流行病学 第7章 筛检试验和诊断试验.ppt

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1、第第7 7章章 筛检试验和诊断试验筛检试验和诊断试验疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图易感期 临床前期 临床期 残疾、死亡 开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗 引 言康 复第第1 1节节 概述概述疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、）、血压升高、血脂升高血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和

2、治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后 引 言易感期 临床前期 临床期 残疾、死亡 康 复疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗筛检筛检 引 言康 复残疾、死亡 易感期 临床前期 临床期 用用有有效效的的方方法法或或手手段段对对人人群群进进行行健健康康检检查查，发发现现高高危危人人群群及及处处于于临临床床前前期期的的病病人人，采采取取针针对对性性的的预防措施，控制疾病流行，促进人群健康。预防措施，控制疾病流行，促进人群健康。筛筛检检（screeningscreening）便便是是在在这这样样的的背背

3、景景下下发发展展起起来来的的一一种种流流行行病病学学研研究究方方法法，它它是是描描述述性性研研究究的的一一个组成部分，属观察性研究范畴。个组成部分，属观察性研究范畴。一、筛一、筛 检检（一）、筛检的概念（一）、筛检的概念年美国慢性病委员会正式提出了年美国慢性病委员会正式提出了筛检定筛检定义义：筛检（：筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查

4、，对筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确筛检试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。诊，以便对确诊病人采取必要的措施。对某种疾病来说，在一般人群中包括三种人，一对某种疾病来说，在一般人群中包括三种人，一种是无该病的健康人，一种是可疑有该病但实际无该种是无该病的健康人，一种是可疑有该病但实际无该病的人，一种是有该病的人。这三种人混杂存在。筛病的人，一种是有该病的人。这三种人混杂存在。筛检的工作即是将健康人与其他两类人区别开来。然后检的工作即是将健康人与其他两类人区别开来。然后用更完善的诊断方法，将可疑患该病但实际

5、无该病的用更完善的诊断方法，将可疑患该病但实际无该病的人与实际患该病的人区别开来。第三步为对有该病的人与实际患该病的人区别开来。第三步为对有该病的人进行治疗，使之恢复。因此，筛检是第一步，诊断人进行治疗，使之恢复。因此，筛检是第一步，诊断试验是第二步，治疗是第三步。试验是第二步，治疗是第三步。筛检类型筛检类型目的不同目的不同 治疗性筛检治疗性筛检 早期发现、早期诊断和早期治疗早期发现、早期诊断和早期治疗预防性筛检预防性筛检 查出高危人群，采取必要的治疗，预防查出高危人群，采取必要的治疗，预防 某种疾病某种疾病 人群不同人群不同 整群筛检整群筛检 整个目标人群整个目标人群选择性筛检选择性筛检 群

6、体中的一个亚群或有某种特征的人群群体中的一个亚群或有某种特征的人群方法的多寡方法的多寡 单项筛检单项筛检 某一种检查方法某一种检查方法多项筛检多项筛检 同时用多种检查方法筛检同时用多种检查方法筛检（二）、筛检试验的目的：（二）、筛检试验的目的：1 1、早期发现病例：、早期发现病例：对大多数疾病而言，早期发现、早期诊断、早期治疗，可提高治愈率，降低死亡率，延长寿命。如子宫颈癌，若经筛检能发现0期的病例，则手术治疗的5年生存率可高达75%100%；而如果待临床症状出现后才就诊，起码期以后才能发现，此时手术治疗的5年生存率明显下降，、期的5年生存率分别为64%，35%和0%14%。2 2、筛检高危人

