医学专题—放射科三级医院评审解读8389.ppt

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1、放射科三级医院评审(pn(pn shn)shn)解读2013-06-26第一页，共七十八页。总论总论(z(z n n ln)ln)n n与放射科有关共5条12款n n需准备的与条款相关(xinggun)(xinggun)的资料n n检查项目及标准n n需注意问题第二页，共七十八页。n n4.18.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理(gu(gu nl nl)规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。第三页，共七十八页。n n4.18.1.1n n医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放

2、射诊疗许可证，提供诊疗服务满足(m(m nz)nz)临床需要。第四页，共七十八页。n nC1.C1.医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射(fngsh)(fngsh)诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。n n放射诊疗许可证放射诊疗许可证医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 n nC2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。临床需要。n n开展的检查项目清单、数量与金额开展的检查项目清单、数量与金额 n nC3.X线摄影、超声检查提供2424小时小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。n nRISRIS数据，医学影像检查

3、医嘱开具、登记、检查与报告时间）数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间）第五页，共七十八页。n n【B】符合“C”,并 n n 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。n n2.CT、MR提供247天的急诊检查服务。n n3.有完善的PACS系统。n n检查检查PACSPACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式系统是否能为影像诊断提供诊断格式(g shi)(g shi)、流程以及审核、质、流程以及审核、质量监管支持量监管支持 第六页，共七十八页。n n【A】符合“B”，并n n1.各类影像检查统一编码(bin m(bin m)，实现患者一人一个

4、唯一编码(bin m(bin m)管理n n2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。n n现场查看现场查看第七页，共七十八页。n n4.18.1.2n n根据(gnj)(gnj)医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。第八页，共七十八页。n n【C C】n n1.1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。需要。n n2.2.各级(j)j)各类人员具有相应资质和执业资格。n n科室人员基本情况科室人员基本情况n n诊疗项目诊疗项目n n收治范围收治范围n n岗位职责岗

5、位职责n n医师资格证书复印件医师资格证书复印件n n大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）n n护士资格证书和执业证书复印件护士资格证书和执业证书复印件n n放射防护培训合格证放射防护培训合格证n n放射工作人员证放射工作人员证 第九页，共七十八页。n n【B】符合“C”，并n n1.根据医院功能任务与设备(shbi)(shbi)的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。n n2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理n n3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。n n科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称科室的专业

6、组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称 第十页，共七十八页。n n【A】符合“B”，并n n1.科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。n n2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备(jbi)(jbi)副高级以上专业技术职称。第十一页，共七十八页。n n4.18.1.3n n科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救(h ji)(h ji)与支援的机制与流程。第十二页，共七十八页。n n【C】n n科室有紧急意外抢救(qi(qi ngji)ngji)预案，有必要的紧急意外抢救(qi(qi ngji)ngji)用的药品器材。第十三页，共七十八页。n

7、 n【B】符合“C”，并n n1.科室人员熟悉紧急意外抢救(qi(qi ngji)ngji)预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救(qi(qi ngji)ngji)的能力。n n2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。第十四页，共七十八页。n n【A】符合“B”，并n n1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。n n2.患者发生紧急意外事件时能够(nnggu)(nnggu)迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。第十五页，共七十八页。n n4.18.2n n建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供

8、规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像进行图像(t xin(t xin)质量评价。质量评价。n n4.18.2.14.18.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。展质量控制。第十六页，共七十八页。n n【C】n n1.建立各项规章制度和技术操作规范。n n2.有各级各类人员岗位职责。n n3.有质量(zhling)(zhling)控制指标。第十七页，共七十八页。n n【B】符合(fh)(fh)“C”，并n n员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相

9、关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。第十八页，共七十八页。n n【A】符合“B”，并n n根据国家相关要求和工作(gngzu)(gngzu)需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。第十九页，共七十八页。n n4.18.2.2n n定期校正放射诊疗(zhnlio)(zhnlio)设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。第二十页，共七十八页。n n【C】n n定期对放射诊疗设备及其相关设备进行(jnxng)(jnxng)校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。n n【B】符合符合“C”C”，并n n1.有专职人员负责对设备进行定

