妇产科临床典型病例分.pdf

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1、-妇产科典型病例分析病例一、先兆流产病例二、妊娠期高血压疾病病例三、卵管妊娠病例四、胎盘早剥病例五、胎儿宫内窘迫病例六、妊娠期糖尿病病例七、产后出血病例八、慢性盆腔炎病例九、宫颈癌病例十、子宫肌瘤病例十一、卵巢囊肿病例十二、绒癌先兆流产（2011.02）病史1病史摘要：王丽蓉，女，30 岁。主诉：停经 45 天，少量阴道流血一天。患者停经 45 天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，530 天；末次月经：2011-01-01（45 天前），量如平素，

2、28 岁结婚，爱人体健，0010，结婚后 2 月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。2病史分析：（1）在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴

3、状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。葡萄胎：多数患者在停经后24个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。（3）病史特点：已婚女性，停经45天，阴道流血。无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。平素月经正常，规则，未避孕半年。体格检查1结果：T 37.0，P 84 次分，R18次分，Bp ll0 70mmHg。一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；

4、头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40 余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。2体格检查分析：（1）体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。（2）阳性体征主要表现在：子宫增大与停经日期相符。阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕

5、等，但仍需进一步的辅助检查。辅助检查1结果：(1)血常规：WBC 4.5 109L、N 70 ，Hb 110g L，PLT 250 109L。(2)尿妊娠 HCG 试验：阳性。(3)B超：宫腔内见孕囊，如孕44 天，见胚芽，见胎心；孕囊周围见小的液性暗区，附件无异常发现。2辅助检查分析：根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。诊断及鉴别诊断1诊断：先兆流产2诊断依据：(1)育龄期女性患者，已婚，未产。(2)主诉：停经 45 天，少量阴道流血l 天。(3)病史特点：停经 45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无

6、缓解，无组织块排出。(4)体格检查特点：妇科检查子宫如孕40 余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。(5)尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。3鉴别诊断：(1)异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超

7、检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血 HCG 水平方可鉴别。(2)功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血HCG 水平正常。(3)葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见

8、明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。治疗1治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。2治疗方案：(1)卧床休息，禁止性生活。(2)保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。(3)药物治疗：如维生素E 口服，黄体酮肌注；HCG 肌注等。(4)定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5 天阴道流血停止。妊娠期高血压疾病（2011.01）病史1病史摘要：陈金玉，女性，24 岁。主诉：停经 40

9、 周，发现血压升高一月，加重一天。患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4535 天，末次月经 2010年 04 月 01日，预产期 2011年 01 月 08日停经 40天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经 4 个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经 12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6 次未发现其他异常。l 月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为14590rnmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160110mmHg，急诊

10、转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史否认手术外伤史。婚育史：23 岁结婚，爱人体健，生育史 0-0-0-0，初潮 13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。2病史分析：（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。（2）病史特点：停经 40周，发现血压升高一月加重一天。产前检查血压为 14590rnmHg，未遵医嘱用药。入院前一天自觉头昏不适，测血

11、压为160110mmHg。既往体健。体格检查1结果：T 37，P 90 次分，R 20 次分，BPl60110mmHg。一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(+)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。专科检查：宫高 36cm，腹围 96cm，胎方位左枕前，胎心140 次分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径

12、27cm，骶耻外径 19cm，坐骨结节间径9cm。2体格检查分析：（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况；血压160110mmHg，下肢水肿(+)。（2）阳性体征：主要表现为血压升高160110mmHg，下肢水肿(+)；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。辅助检查1结果：(1)血常规：WBC 7.4 109L，Hb 133gL、HCT 37.1，PLT 170109L。(2)血 PT、KPTT 均正常。(3)血电解质：K+4.