7、群：、筛检高危人群：高危人群筛检已成为一级预防的一项重要措施。如对孕妇的乙肝表面抗原（HBsAg）的筛检，筛检阳性者所生的婴儿即为肝炎病毒感染的高危人群，因而建议在产后应迅速对这些婴儿进行乙肝的被动和自动免疫，以阻止乙肝病毒的垂直传播。如对高脂血症的筛检，筛检出的高脂血症者可能是高血压和冠心病的高危人群，对其进行降脂治疗则可减少高血压和冠心病的发生。3 3、研究疾病的自然史：、研究疾病的自然史：临床所见仅是疾病发展到具有临床症状或体征阶段的表现，而疾病自然史则包括临床前期、临床期及临床后期各阶段的疾病发展过程。因此，若需了解疾病自然史的全过程，必需进行疾病筛检。4 4、开展流行病学监测：、开展

8、流行病学监测：监测包括临床疾病、隐性感染及病原学监测等，隐性感染监测则有赖于定期对人群进行筛检。二、诊断二、诊断（一）、诊断的概念（一）、诊断的概念诊断（诊断（diagnosisdiagnosis）不同于筛检，筛检是把）不同于筛检，筛检是把病人及病人及可疑病人可疑病人与与无病者无病者区别开来，而诊断则是进一步把区别开来，而诊断则是进一步把病病人人与与可疑有病但实际无病者可疑有病但实际无病者区别开来。因此，诊断对区别开来。因此，诊断对指导下一步治疗有决定意义，诊断正确与否至关重要。指导下一步治疗有决定意义，诊断正确与否至关重要。用于诊断的试验称为诊断试验。用于诊断的试验称为诊断试验。（二）、目的

9、二）、目的 诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时正确的诊断是采取有效治疗措施的前提。另正确的诊断是采取有效治疗措施的前提。另外，诊断试验还可用于疾病随访，确定疾病外，诊断试验还可用于疾病随访，确定疾病的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊断；的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊断；用于药物毒副作用的监测等。用于药物毒副作用的监测等。（三）、对诊断试验进行评价的重要性（三）、对诊断试验进行评价的重要性诊断试验是临床实践中不可缺少的重要组成部分。诊断试验是临床实践中不可缺少的重要组成部分。随着科学进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技随着科学进步，尤其是高新技术的发展

10、，新的诊断技术层出不穷，同时已有的诊断方法也不可能尽善尽美术层出不穷，同时已有的诊断方法也不可能尽善尽美也需要不断的完善。正确应用和评价这些诊断试验不也需要不断的完善。正确应用和评价这些诊断试验不但能提高临床诊断的效率和水平，对疾病的准确、合但能提高临床诊断的效率和水平，对疾病的准确、合理的治疗也能提供有力的依据。理的治疗也能提供有力的依据。筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象不同对象不同 健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人 病人病人目的不同目的不同 把病人及可疑病人与无把病人及可疑病人与无病者区分开来病者区分开来 病人与可疑有病但实病人与

11、可疑有病但实际无病的人区分开来际无病的人区分开来 要求不同要求不同 快速、简便、高灵敏度快速、简便、高灵敏度 科学性、准确性科学性、准确性费用不同费用不同 简单、廉价简单、廉价 一般花费较贵一般花费较贵 处理不同处理不同 阳性者须进一步作诊断阳性者须进一步作诊断试验以便确诊试验以便确诊 结果阳性者要随之以结果阳性者要随之以治疗治疗 （一）（一）、筛检试验应用原则筛检试验应用原则 由于筛检是一项预防性的医疗活动，服务对象由于筛检是一项预防性的医疗活动，服务对象是表面健康的人群，且筛检需消耗一定的人力、物是表面健康的人群，且筛检需消耗一定的人力、物力资源，因此，应用筛检时要慎重考虑。力资源，因此，

12、应用筛检时要慎重考虑。1 1、实验方法要求安全、可靠、特异度和灵敏度高，、实验方法要求安全、可靠、特异度和灵敏度高，能正确区分病人和非病人。能正确区分病人和非病人。2 2、试验方法要快速、简单、易行。、试验方法要快速、简单、易行。3 3、价廉，尽量减少痛苦。、价廉，尽量减少痛苦。三、筛检的应用范围三、筛检的应用范围（二）、筛检的应用范围（二）、筛检的应用范围1 1、该疾病是当地一个重大的公共卫生问题：、该疾病是当地一个重大的公共卫生问题：2 2、具备有效的治疗方法：、具备有效的治疗方法：3 3、有进一步确诊的方法与条件：、有进一步确诊的方法与条件：4 4、该病的自然史明确：、该病的自然史明确：