10、期校正和维护，并有记录。n n2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。n n【A A】符合“B”B”，并n n设备运行完好率在设备运行完好率在95%95%以上。第二十一页，共七十八页。n n4.18.2.3n n采用多种形式，开展图像质量评价(pngji)(pngji)活动。第二十二页，共七十八页。n n【C】n n采用多种形式，开展图像质量(zhling)(zhling)评价活动。n n【B】符合“C”，并n n1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。n n2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。n n【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，

11、提高影像图像质量。第二十三页，共七十八页。n n4.18.3提供规范的医学影像诊断报告(bogo)(bogo)，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。第二十四页，共七十八页。n n4.18.3.1n n医学影像诊断(zhndun)(zhndun)报告及时、规范，有审核制度和流程。第二十五页，共七十八页。n n【C C】n n1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。n n2.影像报告有具备资质的医学影像诊断专业影像报告有具备资质的医学影像诊断专业(zhuny)(zhuny)医师医师出具。出具。n n3.有提供影像报告时限要求。有

12、提供影像报告时限要求。n n4.4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。n n5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。第二十六页，共七十八页。n n【B】符合“C”，并n n1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。n n2.PACS系统能为影像(y(y n n xin xin)诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。第二十七页，共七十八页。n n【A】符合“B”，并n n主管职能部门有监督检查(ji(ji nch)nch)，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容

13、。第二十八页，共七十八页。n n4.18.3.2n n有重点病例随访与反馈(f(f nku)nku)制度，有疑难病例分析与读片会。第二十九页，共七十八页。n n【C】n n1.有重点(zhngdi(zhngdi n)n)病例随访与反馈相关制度。n n2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。n n3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。第三十页，共七十八页。n n【B】符合“C”，并n n有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整(wnzhng)(wnzhng)资料。n n【A】符合“B”，并n n通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量，疑难病例分析与读

14、片会参加人员覆盖科室80%人员。第三十一页，共七十八页。n n4.18.4n n有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康(jinkng)(jinkng)防护等相关制度，遵照实施并记录。第三十二页，共七十八页。n n4.18.4.1n n有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关(xinggun)(xinggun)制度，医学影像科通过环境评估。第三十三页，共七十八页。n n【C】n n1.有放射安全管理相关制度与落实措施。n n2.有医学影像设备、场所定期(dngq)(dngq)检测制度与落实措施。n n3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。n n4.在影像检查室

15、门口设置电离辐射警告标志。n n5.医学影像科通过环境评估。第三十四页，共七十八页。n n【B】符合“C”，并n n1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。n n2.有放射废物处理登记和监管记录。n n3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。n n4.有专人(zhunrn)(zhunrn)负责安全管理工作。n n5.有落实相关制度的具体措施。第三十五页，共七十八页。n n【A】符合“B”，并n n有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进(g(g ijn)ijn)安全管理。第三十六页，共七十八页。n n4.18.4.2n

16、n有受检者和工作人员防护(fngh)(fngh)措施。第三十七页，共七十八页。Cn n1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。n n2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。n n3.影像科人员按照规定(gudng)(gudng)佩戴个人放射剂量计。n n4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。第三十八页，共七十八页。n n【B】符合“C”，并n n1.影像(y(y n n xin xin)检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。n n2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。n n3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放

17、和监测结果反馈、登记工作。n n4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。第三十九页，共七十八页。n n【A】符合“B”，并n n1.有员工定期进行放射安全(nqun)(nqun)防护培训证书或资料。n n2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。n n3.无放射安全(不良)事件。第四十页，共七十八页。n n4.18.4.3n n制定(zhdng)(zhdng)放射安全事件应急预案并组织演练。第四十一页，共七十八页。n n【C】n n1.有放射(fngsh)(fngsh)安全事件应急预案。n n2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。n n3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程

18、以及本部门、本科室和本人职责。第四十二页，共七十八页。n n【B】符合“C”，并n n对于放射安全事件应急预案进行综合演练。n n【A】符合“B”，并（不全符合）n n有演练或安全事件的总结(z(z ngji)ngji)分析，有整改措施并组织落实。第四十三页，共七十八页。n n4.18.5n n科主任与具备(jbi)(jbi)资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。第四十四页，共七十八页。n n【C C】n n1.1.有科主任、护士长及具备资质的质量有科主任、护士长及具备资质的