13、62molL、Na+137.9molL、C1-106.5mmolL。(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。(5)胎心监护 NST：反应良好，评 l0 分。(6)B 超：胎儿双顶径(BPD)9.4cm；胎心 140 次分；胎盘 II+级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数(AFI)101mm，脐血流(SD)2.2。(7)ECG：窦性心率，90 次分，正常心电图。(8)眼底检查：眼底 A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。(9)尿常规：蛋白(+)，其余无异常。(10)尿雌三醇肌酐(EC)值：15。2辅助检查分析（1）患者 NST反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和

14、ECG 无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。（2）B超提示胎儿已成熟。（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(+)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。（5）尿雌三醇肌酐(EC)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。诊断与鉴别诊断1诊断：(1)第一胎零产妊娠 40 周待产，LOA(2)子痫前期：重度2诊断依据：(1)24岁已婚女性，第一次妊娠。(2)主诉：停经 40周，发现血压升高一月，加重一天。(3)病史特点：患者为 24岁已

15、婚初产妇，现停经40 周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。(4)体格检查特点：血压160110mmHg，下肢浮肿(+)，足月妊娠腹型，胎心140 次分。(5)辅助检查：尿常规：尿蛋白(+)。(6)特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇肌酐(EC)值：15。B超提示胎儿已成热。3鉴别诊断：(1)原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。(2)慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20 周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能

16、不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。治疗1治疗原则：镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。2治疗方案：(1)监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。(2)在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。(3)患者入院 24小时血压波动于145100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(+)，下肢浮肿(+)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上 2cm，未破膜，考虑患者已停经38+4周，B超提示胎儿已成熟，胎盘+级，尿 Ec 值 15已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能

17、从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。输卵管妊娠（2010.12）病史1病史摘要：黄晓，女，25岁。主诉：停经50 天，刮宫术后 3 天，腹痛 2 小时。患者平时月经规则，末次月经为2010年 11月 01 日，2010 年 12 月 17 日因停经 47 天、尿HCG 阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2010年 12 月 20 日上午l0 时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊 B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml 不凝固血液，急诊收入病房。既往史

18、：患者 2008 年 3 月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期528 天，量中等，无痛经，未避孕，2007 年行人工流产 1 次。个人史、家族史无特殊。2病史分析：(1)本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3 天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出 2ml 不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。

19、(2)病史特点：患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术（手术记录不详）。停经 50 天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。后穹隆穿刺抽出2ml 不凝固血液。体格检查1结果：T 37.3，P 104 次分，R 24 次分，BP 8050rmnHg。发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳

20、性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常神经系统检查正常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。2体格检查分析：查体特点：血压下降，脉搏细速，有休克的表现。腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。辅助检查1结果：(1)血常规：Hb 65gL，WBC

21、9 109L，PLT 230109L。(2)尿 HCG；阳性。(3)B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。(4)心电图：窦性心动过速，正常心电图。(5)肝、肾功能及出、凝血检查正常。2辅助检查分析：血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿HCG 阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。诊断及鉴别诊断 1诊断：(1)异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)(2)失血性休克2诊断依据：(1)25岁已婚育龄妇女。(2)主诉：停经 50 天，刮宫术后 3 天，腹痛 2 小时。(3)病史特点：有人工流产手术史（记录不详），不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍

22、白、出汗、头晕，并晕厥两次。(4)体格检查特点：腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。后穹隆穿刺抽出2ml 不凝固血液。宫颈举痛，子宫正常大小，软。左附件触及6cm直径的囊块，压痛。(5)实验室检查：Hb65g L，尿 HCG 阳性。(6)B 超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。3鉴别诊断：(1)妊娠流产；有停经史，尿HCG 阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜 A-S反应，则更有利于排除

23、流产的诊断。(2)黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。(3)卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。(4)卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、

24、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。(5)急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B超子宫双附件无明显异常。治疗1治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。2治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。胎盘早剥（2010.11）病史1病史摘要：曾静静，女，3

25、0 岁。主诉：停经 38 周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1 小时。患者既往月经规律，这次因停经约 40 余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性，停经后无不适感，停经 4 个月余感觉胎动至今；孕 26周时行腹部 B超检查未发现明显异常；定期行产前检查，也未发现明显异常。一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，l 小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经量，休息后无好转来我院就诊。既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。生育史：0-0-1-0。2病史分析(1)在产前出血的病史采集中，应重点询问出血的时间，出血是否合并腹

