病理生理学第八章--弥散性血管内凝血.ppt

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1、病理生理学病理生理学第八章第八章 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血学习目标学习目标1.掌握掌握：DIC的概念、原因和发病机制。的概念、原因和发病机制。2.熟悉熟悉：DIC的功能代谢变化；影响的功能代谢变化；影响DIC发生发展的因发生发展的因素。素。3.了解了解：DIC的分期、分型；的分期、分型；DIC防治和护理的病理生防治和护理的病理生理基础。理基础。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是是在多种致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量在多种致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量促凝物促凝物质质入血，入血

2、，进进而微循而微循环环中形成广泛的微血栓，同中形成广泛的微血栓，同时时或或继发纤维继发纤维蛋白溶解亢蛋白溶解亢进进，从而出，从而出现现器官功能障碍、出血、器官功能障碍、出血、溶血性溶血性贫贫血及休克的病理血及休克的病理过过程程临床临床研究发现，研究发现，DIC的严重程度不一，有的十分的严重程度不一，有的十分轻微，临床表现不明显，只有用比较敏感的实验轻微，临床表现不明显，只有用比较敏感的实验室检查才能室检查才能发现发现但但有的较严重，病情凶险，进展迅速，最后引起有的较严重，病情凶险，进展迅速，最后引起多个脏器功能多个脏器功能衰竭衰竭第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程机体的血液

3、在心、血管内循环往复地流动而不发生凝固，机体的血液在心、血管内循环往复地流动而不发生凝固，这是因为这是因为：血管壁光滑，不具备血凝的启动条件血管壁光滑，不具备血凝的启动条件；有很强的抗凝系统有很强的抗凝系统；即使轻微血管损伤等因素致少量纤维蛋白形成也会被纤溶系统随时即使轻微血管损伤等因素致少量纤维蛋白形成也会被纤溶系统随时降解掉，从而防止血管内大量血栓形成，保证血流通畅。降解掉，从而防止血管内大量血栓形成，保证血流通畅。正常情况下，机体的凝血、抗凝以及纤维蛋白溶解系统处正常情况下，机体的凝血、抗凝以及纤维蛋白溶解系统处于动态平衡于动态平衡中中第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过

4、程一、正常凝血系统一、正常凝血系统血液凝固血液凝固是机体的一种防御功能，在人体止血机制中是机体的一种防御功能，在人体止血机制中起着重要作用起着重要作用。目前目前认为，整个凝血过程可分为三个阶段：凝血酶原认为，整个凝血过程可分为三个阶段：凝血酶原激活物的形成、凝血酶原转变为凝血酶以及纤维蛋白激活物的形成、凝血酶原转变为凝血酶以及纤维蛋白原转变为纤维蛋白（图原转变为纤维蛋白（图8-1）。）。第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程图图8-1 正常凝血过程正常凝血过程第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程（一）第一（一）第一阶阶段段 凝血凝血酶酶原激活物的形成原激活物的

5、形成凝血凝血酶酶原激活物（原激活物（a、Va、Ca2+、PF3）的形成）的形成（a），可通），可通过过内源性凝血系内源性凝血系统统和外源性凝血系和外源性凝血系统统两两条途径来完成。条途径来完成。第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程1内源性凝血途径内源性凝血途径 参与参与凝血的因子全部来自凝血的因子全部来自血液血液，其其启启动动因子是因子是。表面表面带带负电负电荷的物荷的物质质（如胶原、内毒素等）与血液中（如胶原、内毒素等）与血液中无活性的无活性的因子接触后，因子接触后，因子中精氨酸残基上的因子中精氨酸残基上的胍基在胍基在负电负电荷影响下分子构型荷影响下分子构型发发生改生改变变

6、，它的活性部，它的活性部分分丝丝氨酸残基暴露，氨酸残基暴露，即被活化成即被活化成a，此种激活，此种激活方式称接触激活或固相方式称接触激活或固相激活激活第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程1内源性凝血途径内源性凝血途径 另一方面另一方面和和a也可在激也可在激肽释肽释放放酶酶、纤纤溶溶酶酶、胰蛋白、胰蛋白酶酶等可等可溶性蛋白水解溶性蛋白水解酶酶的作用下生成碎片的作用下生成碎片f，称，称酶酶性激活或液相激活性激活或液相激活。f为为激激肽释肽释放放酶酶原激活物，可把血原激活物，可把血浆浆激激肽释肽释放放酶酶原激活成激原激活成激肽肽释释放放酶酶，后者使因子，后者使因子进进一步活化，从而