13、5 5、具有较长的可识别的潜伏期或临床前期：、具有较长的可识别的潜伏期或临床前期：6 6、有适当的筛检方法：、有适当的筛检方法：7 7、预期有良好的筛检效益：、预期有良好的筛检效益：第第2 2节节 试验方法的建立试验方法的建立v对诊断试验和筛检试验必需进行科学的研对诊断试验和筛检试验必需进行科学的研究，制定出符合实际的应用条件和标准，才能究，制定出符合实际的应用条件和标准，才能使其具有最大的诊断和筛检价值，两者的研究使其具有最大的诊断和筛检价值，两者的研究方法相同。方法相同。v 筛检试验评价就是将待评筛检试验与诊断筛检试验评价就是将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法，即目标疾病的标准方法，即

14、“金标准金标准”（gold gold standardstandard），进行同步测试和结果比较，判），进行同步测试和结果比较，判定该方法对疾病定该方法对疾病“诊断诊断”的真实性和价值。的真实性和价值。一、选择一、选择“金标准金标准”：金标准（金标准（gold standardgold standard）即标准诊断方）即标准诊断方法，是指可靠的、公认的、能正确地将有病法，是指可靠的、公认的、能正确地将有病和无病区分开的诊断方法。和无病区分开的诊断方法。不同的疾病有不同的金标准，如诊断冠心不同的疾病有不同的金标准，如诊断冠心病的金标准是冠状动脉造影，诊断肿瘤的金病的金标准是冠状动脉造影，诊断肿瘤

15、的金标准是病理学检查，诊断胆结石的金标准是标准是病理学检查，诊断胆结石的金标准是外科手术所见。外科手术所见。要对诊断或筛检试验作出正确评价，金标准的选要对诊断或筛检试验作出正确评价，金标准的选择至关重要。对有些诊断困难的疾病，可能暂时没有择至关重要。对有些诊断困难的疾病，可能暂时没有真正意义上的金标准，此时只能选择一个相对公认的真正意义上的金标准，此时只能选择一个相对公认的方法作为金标准。对用这种相对标准诊断的病例，可方法作为金标准。对用这种相对标准诊断的病例，可采用长期随访病例，以获得肯定结果的办法进行复核。采用长期随访病例，以获得肯定结果的办法进行复核。为了避免外界环境因素的干扰，要求待评

16、价的诊断或为了避免外界环境因素的干扰，要求待评价的诊断或筛检试验与标准方法应在同一时间在相同条件下进行筛检试验与标准方法应在同一时间在相同条件下进行试验。试验。选择研究对象选择研究对象v选择病例：选择病例：病例除要求用金标准正确诊断外，同时要求所选病例应有代表性，应包括临床各型、各期及有无并发症的病例。病例代表性的好坏，将直接影响对筛检或诊断试验的评价结果的普遍性和推广价值。v选择对照：选择对照：对照应在年龄、性别及某些重要的生理状态等方面与病例具有可比性，对照不仅包括健康人，还应包括一些确实未患该病但患有其他疾病的病例。二、确定试验指标二、确定试验指标筛检或诊断试验的建立，首先需根据疾病的筛

17、检或诊断试验的建立，首先需根据疾病的临床和病例特征选择试验指标。临床和病例特征选择试验指标。（一）主观指标（一）主观指标（二）半客观（或半主观）指标（二）半客观（或半主观）指标（三）客观指标（三）客观指标 三、样本含量大小的估计三、样本含量大小的估计样样本本含含量量的的大大小小同同样样关关系系到到研研究究对对象象的的代代表表性性问问题题，在进行筛检试验评价时必须加以考虑。在进行筛检试验评价时必须加以考虑。影响样本大小的因素影响样本大小的因素）显著性水平）显著性水平：一般取：一般取0.050.05。）容许误差：）容许误差：d d一般在一般在0.050.050.100.10。）灵敏度或特异度的估计

