存在其他原因致心脏改变排除同时存在其他原因致心脏改变治疗治疗 控制甲亢及心脏病的对症治疗（禁用普萘洛尔）第五十页，共五十三页。亚临床亚临床(ln chun)型甲亢型甲亢l lT T3 3、T T4 4正常，正常，TSHTSH降低降低l l早期或治疗控制后的暂时表现早期或治疗控制后的暂时表现l l少数持续少数持续(chx)(chx)存在，可能进展为典型甲亢存在，可能进展为典型甲亢l l不必治疗，需随访不必治疗，需随访第五十一页，共五十三页。谢 谢第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结甲状腺功能(gngnng)亢进主讲人：边德志副主任医师。甲状腺功能(gngnng)亢进主讲人：边德志副主任医师。1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解。异位性TSH综合征（伴瘤综合征）。非浸润性突眼：TH所致交感兴奋及肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。4.眼球活动受限，严重者眼球固定。术后复发不宜。T3抑制试验、TRH兴奋试验正常。射线在组织内的波长只有2mm，不会累及毗邻组织。谢 谢第五十三页，共五十三页。