7、加速内源性凝血系一步活化，从而加速内源性凝血系统统的的反反应应a激活激活形成有活性的形成有活性的a，在，在Ca2+参与下，参与下，形成形成a并与并与磷脂、磷脂、Va及及Ca2+一起形成复合物（一起形成复合物（a、a、PL+Ca2+），使），使形成有活性的形成有活性的a。第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程2外源性凝血途径外源性凝血途径 血管血管壁及组织受损时释放出组织因子（壁及组织受损时释放出组织因子（TF），这种组织），这种组织因子与因子与因子及因子及Ca2+一起使凝血因子一起使凝血因子变为变为a，a与与a及磷脂和及磷脂和Ca2+共同构成凝血酶原激活物。共同构成凝血酶原激活

8、物。第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程（二）第二阶段（二）第二阶段 凝血酶原转变为凝血酶凝血酶原转变为凝血酶在凝血酶原激活物的作用下，凝血酶原转变为在凝血酶原激活物的作用下，凝血酶原转变为凝血酶凝血酶（三）第三阶段三）第三阶段 纤维蛋白原转变为纤维蛋白纤维蛋白原转变为纤维蛋白凝血酶使纤维蛋白原裂解为纤维蛋白单体，在凝血酶使纤维蛋白原裂解为纤维蛋白单体，在a作作用下，松散的纤维蛋白单体转变为紧密的纤维蛋白用下，松散的纤维蛋白单体转变为紧密的纤维蛋白多聚多聚体体第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程正常正常抗凝系统抗凝系统包括细胞抗凝和体液抗凝。包括细胞抗凝和体

9、液抗凝。（一）细胞抗凝（一）细胞抗凝 单单核吞噬细胞和肝细胞，可清除促凝物质，吞噬凝血因子，核吞噬细胞和肝细胞，可清除促凝物质，吞噬凝血因子，从而抑制血栓形成。从而抑制血栓形成。第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程（二）体液抗凝（二）体液抗凝 指指血液中的抗凝血液中的抗凝物质物质1血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)-蛋白蛋白C（PC）系统系统2以抗凝血酶以抗凝血酶（AT-）为首的蛋白酶抑制物）为首的蛋白酶抑制物 3组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）4肝素肝素第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程1血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)-蛋白蛋白C（PC

10、）系统）系统 蛋白蛋白C在肝脏合成，以酶原形式在肝脏合成，以酶原形式存在存在血栓血栓调节蛋白调节蛋白(TM)是凝血酶受体之一，二者结合后降是凝血酶受体之一，二者结合后降低凝血酶的凝血活性，增强激活蛋白低凝血酶的凝血活性，增强激活蛋白C的作用（形成的作用（形成APC），使凝血酶由促凝转向抗凝（图），使凝血酶由促凝转向抗凝（图8-2）第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程图图8-2 蛋白蛋白C、蛋白、蛋白S及血栓调节蛋白的作用及血栓调节蛋白的作用第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程蛋白蛋白C经凝血酶水解成为活化蛋白经凝血酶水解成为活化蛋白C（APC），并在），并在

11、蛋白蛋白S的协助下具有以下作用：的协助下具有以下作用：(1)水解水解Va、a，使其灭活，结果既阻碍了由，使其灭活，结果既阻碍了由a和和a组成的组成的因子激活物的形成，也阻碍了由因子激活物的形成，也阻碍了由Va和和Xa组成的组成的凝血酶原激活物的形成，造成凝血过程受阻。凝血酶原激活物的形成，造成凝血过程受阻。(2)APC限制限制Xa与与pt的结合，抑制的结合，抑制pt聚集；聚集；(3)刺激纤溶酶原激活物（刺激纤溶酶原激活物（t-PA,u-PA）的释放。）的释放。第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程2以抗凝血酶以抗凝血酶（AT-）为首的蛋白酶抑制物）为首的蛋白酶抑制物 AT-由肝

12、细胞、血管内皮细胞（由肝细胞、血管内皮细胞（VEC）合成，其作用）合成，其作用是抑制含丝氨酸残基的是抑制含丝氨酸残基的蛋白酶蛋白酶诸多诸多凝血因子（凝血因子（a、V、IXa、Xa、Xa等）的活性等）的活性中心均含有丝氨酸残基，中心均含有丝氨酸残基，AT-可封闭其丝氨酸活性中可封闭其丝氨酸活性中心，故具有明显的心，故具有明显的抗凝作用抗凝作用肝素肝素辅助因子辅助因子（HC-），），2-巨球蛋白等也属丝氨巨球蛋白等也属丝氨酸蛋白酶抑制物酸蛋白酶抑制物家族家族第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程3组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）封闭封闭蛋白酶的丝氨酸活性中心，由蛋

13、白酶的丝氨酸活性中心，由VEC产生，主要作产生，主要作用是抑制用是抑制Xa、Va 给给动物动物TFPI，可防止，可防止TF和大肠杆菌引起的和大肠杆菌引起的DIC4肝素肝素 由由肥大细胞产生肥大细胞产生,可增强可增强AT-（1000倍）、倍）、HC-活性，活性，促促TFPI释放释放第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程三、纤溶系统三、纤溶系统血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化的过程，血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化的过程，叫纤维蛋白溶解（简称纤溶）叫纤维蛋白溶解（简称纤溶）。它它是由纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶是由纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激