18、值：）灵敏度或特异度的估计值：病例组样本量由灵敏度估计，对照组样本量由特异度估计病例组样本量由灵敏度估计，对照组样本量由特异度估计 样本含量的计算样本含量的计算 样本含量的估计可以采用率的抽样调查时的样本含样本含量的估计可以采用率的抽样调查时的样本含量估计的公式，即量估计的公式，即 n n 为样本含量；为样本含量；为正态分布的为正态分布的u u值，一般取值，一般取a=0.05,u a=0.05,u 0.050.05=1.96=1.96 d d为容许误差；为容许误差；p p 为待评价方法的灵敏度或特异度的估计值，在估算为待评价方法的灵敏度或特异度的估计值，在估算病例组的样本含量时，公式中的病例组

19、的样本含量时，公式中的p p 值代表灵敏度的估值代表灵敏度的估计值，在估算非病例组的样本含量时，公式中的计值，在估算非病例组的样本含量时，公式中的p p 值值是特异度的估计值。是特异度的估计值。例：例：一项以静脉造影为一项以静脉造影为“金标准金标准”评价腿部扫描评价腿部扫描筛检下肢深部静脉栓塞的研究，据查阅文献腿部扫筛检下肢深部静脉栓塞的研究，据查阅文献腿部扫描方法的灵敏度为描方法的灵敏度为50%50%，特异度为，特异度为90%90%，规定，规定0.050.05，d=0.05d=0.05，估计病例组和非病例组的样本含量。，估计病例组和非病例组的样本含量。据已知条件，用公式计算。据已知条件，用公

20、式计算。病例组样本量：病例组样本量：n=(1.96/0.05)n=(1.96/0.05)2 2(1-50(1-50）0.500.50 =384.16 =384.16 非病例组样本量：非病例组样本量：n=(1.96/0.05)n=(1.96/0.05)2 2 （1-90 1-90 ）0.900.90 =138.30 =138.30即在此项研究中需静脉造影确诊的下肢静脉栓塞患者即在此项研究中需静脉造影确诊的下肢静脉栓塞患者（病例组）（病例组）384384名，非该病患者（非病例组）名，非该病患者（非病例组）138138名。名。筛检的样本含量的估计也可以通过查阅下表获筛检的样本含量的估计也可以通过查阅

21、下表获得，在得，在d d0.0500.050，0.500.50相交处，得相交处，得384384；在在d d0.0500.050，0.900.90相交处，得相交处，得138138，与公，与公式计算所得两组样本量结果一致。式计算所得两组样本量结果一致。pd0.500.450.400.350.300.250.200.150.100.050.500.550.600.650.700.750.800.850.900.950.200242423222018150.180302928272522190.160383736343228240.14049494745413731250.12067666461565

22、043340.10096959287817261490.090119117114108100897660430.0801501491441371261139677540.070196194188178165147125106710.060267264256243224200171136960.050384380369350323288246196138730.04547447045543239835630424217190对率作抽样调查时所需样本大小对率作抽样调查时所需样本大小n(a=0.05)v对确定的每个受试对象，用金标准和被评价对确定的每个受试对象，用金标准和被评价的诊断实验同时进行测试

