医学专题—老年人的合理用药的原则及注意事项概述17105.ppt

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1、老年人合理老年人合理(hl)用药用药天马行空(tin m xng kng)官方博客：http:/ m xng kng)官方博客：http:/ m xng kng)官方博客：http:/ m xng kng)官方博客：http:/ 50 27 79 50 50 27 70血浆蛋白含量（%）3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7最大血浆蛋白结合率(%)42.4 45.1 50.0 45.0 41.8 41.9 45.4 44.4第十八页，共六十八页。表表2不同年龄人体内药物的血浆不同年龄人体内药物的血浆(xujing)蛋白结合率（蛋白结合率（2）药物(yow)水杨酸盐保泰松

2、苯妥英钠奎尼丁华法令年龄(ninlng)（岁）27792779505029763179血浆蛋白含量（%）4.23.64.23.64.03.4最大血浆蛋白结合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.5第十九页，共六十八页。4、排泄(pixi)：肾重量(zhngling)肾小球细胞(xbo)数肾小管上皮细胞数肾动脉硬化肾血流肾药物排泄能力第二十页，共六十八页。表表3老年人种肾排泄老年人种肾排泄(pixi)减少的药物（减少的药物（1）抗生素心血管病药丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素链霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利赖诺普利（lisinopril）N-乙

3、酰普鲁卡因(plkyn)酰胺喹那普利第二十一页，共六十八页。表表3老年人种肾排泄老年人种肾排泄(pixi)减少的药物（减少的药物（2）利尿剂其它(qt)阿米洛利（amiloride）呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂第二十二页，共六十八页。5、代谢(dixi)：肝脏(gnzng)重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成(hchng)功能经肝代谢的药物在体内存留时间第二十三页，共六十八页。表表4老化对肝内药物代谢老化对肝内药物代谢(dixi)的影响（的影响（1）老化使代谢降低止痛剂合抗炎剂右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶吗啡(mafi)萘普生精神活性药阿

4、普唑仑氯氮卓地西帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪老化(lohu)对代谢没有影响扑热息痛乙醇奥沙西泮（oxazepam）替马西泮（temazepam）第二十四页，共六十八页。表表4老化对肝内药物代谢老化对肝内药物代谢(dixi)的影响（的影响（2）老化使代谢降低心血管药氨氯地平（amlodipine）地尔硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛尔奎尼丁茶碱(chjin)维拉帕米其它左旋多巴老化对代谢(dixi)没有影响拉贝洛尔红霉素五氟尿嘧啶异烟肼华法令第二十五页，共六十八页。表表5老化老化(lohu)对药物分布的影响对药物分布的影响药代动力学参数吸收分布(fnb)肝内代谢

5、肾清除老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少1-酸性糖蛋白增加肝实质组织(zzh)减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别第二十六页，共六十八页。老年人药效学特点老年人药效学特点(tdin)第二十七页，共六十八页。1、对中枢神

6、经系统抑制(yzh)药敏感性升高详见表6（1）第二十八页，共六十八页。表6 老化对药物效应(xioyng)的影响（1）药物(yow)地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑作用急性镇静精神运动功能(gngnng)急性镇静脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运动活性老化的影响第二十九页，共六十八页。2、对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用药物应减量。动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位(t wi)性低 血压及高血压时易出血。低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高 辛中毒。详见表6（2）第三十页，共六十八

7、页。表6 老化(lohu)对药物效应的影响（2）药物(yow)腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性(jxng)抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响第三十一页，共六十八页。3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应(fnyng)：应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质 疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按 时进食有关。详见表7第三十二页，共六十八页。表7 衰老(shuilo)对某些药物药动学或药效学的影响 药物(

8、yow)糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官(qgun)敏感性中枢神经系统敏感性蛋白结合率，中枢神经敏感性对药效（或不良反应）的影响（）（）（）处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量第三十三页，共六十八页。药物药物(yow)不良反应不良反应第三十四页，共六十八页。药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升。多种药物治疗反映(fnyng)了存在多种疾病，而且具备药物-药物和药物-疾病之间互相作用的机会。第三十五页，共六十八页。随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多。大约1/3的与药物相关的住院(zhyun)和1/2的与药物相关的死亡发生在60岁的人