14、活物抑制物、纤维蛋白原、纤维蛋白及纤维蛋白原激活物抑制物、纤维蛋白原、纤维蛋白及纤维蛋白降解产物（降解产物（FDP）组成。）组成。第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程正常的纤溶过程，可分为两个阶段（图正常的纤溶过程，可分为两个阶段（图8-3）：）：图图8-3 正常的纤溶过程正常的纤溶过程第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程（一）（一）纤纤溶溶酶酶原的激活原的激活 即即纤纤溶溶酶酶原被原被纤纤溶溶酶酶原激活物水解原激活物水解为纤为纤溶溶酶酶的的过过程程纤纤溶溶酶酶原激活物原激活物的形成有两条途径的形成有两条途径。1.外外激活途径：通激活途径：通过过来自各种来自

15、各种组织组织和和VEC合成的合成的组织组织型型纤纤溶溶酶酶原激活物（原激活物（t-PA）以及由）以及由肾肾合成的尿激合成的尿激酶酶（u-PA）使）使纤纤溶溶酶酶原原转变为纤转变为纤溶溶酶酶。2.内内激活途径：即通激活途径：即通过过a、a、a、激、激肽释肽释放放酶酶等使等使纤纤溶溶酶酶原（原（PLg）转变为纤转变为纤溶溶酶酶（PLn）。）。第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程（二）纤维蛋白的降解（二）纤维蛋白的降解 PLn具有广泛的丝氨酸水解活性，不仅能水解凝血的终产具有广泛的丝氨酸水解活性，不仅能水解凝血的终产物纤维蛋白（物纤维蛋白（Fbn），而且能水解各种血浆蛋白，包括纤）

16、，而且能水解各种血浆蛋白，包括纤维蛋白原（维蛋白原（Fbg）在内的各种凝血因子）在内的各种凝血因子(、)。第一节第一节 正常正常凝血和抗凝血凝血和抗凝血过程过程在正常情况下，凝血、抗凝血相关因子有其在正常情况下，凝血、抗凝血相关因子有其产产生、生、释释放、血管内外交放、血管内外交换换和代和代谢谢清除的平衡清除的平衡过过程，使它程，使它们们的血的血浆浓浆浓度在生理范度在生理范围围内内维维持持稳稳定定肝肝脏脏能能产产生多种生多种这类这类因子，又具有代因子，又具有代谢转换谢转换功能，功能，对对凝血与抗凝血平凝血与抗凝血平衡也有重要作用。衡也有重要作用。脾脾脏脏通通过过扣押、扣押、释释放血小板起放血小

17、板起调节调节作用作用正常的正常的VEC具有具有强强大的抗凝活性，也具有潜在的促凝作用大的抗凝活性，也具有潜在的促凝作用VEC对对血管舒血管舒缩缩活性的活性的调节调节也是使血液正常流也是使血液正常流动动和防止血管内和防止血管内发发生凝生凝血反血反应应的主要因素之一。的主要因素之一。第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制一、弥散性血管内凝血的病因一、弥散性血管内凝血的病因造成造成DIC的病因很多，常见有感染性疾病、肿瘤性疾病、的病因很多，常见有感染性疾病、肿瘤性疾病、妇产科疾病、创伤及手术妇产科疾病、创伤及手术。在在我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病

18、）我国以感染最常见，恶性肿瘤（包括急性白血病）次之，两者占病因的次之，两者占病因的2/3。国外国外报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位报告则以恶性肿瘤，尤其是有转移病变的占首位（表（表8-1）。）。第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制二、弥散性血管内凝血的发病机制二、弥散性血管内凝血的发病机制DIC始于凝血系统的被激活（即起始环节），其基本病理变始于凝血系统的被激活（即起始环节），其基本病理变化是在微小血管内形成微血栓。因此，启动凝血过程的动因化是在微小血管内形成微血栓

19、。因此，启动凝血过程的动因和途径是和途径是DIC发病的重要方面和主要发病机制。发病的重要方面和主要发病机制。（一）组织严重破坏，组织因子入血，激活外源性凝血系统（一）组织严重破坏，组织因子入血，激活外源性凝血系统（二）血管内皮广泛损伤，激活（二）血管内皮广泛损伤，激活因子，启动内源性凝血过程因子，启动内源性凝血过程（三）血细胞大量破坏，血小板被激活（三）血细胞大量破坏，血小板被激活（四）其他促凝物质入血（四）其他促凝物质入血第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制（一）组织严重破坏，组织因子入血，激活外源性（一）组织严重破坏，组织因子入血，激活外源性凝血系