23、。的诊断实验同时进行测试。诊断实验金标准病例非病例AB阳性阴性CD合计A+CB+D临床上研究诊断试验，都是在样本中进行临床上研究诊断试验，都是在样本中进行研究，所以在推论总体时应考虑样本例数的影研究，所以在推论总体时应考虑样本例数的影响，因此在诊断试验评价研究时进行数据统计响，因此在诊断试验评价研究时进行数据统计学分析，还需要计算灵敏度和特异度的学分析，还需要计算灵敏度和特异度的95%95%可信可信区间。区间。P P为灵敏度时，为灵敏度时，n=a+cn=a+cP P为特异度时，为特异度时，n=b+dn=b+d条件是条件是npnp和和n(1-p)n(1-p)都都5第第3 3节节 筛检和诊断试验的

24、评价指标筛检和诊断试验的评价指标对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑安对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑安全、可靠、简单快速及方便价廉外，主要从试全、可靠、简单快速及方便价廉外，主要从试验的真实性、可靠性及效益三个方面进行评价。验的真实性、可靠性及效益三个方面进行评价。真实性又称准确性（真实性又称准确性（accuracyaccuracy），它是指测定值），它是指测定值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。开的能力。在在筛筛检检试试验验的的评评价价中中，真真实实性性是是指指待待评评价价筛筛检检试试验验的的测测量量结结果果与与“金金标标

25、准准”测测量量结结果果的的吻吻合合程程度度。在在实实施施一一项项筛筛检检或或诊诊断断试试验验时时，受受检检人人群群将将出出现现如如下下表表所所示示的的真真阳阳性性、假假阳阳性性、真真阴阴性性、假假阴阴性性四四种种情情况况，据据此可计算出一系列评价真实性的指标。此可计算出一系列评价真实性的指标。一、真实性一、真实性（validityvalidity）筛检试验评价资料整理表筛检试验评价资料整理表合计筛检试验A+BC+DN金标准病例非病例真阳性A假阳性B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性D合计A+CB+D灵敏度灵敏度 灵敏度（灵敏度（sensitivitysensitivity，SenSen）又称敏

26、感度，是指按）又称敏感度，是指按“金标准金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为人数，为“金标准金标准”确诊的病人总数确诊的病人总数 灵敏度又称为真阳性率（灵敏度又称为真阳性率（true positive ratetrue positive rate），它），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力特异度特异度 特异度（特异度（specificity,Spespecificity

27、,Spe）是指按）是指按“金标准金标准”确定确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，人数，为为“金标准金标准”确定的非病人总数确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（特异度又称为真阴性率（true negative ratetrue negative rate），它），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。假阴性率假阴性率 假阴性率（假阴性率（false negative rate,

28、FNRfalse negative rate,FNR）又称漏诊率）又称漏诊率 “金标准金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。假阴性者，是被漏诊的病人。假阴性率是指按假阴性率是指按“金标准金标准”确定的病人中筛检试验确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。检查为阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏假阴性率与灵敏

29、度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。假阳性率假阳性率假阳性率（假阳性率（false positive rate,FPRfalse positive rate,FPR）又称误诊率。）又称误诊率。“金标准金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛检确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。假阳性率是指按假阳性率是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检试验检查确定

30、的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。为阳性或异常的人数所占的比例。假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。异度越高，假阳性率越低，反之亦然。约登指数约登指数正确诊断指数正确诊断指数约登指数（约登指数（Youdens indexYoudens index）是灵敏度与特异度之和减）是灵敏度与特异度之和减。约登指数（灵敏度十特异度）约登指数（灵敏度十特异度）1 1 l l（假阳性率十假阴性率）（假阳性率十假阴性率）指数范围从，约登指数越接近于，筛检试验的真指数范围从，约登指数越接近于，筛检试验的真实性越好，

31、反之越差。实性越好，反之越差。约登指数表示筛检试验能够正确地判断病人和非病人的能约登指数表示筛检试验能够正确地判断病人和非病人的能力。力。6 6似然比似然比（likelihood ratiolikelihood ratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。应结果的概率之比。计算公式如下：计算公式如下：positive likelihood ratio positive likelihood ratio阳性似然比说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍阳性似然比说明病人中出现某种检测结果阳性的概