19、质量(zhling)(zhling)控制人员组成科室控制人员组成科室质量质量(zhling)(zhling)与安全管理小组。与安全管理小组。n n2.2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。n n3.3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。n n4.4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。常规。n n5.5.有医疗安全（不良）事件报告。有医疗安全（不良）事件报告。n n6.6

20、.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。程。第四十五页，共七十八页。n n【B】符合“C”，并n n1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。n n2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率50%，CT、MRI检查阳性率60%。n n3.有医学影像诊断(zhndun)(zhndun)与手术后符合率统计与分析，符合率90%。第四十六页，共七十八页。n n【A】符合“B”，并n n1.科室质量(zhling)(zhling)与安全管理小组能运用质量(zhling)(zhling)管理工具

21、开展质量(zhling)(zhling)与安全管理，体现持续改进。n n2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（基本符合）第四十七页，共七十八页。资料(zlio)(zlio)盒（8个）nn感控资料盒感控资料盒感控资料盒感控资料盒nn放射科感控小组成员放射科感控小组成员nn放射科感染管理制度放射科感染管理制度nn放射科感控工作计划及改进措施放射科感控工作计划及改进措施nn医疗设备管理资料盒医疗设备管理资料盒医疗设备管理资料盒医疗设备管理资料盒nn医学影像设备定期检测制度医学影像设备定期检测制度nn受检者防护制度和措施受检者防护制度和措施nn放射治疗设备验收报告放射治疗设备验收报告nn放

22、射诊疗工作场所和设备的放射检测记录放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录nn放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年）放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年）nn设备校正和维护记录设备校正和维护记录nn放射防护检测记录放射防护检测记录nn大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）nn工作人员防护资料盒工作人员防护资料盒工作人员防护资料盒工作人员防护资料盒nn放射科人员防护培训证书及名单放射科人员防护培训证书及名单nn放射科工作人员证及名单放射科工作人员证及名单nn体检记录体检记录nn健康档案健康档案nn剂

23、量计佩戴记录及发放记录本剂量计佩戴记录及发放记录本nn思想政治学习记录盒思想政治学习记录盒思想政治学习记录盒思想政治学习记录盒nn查房记录查房记录nn院周会记录院周会记录nn思想政治学习记录思想政治学习记录nn党支部记录党支部记录nn质量质量质量质量(zhling)(zhling)控制资料盒控制资料盒控制资料盒控制资料盒nn医疗管理规章制度医疗管理规章制度nn科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率）科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率）nn图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度）图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度）nn质量与安全活动记录（放射）质量与安全活动记录（放射）n

24、n放射治疗设备质量控制记录。放射治疗设备质量控制记录。nn科教、人才培训资料盒科教、人才培训资料盒科教、人才培训资料盒科教、人才培训资料盒nn科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师）科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师）nn科室新技术新业务培训资料、课件科室新技术新业务培训资料、课件nn科室业务学习记录本、政治学习记录本科室业务学习记录本、政治学习记录本nn半年一次的三基考试试卷及分数统计半年一次的三基考试试卷及分数统计nn实习生带教计划及出科考核实习生带教计划及出科考核nn进修生带教计划及出科考核进修生带教计划及出科考核nn近四年发表的论文登

25、记及复印件近四年发表的论文登记及复印件nn应急预案资料盒应急预案资料盒应急预案资料盒应急预案资料盒nn放射事件应急预案和演练记录（资料盒）放射事件应急预案和演练记录（资料盒）nn放射科急危重症患者处理应急预案及演练记录大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）放射科急危重症患者处理应急预案及演练记录大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）nn普放资料盒普放资料盒普放资料盒普放资料盒nn操作规范、流程、岗位职责操作规范、流程、岗位职责nn投照部位核对制度、医学影像报告审核制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度投照部位核对制度、医学影像报告审核制度、受检者防