20、统凝血系统组织组织因子因子在在生理生理条件下存在于各种组织的内质网中，只有条件下存在于各种组织的内质网中，只有当组织大量破坏时，才释放入当组织大量破坏时，才释放入血血第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制（一）组织严重破坏，组织因子入血，激活外源性（一）组织严重破坏，组织因子入血，激活外源性凝血系统凝血系统在在严重创伤、大手术、恶性肿瘤、组织坏死、败血症、羊严重创伤、大手术、恶性肿瘤、组织坏死、败血症、羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、实质性脏器坏死等情况下，水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、实质性脏器坏死等情况下，大量组织因子（大量组织因子（TF）释放入血，并与

21、凝血因子）释放入血，并与凝血因子/a结合，结合，在磷脂和在磷脂和Ca2+存在的条件下，存在的条件下，a-TF复合物激活凝血因子复合物激活凝血因子和和，从而启动外源性凝血系统（或称组织因子途径），从而启动外源性凝血系统（或称组织因子途径）的凝血反应，导致的凝血反应，导致DIC第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制（二）血管内皮广泛损伤，激活（二）血管内皮广泛损伤，激活因子，启动内源性因子，启动内源性凝血过程凝血过程持续缺血、缺氧、酸中毒、抗原持续缺血、缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物、严重感染、抗体复合物、严重感染、内毒素、异物颗粒等均可引起的血管内皮细胞内毒

22、素、异物颗粒等均可引起的血管内皮细胞损伤损伤内皮细胞内皮细胞损伤一方面使带负电荷的胶原暴露，与血液中损伤一方面使带负电荷的胶原暴露，与血液中因子接触，激活因子接触，激活因子，启动内源性凝血因子，启动内源性凝血系统系统另一方面另一方面，受损内皮细胞表面表达组织因子，启动外源性，受损内皮细胞表面表达组织因子，启动外源性凝血系统，导致凝血系统，导致DIC。第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制（三）血细胞大量破坏，血小板被激活（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1红细胞损伤红细胞损伤 异型异型输血、短期内输入大量库存血、恶性疟疾、阵发输血、短期内输入大量库存血、

23、恶性疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿及其他原因所致溶血时，红细胞性睡眠性血红蛋白尿及其他原因所致溶血时，红细胞大量破坏使红细胞膜上具有抗凝作用的磷脂蛋白释放，大量破坏使红细胞膜上具有抗凝作用的磷脂蛋白释放，后者可浓缩、局限后者可浓缩、局限、及凝血酶原等凝血因子，及凝血酶原等凝血因子，导致凝血酶大量产生，引发导致凝血酶大量产生，引发DIC红细胞红细胞受损时其胞质中的受损时其胞质中的ADP大量释放，促使血小板大量释放，促使血小板聚集，激活凝血聚集，激活凝血过程过程第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制2血小板激活血小板激活 血小板血小板具有粘附，聚集及释放等功能

24、，在具有粘附，聚集及释放等功能，在DIC的发生、发展的发生、发展中有重要作用，表现在：中有重要作用，表现在：（1）血管内皮细胞损伤后，暴露出胶原，血小板膜糖蛋）血管内皮细胞损伤后，暴露出胶原，血小板膜糖蛋白白GPIb通过血管性假血友病因子（通过血管性假血友病因子（vWF）与胶原结合，）与胶原结合，使血小板产生粘附作用。使血小板产生粘附作用。第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制（2）胶原、凝血酶、）胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、肾上腺素、TXA2、PAF等等均为血小板激活剂，与血小板膜相应受体结合后，通过均为血小板激活剂，与血小板膜相应受体结合后，通过

25、G蛋白介导作用，血小板内产生第二信使（蛋白介导作用，血小板内产生第二信使（cAMP，IP3、DG等）而发挥生理效应，血小板被激活，产生一系等）而发挥生理效应，血小板被激活，产生一系列变化列变化。第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制3白细胞大量破坏白细胞大量破坏 血液血液中的单核细胞、中性粒细胞等在内毒素、中的单核细胞、中性粒细胞等在内毒素、IL-1、TNF等刺激下均可以诱导表达等刺激下均可以诱导表达TF，从而启动凝血，从而启动凝血反应反应另外另外，急性早幼粒细胞性白血病患者，在化疗、放疗，急性早幼粒细胞性白血病患者，在化疗、放疗等致白血病细胞大量破坏时

26、，释放组织因子样物质，等致白血病细胞大量破坏时，释放组织因子样物质，也可促进也可促进DIC的的发生发生第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制（四）其他促凝物质入（四）其他促凝物质入血血1蛇毒蛇毒2急性胰腺炎时释放的胰蛋白酶急性胰腺炎时释放的胰蛋白酶第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制引起引起DIC的机制不是单一的，是多个环节综合作用的结果的机制不是单一的，是多个环节综合作用的结果例如，感染引起的例如，感染引起的DIC由于由于细菌、毒素损伤血管内皮，胶原暴露可激活细菌、毒素损伤血管内皮，胶原暴露可激活因子，启动内源