32、率是非病人的多少倍 negative likelihood rationegative likelihood ratio阴性似然比说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍阴性似然比说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。例例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄例例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小时后进行血糖试验，若以血糖糖小时后进行血糖试验，若以

33、血糖7.2mmoL/L7.2mmoL/L为阳性标为阳性标准，其检测结果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实准，其检测结果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实性进行评价。性进行评价。糖尿病的筛检试验糖尿病的筛检试验筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计 糖尿病病人糖尿病病人 正常人正常人 阳性阳性 （7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性 （7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计 灵敏度灵敏度 62/(62+8)100%62/(62+8)100%88.57%88.57%确确诊诊的的糖糖尿尿病病病病人人中中血血糖糖试

34、试验验阳阳性性或或异异常常人人数数所所占占的的比比例例为为88.57%88.57%特异度特异度348/348/（162+348 162+348）100%100%68.24%68.24%正常人中血糖试验阴性或正常人数所占的比例为正常人中血糖试验阴性或正常人数所占的比例为68.24%68.24%假阴性率假阴性率8/8/（62+8 62+8）100%100%11.43%11.43%确确诊诊的的糖糖尿尿病病病病人人中中血血糖糖试试验验为为阴阴性性或或正正常常的的人人数数所所占占的的比例为比例为假阳性率假阳性率162162（162+348 162+348）100%100%31.76%31.76%正常人中

35、血糖试验阳性或异常的人数所占的比例为正常人中血糖试验阳性或异常的人数所占的比例为31.76%31.76%约登指数约登指数88.57%88.57%68.24%68.24%1 10.570.57 阳性似然比阳性似然比 88.57%/31.76%=2.79 88.57%/31.76%=2.79 说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阳性的概率是正常说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阳性的概率是正常人的人的2.792.79倍。倍。阴性似然比阴性似然比11.43%/68.24%=0.1711.43%/68.24%=0.17 说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阴性的概率是正常说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阴性的概

36、率是正常人的人的0.170.17倍。倍。二、可靠性二、可靠性可可靠靠性性（reliabilityreliability）又又称称信信度度，一一致致性性或或重重复复性性，是是指指在在相相同同条条件件下下重重复复试试验验获获得得相相同同结结果果的的稳稳定定程程度度。具具体体地地讲讲，可可靠靠性性是是指指某某一一筛筛检检方方法法重重复复测测量量同同一一受受试试者时所获结果的一致性。者时所获结果的一致性。具具体体评评价价的的方方法法是是在在相相同同的的条条件件下下，用用待待评评价价的的筛筛检检试试验验对对同同一一组组研研究究对对象象作作两两次次相相同同的的测测量量，根根据据两两次次测量结果计算相应指标

37、，进行分析评价。测量结果计算相应指标，进行分析评价。1 1、变异系数、变异系数（coefficient of vasriation,CVcoefficient of vasriation,CV）如果试验测量的是血压、血糖等剂量指标，则可如果试验测量的是血压、血糖等剂量指标，则可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好。越好。2 2、符合率（、符合率（agreement rateagreement rate）又称为一致性，又称为一致性，分为粗一致性（分为粗一致性（crude agreementcrude agreement）和调整一致性和调整一

38、致性(adjusted agreement)(adjusted agreement)，下式计算：，下式计算：粗一致性和调整一致性说明筛检试验阳性与阴性结果均正粗一致性和调整一致性说明筛检试验阳性与阴性结果均正确的百分比。它表示筛检试验的可靠性，符合率越高，可靠性确的百分比。它表示筛检试验的可靠性，符合率越高，可靠性越好。越好。DD调整一致性调整一致性=4（AA1A+B+A+C+B+D+C+D)1003 3、KappaKappa值值对对于于计计数数资资料料可可用用符符合合率率与与KappaKappa值值表表示示两两次次测测量量的的一一致致程程度度。与与符符合合率率相相比比，因因KappaKapp