26、护制度和措施、工作人员个人防护制度nn危机值制度及报告流程记录本危机值制度及报告流程记录本nn不良事件报告制度及记录本不良事件报告制度及记录本第四十八页，共七十八页。放射科档案放射科档案(dng n)(dng n)建设目录建设目录 n nA科室管理 n nA-1依法执业n nA-2职责和发展目标n nA-3人力(rnl)(rnl)资源管理n nA-4装备管理第四十九页，共七十八页。A-1依法执业依法执业(zh y)(zh y)n n医师资格证书复印件n n大型仪器上岗证书复印件n n（医生、技术员）护士(h shi)(h shi)资格证书和执业证书复印件n n放射防护培训合格证n n放射工作人

27、员证第五十页，共七十八页。A-2职责和发展职责和发展(fzh(fzh n)n)目标目标n n1.诊疗项目n n2.收治范围(fnwi)(fnwi)n n3.岗位职责n n4.科室“十二五”发展规划n n5.年度计划n n6.年度总结第五十一页，共七十八页。A-3人力人力(rnl)(rnl)资源管理资源管理n n1.科室人员(rnyun)(rnyun)基本情况（架构图、人员(rnyun)(rnyun)基本信息图）n n2.排班表第五十二页，共七十八页。A-4装备装备(zhungbi)(zhungbi)管理管理 n n1.1.医疗设备清单及维护检修校正负责人医疗设备清单及维护检修校正负责人n n2

28、.2.设备保养维护检修使用制度设备保养维护检修使用制度n n3.3.大型医疗设备监测计划大型医疗设备监测计划n n4.4.大型医疗设备操作规程大型医疗设备操作规程n n5.5.仪器设备使用和管理制度仪器设备使用和管理制度n n6.6.大型医疗设备验收报告大型医疗设备验收报告n n7.7.放射诊疗场所和设备放射检测记录放射诊疗场所和设备放射检测记录n n8.8.大型医疗设备维修检查记录大型医疗设备维修检查记录n n9.9.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率大型医疗设备开机及使用记录（设备运行完好率95%95%）n n10.10.卫生卫生(wishng)(wishng)装备（医疗器械）不良

29、事件监测报告制度及装备（医疗器械）不良事件监测报告制度及记录记录n n11.11.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设备）第五十三页，共七十八页。B特殊检查优先特殊检查优先(yuxin)(yuxin)制度制度 n n急危重(wi zhng)(wi zhng)患者优先检查制度n n军人、老年人检查优先制度第五十四页，共七十八页。C制度制度(zhd)(zhd)规章规章 n nC-1法律法规n nC-2医务规章n nC-3科室行政(xngzhng)(xngzhng)管理制度n nC-4医疗管理制度n nC-5技术规范n nC-6学习记录第五十五页，共七十八页。

30、C-1法律法规法律法规n n法律法规汇编n n放射诊疗(zhnlio)(zhnlio)管理规定n n放射工作人员职业健康监护技术规范第五十六页，共七十八页。C-2医务医务(yw)(yw)规章规章 n n医务制度(zhd)(zhd)汇编n n医务制度汇编副本n n医师手册、三生手册、医保规章制度 第五十七页，共七十八页。C-3科室科室(ksh)(ksh)行政管理制度行政管理制度 19n n放射科工作制度放射科工作制度n n放射科科务会制度放射科科务会制度n n放射科交接班制度放射科交接班制度n n放射科每日朝会制度放射科每日朝会制度n n放射科政治学习放射科政治学习(xux)(xux)制度制度n

31、 n放射科业务学习考核制度放射科业务学习考核制度n n放射科外出进修及短期考察学习制放射科外出进修及短期考察学习制n n放射科进修人员管理制度放射科进修人员管理制度n n放射科工作登记制度放射科工作登记制度n n放射科统计制度放射科统计制度n n放射科请假制度放射科请假制度n n放射科体检制度放射科体检制度n n放射科休假制度放射科休假制度n n放射科卫生制度放射科卫生制度n n进修实习人员管理制度进修实习人员管理制度n n放射科检查室管理制度放射科检查室管理制度n n放射科安全保卫管理制度放射科安全保卫管理制度n n科室安全管理制度科室安全管理制度n n放射科会诊制度放射科会诊制度 第五十八