27、性凝因子，启动内源性凝血血系统系统又又由于由于胶原暴露胶原暴露可使血小板粘附、聚集，血小板被活化并发生释放可使血小板粘附、聚集，血小板被活化并发生释放反应反应血小板血小板膜磷脂的释放，又可使凝血因子聚集、激活并生成大量凝血酶膜磷脂的释放，又可使凝血因子聚集、激活并生成大量凝血酶。感染感染时细菌和内毒素使组织损伤，组织因子入血，启动外源性凝血时细菌和内毒素使组织损伤，组织因子入血，启动外源性凝血系统系统感染感染还可引起低血压、休克、缺氧和酸中毒，造成血流缓慢、血液淤滞还可引起低血压、休克、缺氧和酸中毒，造成血流缓慢、血液淤滞及微循环障碍，最后导致及微循环障碍，最后导致DIC形成（图形成（图8-4

28、）第二节第二节 弥散性血管内凝血的病因和发病机制弥散性血管内凝血的病因和发病机制图图8-4 弥散性血管内凝血的发病机制弥散性血管内凝血的发病机制第三第三节节 影响弥散性血管内凝血发生发展的影响弥散性血管内凝血发生发展的因素因素一、单核一、单核-吞噬细胞系统功能受损吞噬细胞系统功能受损单核单核-吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤吞噬细胞系统具有清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白原、纤溶酶、纤维蛋白（原）降解产物维蛋白原、纤溶酶、纤维蛋白（原）降解产物(FDP)及及细菌、内毒素等物质的细菌、内毒素等物质的作用作用当当这一功能严重障碍或由于大量吞噬了其他物质，如这一功能严重障碍或由于大量吞噬了

29、其他物质，如坏死组织、细菌等使其功能受坏死组织、细菌等使其功能受“封闭封闭”时，则可促进时，则可促进DIC发生发生。第三第三节节 影响弥散性血管内凝血发生发展的影响弥散性血管内凝血发生发展的因素因素二、肝功能严重障碍二、肝功能严重障碍主要的抗凝物质如蛋白主要的抗凝物质如蛋白C、AT-III、纤溶酶原均在肝合、纤溶酶原均在肝合成，激活的成，激活的IXa、Xa、XIa等也在肝灭活等也在肝灭活。因此因此当肝功能严重障碍时可使凝血、抗凝、纤溶过程当肝功能严重障碍时可使凝血、抗凝、纤溶过程失调失调。引起引起肝功能障的某些病因，如病毒、某些药物等可激肝功能障的某些病因，如病毒、某些药物等可激活凝血因子，而

30、且肝胞大量坏死也可释放组织因子，活凝血因子，而且肝胞大量坏死也可释放组织因子，这些因素均可促进这些因素均可促进DIC的发生。的发生。第三第三节节 影响弥散性血管内凝血发生发展的影响弥散性血管内凝血发生发展的因素因素三、血液的高凝状态三、血液的高凝状态（一）妊娠一）妊娠 妊娠妊娠3周开始，孕妇血液中血小板、纤维蛋白原及多种凝血因子周开始，孕妇血液中血小板、纤维蛋白原及多种凝血因子(v.、x)增多，而抗增多，而抗AT-、t-PA、u-PA则则降低降低胎盘胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多，血浆纤溶活性处于抑制产生的纤溶酶原激活物抑制物增多，血浆纤溶活性处于抑制状态状态胎盘胎盘分泌的雌激素及孕酮还可

31、降低某些凝血抑制因子的分泌的雌激素及孕酮还可降低某些凝血抑制因子的功能功能上述上述因素使孕妇的血液处于高凝状态，妊娠末期最为明显。因此，因素使孕妇的血液处于高凝状态，妊娠末期最为明显。因此，产科意外（如官内死胎、胎盘早剥、羊水栓塞等）时容易发生产科意外（如官内死胎、胎盘早剥、羊水栓塞等）时容易发生DIC。第三第三节节 影响弥散性血管内凝血发生发展的影响弥散性血管内凝血发生发展的因素因素三、血液的高凝状态三、血液的高凝状态（二）酸中毒（二）酸中毒 血液血液pH明显降低的失代偿性酸中毒易引起高凝状态并明显降低的失代偿性酸中毒易引起高凝状态并诱发诱发DIC。第三第三节节 影响弥散性血管内凝血发生发展