39、a值值考考虑虑了了机机遇遇因因素素对对一一致致性性的的影影响并加以校正，从而提高了判断的有效性。响并加以校正，从而提高了判断的有效性。P P0 0为两种实验方法的一致性，为两种实验方法的一致性，P Pe e为机遇一致性为机遇一致性KappaKappa值的取值范围介于值的取值范围介于-1-1+1+1之间，之间，K=-1K=-1，说明两结果完全不一致；，说明两结果完全不一致；K0K0K0，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度；，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度；K=1K=1，说明两结果完全一致。，说明两结果完全一致。判断判断KappaKappa值一致的强度见表值一致的强度见表 KappaK

40、appa值值0.4 0.75 0.75 一致性极好一致性极好两位医生对张眼底图像结果判定的一致性比较两位医生对张眼底图像结果判定的一致性比较 乙医生乙医生甲医生甲医生合计合计轻或无视网膜病中或重度视网膜病轻或无视网膜病中或重度视网膜病 轻或无视网膜病（）（）轻或无视网膜病（）（）（）中或重度视网膜病（）中或重度视网膜病（）（）（）（）合计合计 （）（）（）（）观察一致率（观察一致率（o o）机遇一致率（机遇一致率（P Pe e）非机遇一致率非机遇一致率=100%=100%P Pe e=100%=100%51%=49%51%=49%实际一致率实际一致率=o oP Pe e=78%=78%51%=

41、27%51%=27%=实际一致率实际一致率/非机遇一致率非机遇一致率=27%/49%=0.55=27%/49%=0.55appaappa值的标准误（值的标准误（S Sk k）计算公式如下：）计算公式如下：=1=1此例此例KappaKappa值为值为0.550.55，u u2.58,2.58,则则0.010.01，认认为为KappaKappa值值因因机机遇遇所所致致的的可可能能性较小。性较小。appaappa值的显著性检验值的显著性检验影响筛检试验可靠性的因素影响筛检试验可靠性的因素研研究究对对象象的的生生物物学学差差异异同一指标对同一受试者重复测量时，测量结果不一致的现象。实实验验因因素素所所

42、致致的的差差异异实验所用的仪器、设备、试剂实验条件不稳定或等采用非同一批次试剂时，均可导致重复实验结果的差异。观观察察者者的的差差异异由同一观察者或不同观察者对相同受试者的同一指标测量时，其结果会不一致。筛检开始前，影响可靠性因素的充分估计仪器设备统一校准同批次试剂测量及检查步骤标准化工作人员严格培训及适宜的检查场所的选择因素的影响被控制在最低限度。三、效益三、效益诊断试验或筛检试验是否切实可行，必须诊断试验或筛检试验是否切实可行，必须事先考虑其应用效益，特别是筛检试验更应注事先考虑其应用效益，特别是筛检试验更应注重效益。重效益。（一）、预测值（一）、预测值 predictive value

43、predictive value 预预测测值值(predictive predictive value,PV)value,PV)又又称称诊诊断断价价值值，它它是是表表示示试试验验能能做做出出正正确确判判断断的的概概率率，也也表表示示实实验验结结果果的的实实际际临临床床意意义义。从从临临床床实实用用价价值值的的角度来反应试验的效益。角度来反应试验的效益。阳性预测值（阳性预测值（positive predictive valuepositive predictive value）指试）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比

44、例，表示筛检试验结果阳性者患者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。病的可能性或概率。阴性预测值（阴性预测值（negative predictive valuenegative predictive value）。阴）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。验结果阴性者未患病的可能性或概率。阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值糖尿病筛检试验的血糖阳性的界值定为糖尿病筛检试验的血糖阳性的界

45、值定为7.2mmol/L7.2mmol/L检测结果如下表。检测结果如下表。（）用四格表资料进行计算，公式表示为：（）用四格表资料进行计算，公式表示为：糖尿病的筛检试验糖尿病的筛检试验阳性预测值阳性预测值57/(57+90)100%57/(57+90)100%38.78%38.78%阴性预测值阴性预测值420/(13+420)100%420/(13+420)100%97.00%97.00%筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计糖尿病病人正常人糖尿病病人正常人 阳性阳性 （7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性 （7.2mmol/L）（假阴性）（