9、中间。第三十六页，共六十八页。1、药物药物(yow)-疾病互相作用疾病互相作用药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，它增加疾病的患病率，并且往往难于(nny)将隐匿的药物不良反应和疾病的作用区别开来。第三十七页，共六十八页。临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而不是医源性的，导致诊断更加困难。这些问题可以(ky)选择更加安全的替代药而得以避免。第三十八页，共六十八页。表表8重要的药物重要的药物-疾病疾病(jbng)互相作用互相作用（1）疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病(fibng)慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼药物(yow)-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药-阻滞剂、

10、阿片类药NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药不良反应心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作第三十九页，共六十八页。表表8重要的药物重要的药物(yow)-疾病互相作用（疾病互相作用（2）疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位(twi)性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病药物酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质(pzh)类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇

11、NSAIDs、抗凝剂-阻滞剂抗胆碱能制剂、-激动剂不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留第四十页，共六十八页。2、药物、药物(yow)-药物药物(yow)互相作用互相作用有一个研究指出可走动的老年病人40%处在药物-药物互相作用的危险(wixin)处境，其中27%有潜在性严重危险（如奎尼丁-地高辛互相作用）。第四十一页，共六十八页。地高辛经常(jngchng)用于老年人；所以必须对该药认真注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛得从肾脏廓清。在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒得危险性。第四十二页，共六

12、十八页。表表9重要的药物重要的药物-药物互相作用药物互相作用(zuyng)举例（举例（药代动力学互相作用）作用机理吸收减少胃排空速度(sd)改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性药物(yow)地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱甲氨喋呤互相作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸影响降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增

13、加呼吸困难甲氨喋呤中毒第四十三页，共六十八页。表表9 9 重要的药物重要的药物-药物互相作用药物互相作用(zuyng)(zuyng)举例举例（药效学的互相作用）（药效学的互相作用）特异性受体介导药互相(hxing)作用作用机理胆碱能受体上想加作用-受体的竞争(jngzhng)阻滞药物苯扎托品沙丁胺醇互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）-阻滞剂影响神志模糊，尿潴留气管扩张效应降低第四十四页，共六十八页。表表9 9 重要重要(zhngyo)(zhngyo)的药物的药物-药物互相作用举例药物互相作用举例（药效学的互相作用）（药效学的互相作用）非特异性药效学互相(hxing)

14、作用作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降(xijing)作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性药物-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血第四十五页，共六十八页。老年人用药老年人用药(ynyo)注意事项注意事项第四十六页，共六十八页。临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性，还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、价格以及病人能否(nnfu)顺从这样的治疗。仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂

15、量，简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人的处方既有效又相对安全。第四十七页，共六十八页。表表10有效有效(yuxio)处方的指导方针处方的指导方针1、让病人将所有的药物带来2、临时医嘱限于用来治疗轻症3、选用一种药可能治疗一种以上的病症4、开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用5、以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量6、仔细观察病人的药物不良反应7、指导病人有关药物治疗事项8、鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性9、定期地简化治疗方案(fngn)，如果有可能停用一些药物10、对药物治疗的疗程规定好现实的期限第四十八页，共六十八页。提高老年患者服药提高老年患者服药(fyo)的顺

16、从性的顺从性缺乏护理(hl)和自我保健知识对医嘱理解不充分记忆力及视力下降用药复杂服药(fyo)的顺从性下降错服，漏服或剂量不准确第四十九页，共六十八页。表表11药物类型药物类型(lixng)对老年人用药顺从性的影响对老年人用药顺从性的影响药物(yow)抗生素类洋地黄类胰岛素利尿剂抗高血压药解痉剂精神药物镇痛剂顺从(shncng)指数(%)9590848375554521（217例患者统计，平均年龄70岁）第五十页，共六十八页。表表12影响影响(yngxing)顺从性的因素（顺从性的因素（1）认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好(lingho)的联系药物的日程表和备忘卡药物的薄膜包衣粒状

17、包装多室隔开的药丸盒顺从性指导顺从(shncng)性第五十一页，共六十八页。表表12影响顺从影响顺从(shncng)性的因素（性的因素（2）多种药物治疗复杂的用药方案长期治疗病人认为药物可引起中毒病人相信(xingxn)药物是不需要的认知下降防幼儿的药丸容器顺从(shncng)性第五十二页，共六十八页。表表12影响顺从影响顺从(shncng)性的因素（性的因素（3）病人的年龄病人的性别人种教育程度疾病的严重程度药效或毒性(dxn)药物价格（？）不影响(yngxing)顺从性第五十三页，共六十八页。老年人用药老年人用药(ynyo)原则原则第五十四页，共六十八页。老年人出现的药物不良反应属公共卫生