32、的影响弥散性血管内凝血发生发展的因素因素（二）酸中毒二）酸中毒 其其机制为：机制为：1酸中毒导致血管内皮细胞受损，内皮下的基底膜和胶原纤维酸中毒导致血管内皮细胞受损，内皮下的基底膜和胶原纤维等暴露，激活等暴露，激活因子，启动内源性凝血因子，启动内源性凝血过程过程2酸中毒时血小板聚集性增加，聚集后的血小板可释放一系列酸中毒时血小板聚集性增加，聚集后的血小板可释放一系列具有高度促凝活性的物质。酸中毒可使红细胞膜通透性增高，水具有高度促凝活性的物质。酸中毒可使红细胞膜通透性增高，水分进入细胞造成红细胞水肿，细胞沉降率增加，血液粘度增大。分进入细胞造成红细胞水肿，细胞沉降率增加，血液粘度增大。3酸性环

33、境下，体内肝素的酸性功能基团（如羧基、硫酸基等）酸性环境下，体内肝素的酸性功能基团（如羧基、硫酸基等）作用减弱，故其生理抗凝血活性减弱。作用减弱，故其生理抗凝血活性减弱。第三第三节节 影响弥散性血管内凝血发生发展的影响弥散性血管内凝血发生发展的因素因素四、微循环障碍四、微循环障碍正常血流能及时将血浆中出现的少量活化的凝血因子、正常血流能及时将血浆中出现的少量活化的凝血因子、微小的纤维蛋白凝块稀释运走微小的纤维蛋白凝块稀释运走。各种各种严重感染、创伤、脱水、出血、烧伤、过敏反应严重感染、创伤、脱水、出血、烧伤、过敏反应等均可导致微循环障碍，微循环出现血流淤滞，血细等均可导致微循环障碍，微循环出现

34、血流淤滞，血细胞聚集、血浆外渗导致血液浓缩及粘度增高，血液淤胞聚集、血浆外渗导致血液浓缩及粘度增高，血液淤滞又使血小板及红细胞因缺氧而损伤，释放促凝物质，滞又使血小板及红细胞因缺氧而损伤，释放促凝物质，有利于有利于DIC的发生。的发生。第三第三节节 影响弥散性血管内凝血发生发展的影响弥散性血管内凝血发生发展的因素因素此外，此外，DIC的发生还与促凝物质进入血液的数量、速度和的发生还与促凝物质进入血液的数量、速度和途径有关途径有关。促促凝物质进入血液少而慢时，如果机体代偿功能健全，可凝物质进入血液少而慢时，如果机体代偿功能健全，可不发生或仅表现为症状不明显的慢性不发生或仅表现为症状不明显的慢性D

35、IC；促促凝物质入血过多过快，超过机体代偿能力时，则引起急凝物质入血过多过快，超过机体代偿能力时，则引起急性性DIC。也也有实验证明，有实验证明，DIC的发生可能还与病人当时的微血管功的发生可能还与病人当时的微血管功能状态有关。能状态有关。第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期及分弥散性血管内凝血的分期及分型型一、分期一、分期DIC是一个病理过程，根据其病理生理特点及发展过程，是一个病理过程，根据其病理生理特点及发展过程，典型者可分为三期。典型者可分为三期。（一）高凝期（一）高凝期（二）消耗性低凝期（二）消耗性低凝期（三）继发性纤溶亢进期（三）继发性纤溶亢进期第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期

36、及分弥散性血管内凝血的分期及分型型（一）高凝期（一）高凝期各种病因使凝血酶含量增多，导致体内广泛的微血栓各种病因使凝血酶含量增多，导致体内广泛的微血栓形成形成此时此时，血液处于高凝，血液处于高凝状态状态（二）消耗性低凝期（二）消耗性低凝期由于凝血系统被激活和微血栓形成，大量凝血因子和血小由于凝血系统被激活和微血栓形成，大量凝血因子和血小板因消耗而板因消耗而减少减少此时此时，伴有继发性纤维蛋白溶解亢进，患者有出血，伴有继发性纤维蛋白溶解亢进，患者有出血表现表现第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期及分弥散性血管内凝血的分期及分型型（三）继发性纤溶亢进期（三）继发性纤溶亢进期在凝血酶及在凝血酶及因子

37、的作用下，纤溶酶原转变为纤溶酶，因子的作用下，纤溶酶原转变为纤溶酶，降解纤维蛋白（原）、降解纤维蛋白（原）、FDP大量生成。大量生成。FDP具有很强具有很强的纤溶和的纤溶和/或抗凝作用，此时，出血更加或抗凝作用，此时，出血更加明显明显在在DIC的发展过程中，消耗性低凝期与继发性纤溶期的发展过程中，消耗性低凝期与继发性纤溶期可能有部分重叠或交叉，急性可能有部分重叠或交叉，急性DIC 病人的分期不病人的分期不明显明显第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期及分弥散性血管内凝血的分期及分型型二、分型二、分型（一）根据病情、进展速度分型（一）根据病情、进展速度分型按按DIC发生快慢分为急性型、亚急性型与慢