46、假阴性）（真阴性）（真阴性）合合 计计 （）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算 根据根据BayesBayes定理，用公式表示为：定理，用公式表示为：上表资料血糖测定的灵敏度为上表资料血糖测定的灵敏度为81.43%,81.43%,特异度为特异度为82.35%82.35%，若该资料为某人群的一次筛检结果，可算得其患病率为若该资料为某人群的一次筛检结果，可算得其患病率为12.07%12.07%预测值计算如下：预测值计算如下：阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值两法计算结果一致两法计算结果一致阳阳性性预预测测值值的的含含义义血血糖糖试试验验阳阳性性者者中中有有

47、为为糖糖尿尿病病患患者者，表示血糖试验阳性者患糖尿病的可能性为。表示血糖试验阳性者患糖尿病的可能性为。阴阴性性预预测测值值的的含含义义血血糖糖试试验验阴阴性性者者中中未未患患糖糖尿尿病病，表表示血糖试验阴性者未患糖尿病的可能性或概率为。示血糖试验阴性者未患糖尿病的可能性或概率为。预测值与患病率的关系预测值与患病率的关系在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下筛筛 检检 试试 验验 的的 阳阳 性性 预预 测测 值值 随随 着着 筛筛 检检 人人 群群 患患 病病 率率 的的 升升 高高 而而 升升 高高 阴性预测值随患病率的升高而降低。阴性预测值随患病率的升

48、高而降低。从从以以上上计计算算可可见见，预预测测值值与与患患病病率率、灵灵敏敏度度及及特特异异度度有有关关，二二者关系如何者关系如何？预测值与灵敏度和特异度的关系预测值与灵敏度和特异度的关系预测值不仅与患病率有关，而且与灵敏度和特异度有关预测值不仅与患病率有关，而且与灵敏度和特异度有关患病率不变的情况下患病率不变的情况下随着灵敏度的升高，假阴性率越低，阴性预测值升高。随着灵敏度的升高，假阴性率越低，阴性预测值升高。随着特异度的升高，假阳性率越低，阳性预测值升高。随着特异度的升高，假阳性率越低，阳性预测值升高。灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性

49、预测值明显阳性预测值与特异度同向变化阳性预测值与特异度同向变化阴性预测值与灵敏度同向变化阴性预测值与灵敏度同向变化（三）、社会经济效益（三）、社会经济效益筛检试验和诊断试验都需要一定的费用，从经筛检试验和诊断试验都需要一定的费用，从经济效益的角度考虑，要求试验方法发现和确诊病人济效益的角度考虑，要求试验方法发现和确诊病人的数量要多，而投入的卫生资源少，花费少，特别的数量要多，而投入的卫生资源少，花费少，特别是筛检试验更应注重效益评价。是筛检试验更应注重效益评价。经济效益经济效益卫生经济学的角度讲，一项好的筛检计划应符合效率高和经济廉价的原则。经济效益的评价方法有：成本效果分析cost-effe

50、ctiveness analysis实施筛检计划投入的费用及其获得的生物学效果的分析成本效益分析cost-benefit analysis实施筛检计划所投入的费用及所获经济效益的分析成本效用分析cost-utility analysis筛检所投入的成本与取得的生命质量的改善情况之间的分析评价方法社会效益社会效益筛检的社会效益是指筛检给社会、人群的精神和健康所带来的益处。第第4 4节节 筛检和诊断试验判断标准的确定筛检和诊断试验判断标准的确定试验指标确定之后，就应该确定一个区别正常与试验指标确定之后，就应该确定一个区别正常与异常的标准，即界限值。一个合理的判断标准就是要异常的标准，即界限值。一个