18、问题，它可能是由医生或病人(bngrn)造成的，这两种情况都直接涉及到医生的责任。药物的不良反应对老年人尤为严重。因其征象不典型，故医源性事故常被发现得较晚，或带有假象，或被认为是多种病理现象的结合，总体来说后果是严重的。第五十五页，共六十八页。引起老年人医源性疾病的高发病率的因素：老年人的多种病理情况经常结合(jih)在一起，从而导致了多种药物并用。老年人的药物动力学和药效学也随着年龄的增加而有所改变。老年人感觉神经机能的衰退妨碍了对药效的观察。不同医生处置疾病的观点并不总是一致，既同病异治。第五十六页，共六十八页。开处方时遵守以下几个原则：明确诊断开始一个疗程之前(zhqin)必须先进行深

19、入的诊查。衰老表现与多种病理现象的交织加大了对老年性疾病诊断的难度。因此治疗前应对病人做反复认真的检查。第五十七页，共六十八页。对每种病理(bngl)现象估计一下治疗的利弊关系高龄本身就会干扰治疗目标，因此要考虑到病人的实际年龄及所伴随的病理现象，同时也不要混淆了不正常现象与疾病的概念。第五十八页，共六十八页。确定优先治疗(zhlio)目标老年人身上所有的伴发病理现象往往不能同时治疗，因为同时使用多种药物治疗有增加药物相互作用的极大危险，并妨碍观察结果。因此，当遇到急性疾患时，应重新审核一下所开的所有药品，因为有些不是优先治疗的药品可以暂时停用。第五十九页，共六十八页。经常修订治疗方案老年病理

20、(bngl)的一个特殊性就是疾病的连锁反应。在无器质性心脏病的情况下，失血性贫血可引起老年人心功能不全，因此可用强心利尿药治疗。但在输血后，长期维持这种治疗就没有必要了。第六十页，共六十八页。医生容易放松对那些长期使用耐受性好的药物(yow)进行临床及生物学方面的监测。因此在炎热的夏季，那些长期服用利尿药的老人往往会发生严重的脱水。对于治疗范围狭窄的药物应随时保持警惕。第六十一页，共六十八页。老年人常用老年人常用(chnyn)药物药物第六十二页，共六十八页。1、硝酸酯类：如消心痛、易顺脉、异乐定等，易出现耐药性及反跳现象。预防耐药措施包括(boku)：保证每日10小时以上“无硝酸酯期”；与其它

21、扩冠药物交替使用，如脉导敏、合心爽等；补充含巯基食物或药物，如卡托普利。第六十三页，共六十八页。2、抗高血压药物(yow)：从小剂量开始，缓慢降压（13周内使血压缓慢降至正常），以最小有效量长期维持。3、洋地黄类：如地高辛，易中毒，应从小剂量开始，必要时监测血药浓度。第六十四页，共六十八页。4、抗心律失常药物：易致心率缓慢，传导(chundo)阻滞，应密切观察。5、安眠药：慎用，若应用宜首选苯二氮卓类，如安定、佳乐定等。第六十五页，共六十八页。6、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用。抗生素应用应有明确细菌感染，必要时行细菌培养及药敏，感染控制后维持(wich)数日停用。合理联合用药，避免杀菌药如

22、青霉素类与抑菌药物如红霉素、螺旋霉素、四环素、林可霉素等联合，因可发生拮抗作用。避免频繁盲目更换抗生素，抗生素应使用23天方可见效。第六十六页，共六十八页。第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结老年人合理用药。宣布(xunb)1999年为国际老人年。合理性，权衡潜在的好处是否超过潜在。平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至。从20岁到80岁的变化（%）。表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）。表3 老年人种肾排泄减少的药物（1）。表3 老年人种肾排泄减少的药物（2）。表4 老化对肝内药物代谢的影响（1）。表4 老化对肝内药物代谢的影响（2）。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物第六十八页，共六十八页。