38、性发生快慢分为急性型、亚急性型与慢性型型（二）根据机体代偿状态分型二）根据机体代偿状态分型1失代偿型失代偿型 2代偿型代偿型3过度代偿型过度代偿型 第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期及分弥散性血管内凝血的分期及分型型（一）根据病情、进展速度分型（一）根据病情、进展速度分型1急性型急性型 当当病因作用迅速而强烈时，病因作用迅速而强烈时，DIC可在几小时或可在几小时或l一一2天内发生，常见天内发生，常见于各种严重的感染，特别是革兰阴性菌感染引起的败血症性休克、于各种严重的感染，特别是革兰阴性菌感染引起的败血症性休克、异型输血、严重创伤、移植后急性排斥反应异型输血、严重创伤、移植后急性排斥反应。病

39、人病人的临床表现明显，常有休克、出血。患者病情迅速恶化，常的临床表现明显，常有休克、出血。患者病情迅速恶化，常因大出血在短时间内死亡因大出血在短时间内死亡。分期分期不明显不明显。此时此时，凝血与纤溶的实验室检查阳性率较高。，凝血与纤溶的实验室检查阳性率较高。第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期及分弥散性血管内凝血的分期及分型型2亚急性型亚急性型 DIC常在数天内逐渐形成，常见于转移的恶性肿瘤、宫常在数天内逐渐形成，常见于转移的恶性肿瘤、宫内死胎滞留、胎盘早期剥离的内死胎滞留、胎盘早期剥离的病人病人其其临床表现介于急性与慢性临床表现介于急性与慢性之间之间第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期及分弥

40、散性血管内凝血的分期及分型型3慢性型慢性型 当当病因作用缓慢而持续时，病情发展较慢，常见于全病因作用缓慢而持续时，病情发展较慢，常见于全身性血管炎、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、肺栓塞、身性血管炎、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、肺栓塞、特发性血小板减少性紫癜、血管瘤等特发性血小板减少性紫癜、血管瘤等疾病疾病由于由于病程长，机体有一定的代偿能力，各种异常表现病程长，机体有一定的代偿能力，各种异常表现不明显，临床诊断较不明显，临床诊断较困难困难第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期及分弥散性血管内凝血的分期及分型型3慢性型慢性型 慢性慢性DIC的病人，常有某些脏器灶性坏死而引起的个别的病人，常有某些脏器灶性

41、坏死而引起的个别脏器轻度功能障碍，有时病人出现反复的小量出血脏器轻度功能障碍，有时病人出现反复的小量出血。有些有些慢性慢性DIC的病人，往往在尸解后进行组织病理学检的病人，往往在尸解后进行组织病理学检查时才被发现查时才被发现。在在一定条件下慢性一定条件下慢性DIC可转为急性可转为急性DIC。第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期及分弥散性血管内凝血的分期及分型型（二）根据机体代偿状态分型（二）根据机体代偿状态分型1失代偿型失代偿型 凝血因子凝血因子和血小板的消耗占优势。其数量明显减少，和血小板的消耗占优势。其数量明显减少，血栓形成、出血、休克等症状严重。多见于急性或重血栓形成、出血、休克等症状严

42、重。多见于急性或重度度DIC第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期及分弥散性血管内凝血的分期及分型型（二）根据机体代偿状态分型（二）根据机体代偿状态分型2代偿型代偿型 凝血因子凝血因子和血小板的消耗可被加速合成所代偿，临床和血小板的消耗可被加速合成所代偿，临床无明显症状或呈轻微出血，主要见于轻度无明显症状或呈轻微出血，主要见于轻度DIC。第四节第四节 弥散性血管内凝血的分期及分弥散性血管内凝血的分期及分型型（二）根据机体代偿状态分型（二）根据机体代偿状态分型3过度代偿型过度代偿型 凝血因子凝血因子和血小板的生成超过消耗，血小板及纤维蛋白和血小板的生成超过消耗，血小板及纤维蛋白原浓度增高，临床常无

43、症状，见于原浓度增高，临床常无症状，见于DIC的恢复期或慢性的恢复期或慢性DIC。第五节第五节 弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现一、出血一、出血出血是出血是DIC最常见的症状之一，多突然发生，常见于广泛自发性出最常见的症状之一，多突然发生，常见于广泛自发性出血血。多数多数患者皮肤粘膜出现瘀点，大块融合的瘀斑、血肿，甚至大片患者皮肤粘膜出现瘀点，大块融合的瘀斑、血肿，甚至大片皮肤坏死皮肤坏死。出血出血的严重程度、波及范围轻重不等，轻者出现伤口及注射部位的严重程度、波及范围轻重不等，轻者出现伤口及注射部位渗血不止，流出的血液不凝等，严重者可同时多部位大量