32、页，共七十八页。C-4医疗医疗(ylio)(ylio)管理制度管理制度 26n n放射科放射科X X线影片档案管理制度线影片档案管理制度n n放射科特殊检查预约制度放射科特殊检查预约制度n n放射科射介入造影前讨论制度放射科射介入造影前讨论制度n n放射科急诊处理制度放射科急诊处理制度nn放射科医疗差错登记制度放射科医疗差错登记制度n n放射科放射科X X线诊断报告签阅制度线诊断报告签阅制度n n放射科疑难病例阅片制度放射科疑难病例阅片制度n n放射科放射科X X线影片评片制度线影片评片制度n n放射科放射科X X线诊断报告追踪制度线诊断报告追踪制度n n放射科无菌技术操作制度放射科无菌技术操

33、作制度n n放射科仪器保养制度放射科仪器保养制度n n放射科物品保管制度放射科物品保管制度nn放射科防护制度及措施放射科防护制度及措施nn放射科综合读片制度放射科综合读片制度nn放射科技术读片制度放射科技术读片制度nn疑难病例集体读片制度疑难病例集体读片制度n n影像诊断随访制度影像诊断随访制度n n影像资料存档保管制度影像资料存档保管制度nn放射科辐射防护制度放射科辐射防护制度nn放射科设备管理、保养制度放射科设备管理、保养制度n n放射科设备使用放射科设备使用(sh(sh yng)yng)制度制度n n放射科设备维修制度放射科设备维修制度n n放射科危急值报告制度及处理流程放射科危急值报告

34、制度及处理流程nn放射科查对制度放射科查对制度n n投照部位核对制度投照部位核对制度nn放射科医疗质量与安全管理制度放射科医疗质量与安全管理制度第五十九页，共七十八页。C-5技术规范技术规范 n n普放诊断报告(bogo)(bogo)书写规范、审核制度、流程、出报告(bogo)(bogo)时间。第六十页，共七十八页。C-6学习学习(xux)(xux)记录记录 n n院周会记录本n n查房(ch fn(ch fn)记录本n n党支部记录本n n思想政治记录本n n政治学习笔记n n业务学习笔记 第六十一页，共七十八页。D医疗医疗(ylio)(ylio)工作工作n nD-1医疗(ylio)(yli

35、o)质量n nD-2医疗技术n nD-3医疗安全n nD-4应急预案 第六十二页，共七十八页。D-1医疗医疗(ylio)(ylio)质量质量n n1.1.质量安全管理团队质量安全管理团队n n 医疗质量管控制度医疗质量管控制度 质量管理与安全团队人员组成质量管理与安全团队人员组成n n 质量管理与安全团队活动记录质量管理与安全团队活动记录n n图像图像(t xin(t xin)质量评价标准、阳性率质量评价标准、阳性率n n（有大型影像设备检查阳性率统计与分析（有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大型大型X X线设备检查阳性率线设备检查阳性率 5050，大型，大型线设备检查阳性率线设备检查阳性率

36、 50%50%）n n3.3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）图像质量评价活动记录及改进措施（每季度）n n4.4.科室每月对诊断报告质量进行检查科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析总结分析,落实改进措施。落实改进措施。科室诊断报告科室诊断报告质控记录？质控记录？n n5.5.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗差错事故的有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程防范措施与报告、检查、处置规范和流程n n6.6.疑难病例分析读片记录（每周）疑难病例分析读片记录（每周）n n7.7.重点病例的影像随访

37、和反馈工作记录重点病例的影像随访和反馈工作记录第六十三页，共七十八页。D-2医疗医疗(ylio)(ylio)技术技术n n开展医疗技术(jsh)(jsh)统计开展新技术(jsh)(jsh)、新项目统计医疗技术(jsh)(jsh)风险防范 n n1.医疗技术风险识别和防范制度 n n2.医疗技术风险预警机制 n n3.医疗技术损害处置预案第六十四页，共七十八页。D-3医疗医疗(ylio)(ylio)安全安全 n n医疗不良事件上报记录n n危机(wij)(wij)值上报登记记录（放射科工作人员体检记录n n放射科工作人员健康防护档案n n个人剂量仪监测记录(复印）n n放射防护用品登记及检测记录