44、出血，渗血不止，流出的血液不凝等，严重者可同时多部位大量出血，如胃肠出血、肺出血、尿血、牙龈出血、尿道出血等如胃肠出血、肺出血、尿血、牙龈出血、尿道出血等。此此种出血不易用原发病解释，用一般止血药治疗无效。种出血不易用原发病解释，用一般止血药治疗无效。第五节第五节 弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现导致出血的机制可能与下列因素有关：导致出血的机制可能与下列因素有关：1.多种凝血因子和血小板被消耗而减少多种凝血因子和血小板被消耗而减少 2.继发性纤溶系统亢进继发性纤溶系统亢进3.纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)的形成的形成第五节第五节 弥散性血

45、管内凝血对机体的影响及临床表现弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现临临床上常通床上常通过检查过检查FDP片段帮助片段帮助诊诊断断DIC，主要方，主要方法有两种：法有两种：（1）鱼鱼精蛋白副凝精蛋白副凝试验试验（3P试验试验）（2）D-二聚体二聚体试验试验 第五节第五节 弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现二、休克二、休克DIC时时，纤维纤维蛋白性微血栓或血小板蛋白性微血栓或血小板团块团块阻塞了微循阻塞了微循环环，引起急，引起急性循性循环环衰竭，衰竭，轻轻者表者表现为现为低血低血压压，重者，重者发发生生休克休克此此类类休克的特点是：休克的特点是：突然出突

46、然出现现；伴伴严严重广泛的出血及四肢末重广泛的出血及四肢末梢的梢的发绀发绀；有多个有多个脏脏器功能不全；器功能不全；对对休克的休克的综综合治合治疗疗缺乏反缺乏反应应，病死率高，病死率高。急性急性DIC时时，休克的并，休克的并发发率高达率高达30%70%各种各种原因所致原因所致DIC都可引起休克，感染中毒都可引起休克，感染中毒诱发诱发休克休克较为较为常常见见第五节第五节 弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现DIC导致休克的机制为：导致休克的机制为：1循环血量及回心血量减少循环血量及回心血量减少 2补体及激肽系统被激活补体及激肽系统被激活3FDP的形成的形成

47、此外，心肌内此外，心肌内DIC使心肌细胞缺血缺氧，心肌细胞收缩性使心肌细胞缺血缺氧，心肌细胞收缩性减弱，心排出量减少，血压下降。减弱，心排出量减少，血压下降。第五节第五节 弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现三、器官功能障碍三、器官功能障碍微血管中微血栓形成可阻塞局部的微循环，造成缺血、微血管中微血栓形成可阻塞局部的微循环，造成缺血、局灶性坏死局灶性坏死。由于由于微血栓主要在微循环的毛细血管和小静脉内形成，微血栓主要在微循环的毛细血管和小静脉内形成，并且广泛存在于各器官和组织中，因此往往引起栓塞并且广泛存在于各器官和组织中，因此往往引起栓塞器官结构损伤和

48、功能障碍器官结构损伤和功能障碍。第五节第五节 弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现三、器官功能障碍三、器官功能障碍如如肾脏微血栓主要位于肾小球毛细血管丛及入球动脉，重肾脏微血栓主要位于肾小球毛细血管丛及入球动脉，重症患者可发生缺血性肾皮质坏死，出现急性肾小管坏死，症患者可发生缺血性肾皮质坏死，出现急性肾小管坏死，最后导致最后导致肾功能衰竭肾功能衰竭，患者患者常出现少尿、无尿、血尿及常出现少尿、无尿、血尿及蛋蛋白尿白尿第五节第五节 弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现四、微血管病性溶血性贫血四、微血管病性溶血性贫血D

49、IC可伴发一种特殊类型的贫血即微血管病性溶血性可伴发一种特殊类型的贫血即微血管病性溶血性贫血贫血。其其特征是外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的特征是外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，称为裂体细胞（图红细胞，称为裂体细胞（图8-5）。外形外形呈盔形、星形、新月形，统称红细胞碎片。该呈盔形、星形、新月形，统称红细胞碎片。该碎片脆性高，易发生溶血。碎片脆性高，易发生溶血。第五节第五节 弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现图图8-5 DIC8-5 DIC血象中的裂体细胞血象中的裂体细胞第六节第六节 弥散性血管内凝血的实验室检查弥散性血管内凝血的实验室

50、检查主要是消耗性凝血障碍和继发性纤溶两类主要是消耗性凝血障碍和继发性纤溶两类检查检查因因高凝状态在急性型中时间较短，临床表现不高凝状态在急性型中时间较短，临床表现不明显，易漏检，检验项目须做动态明显，易漏检，检验项目须做动态观察观察第六节第六节 弥散性血管内凝血的实验室检查弥散性血管内凝血的实验室检查一、消耗性凝血障碍一、消耗性凝血障碍（一）血小板计数（一）血小板计数（二）凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间（二）凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间（三）凝血时间三）凝血时间（四）纤维蛋白原（四）纤维蛋白原 第六节第六节 弥散性血管内凝血的实验室检查弥散性血管内凝血的实验室检查（一）血小板计数（一）血