38、n n个人剂量计佩戴及使用登记记录第六十五页，共七十八页。D-4应急应急(yng j)(yng j)预案预案 n n1火灾应急处理n n2停电应急处理n n3停水应急处理n n4突发公共卫生(nn nn wi shn wi shn)事件应急处理n n5各种危重症抢救预案 第六十六页，共七十八页。E教学教学(jio xu)(jio xu)工作工作 n n1.继续(jx)(jx)教育n n2.实习带教第六十七页，共七十八页。继续继续(jx)(jx)教育教育n n外出(wi ch)(wi ch)培训情况n n继续教育情况n n职业防护培训方案n n职业防护培训记录n n放射防护培训记录 第六十八页，

39、共七十八页。实习实习(shx(shx)带教带教n n实习(shx(shx)人员出科培训计划、材料、试题、分数n n进修人员名单、培训计划、材料、试题、分数 第六十九页，共七十八页。F科研工作科研工作 n nF-1科研(k yn)(k yn)论文n nF-2科研课题n nF-3科研成果第七十页，共七十八页。需要制作(zhzu)(zhzu)的标牌n n取报告时限(shxin)(shxin)、地点n n胸卡第七十一页，共七十八页。需要(xyo)(xyo)上墙的制度n n投照部位核对(h du)(h du)制度n n工作人员个人防护制度n n受检者防护制度第七十二页，共七十八页。需要(xyo)(xyo

40、)掌握的技能n n各种应急预案流程(lichng)(lichng)n n火灾扑救、逃生、疏散伤病员、灭火器材的使用n n六步洗手法n n心跳、呼吸骤停的抢救第七十三页，共七十八页。核心(hxn)(hxn)制度n n1.投照部位核对制度（技师）n n2.疑难病例分析读片制度（医生）n n3.医学影像报告审核(shnh)(shnh)制度（医生）n n4.重点病例随访与反馈制度（医生）重点病例随访与反馈制度（医生）n n5.5.医学影像设备定期监测制度（工程师、技师）医学影像设备定期监测制度（工程师、技师）n n6.受检者防护制度和措施（全员）n n7.工作人员个人防护制度（全员）工作人员个人防护制

41、度（全员）n n8.8.质量与安全管理制度、质量与安全指标、成员（质控小组）第七十四页，共七十八页。台账n n1 1、疑难病例分析读片记录本、疑难病例分析读片记录本n n2 2、影像随访和反馈工作记录本、影像随访和反馈工作记录本3 3、危机值制度、危机值制度(zhd)(zhd)及报告流程记录及报告流程记录本本n n4 4、不良事件报告制度及记录本、不良事件报告制度及记录本n n5 5、落实防护措施记录本儿童、未婚男性、孕妇）、落实防护措施记录本儿童、未婚男性、孕妇）n n6 6、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本n n7 7、放射事件应急预案及演练记

42、录本、放射事件应急预案及演练记录本n n8 8、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一次）、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一次）n n9 9、个人剂量计佩戴及方法记录本（、个人剂量计佩戴及方法记录本（3 3个月）（）个月）（）n n1010、图像质量评价与改进措施记录本（每季度）、图像质量评价与改进措施记录本（每季度）n n1111、质量控制与改进措施记录本（每季度）、质量控制与改进措施记录本（每季度）第七十五页，共七十八页。需要掌握的法规(f(f gu)gu)、制度n n卫生法律法规n n医院宗旨、目标和发展规划n n医院年度主要目标（科主任）n n质控制度、指标（质控

43、小组(xi(xi ozoz)）n n本岗位职责n n报告书写规范n n出报告时间第七十六页，共七十八页。n n任重道远(rn zhng do yu(rn zhng do yu n)n)第七十七页，共七十八页。内容(nirng)总结放射科三级医院评审解读。2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。1.有完整的放射防护(fngh)器材与个人防护(fngh)用品，保障医患防护(fngh)需要。【A】符合“B”，并（不全符合）。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。放射防护(fngh)器材、防护(fngh)用品登记及检测记录本（检测每半年）。任重道远第七十八页，共七十八页。