26、痛，出血是否有诱因，出血量、性质等，通过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因，如常见的前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别。鉴别要点为：胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血；前置胎盘往往为无痛性阴道流血；先兆临产见红常常为少量出血，少于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色；先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血。（3）病史特点：孕 38周，一天前有外伤史，腹部着地。出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。根据病史分析患者曾有外伤史，腹部着地，继而出现下腹痛、阴道流血，符合胎盘早剥的病史特点。体格检查1结果：T 36.

27、7，P 100 次分，R 19 次分，BP l20 90mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点；心肺检查无明显异常。妇科检查：下腹轻度压痛，宫底脐上三指，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解；阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出，宫口未开。2体格检查分析：（1）查体特点：皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，轻度板状腹，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。（2）阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。符合胎盘早剥的体征，需进一步辅助检查确诊。辅助检查1结果：(1)血常规；RBC 3.581012L,、WBC 4.9 109

28、L,，Hb 95gL,PLT 105 109/L。(2)凝血功能检查；3P试验阴性，凝血酶原时间8 秒。(3)肝、肾功能正常。(4)B超检查：胎头双顶径为9.3cm，胎心规律，羊水中可见浮动的细小光点和光块，胎盘位于宫底前壁，左下方与宫壁间见一4.5cml.7cm 的不规则液性暗区。(5)胎心监护示；胎心基线110120 bpm，20 分钟出现一次中度及一次重度变异减速。2辅助检查分析：本患者实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常；盆腔B超提示胎盘位置正常，但其左下方胎盘与宫壁间见一4.5cml.7cm 不规则液性暗区；胎心监护提示胎儿宫内窘迫；实验室检查无特征性改变

29、。符合产前胎盘早剥的诊断。诊断和鉴别诊断1诊断：(1)第二胎零产妊娠38周待产(2)胎盘早剥(3)胎儿宫内窘迫2诊断依据：(1)孕妇，停经 38 周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1 小时。(2)病史特点：孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔倒，腹部有外伤史，1 小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血，量多于月经量(3)体格检查特点：下腹轻度压痛，宫体稍硬，持续不缓解的宫缩现象；阴道检查见较多鲜红色于宫出血，宫口未开。（4）辅助检查：血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常。(5)盆腔 B超：提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间见一4.5cml.7cm 不规则的液性暗区

30、，羊水中可见浮动的细小光点和光块的血性羊水征象。(6)胎心监护；提示胎儿宫内窘迫。3鉴别诊断：(1)前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，主要通过B超检查确定胎盘的位置，即可做出判断。该病人 B超胎盘位置正常。(2)见红：是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，少于月经量，于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量多。鲜红色多于月经量。(3)先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，患者常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部见子宫病理性缩复环。治疗1治疗原则：对胎盘早剥的孕妇，及时正确

31、的诊治对围生儿的预后至关重要，一旦确诊，应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、时间。2治疗方案：尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。胎儿宫内窘迫（2010.10）病史1病史摘要：韩香，26 岁。主诉：停经 35 周，胎动减少 2 天。患者入院前 2 天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自 12 周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴

32、头晕及其他不适。2病史分析：(1)胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。(2)应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。(3)病史特点：无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。体格检查1结果：T 37.2，P 80 次分，R 20 次分，BPl2080mmHg。孕妇身高 1.56m，体重 66kg；宫高 36cm，腹围 94cm，胎心 120次分；头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压

33、痛，阴道无流血、流水。2体格检查分析：(1)查体特点：胎心120次分，宫高 36cm，腹围 94cm，胎儿发育与孕周相符。(2)无明显阳性体征。辅助检查1结果：(1)B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段 6.6cm，未见胎盘早剥迹象。(2)胎心监护：胎心率120次分，监测 40分钟未及胎动，基线变异明显减少。2辅助检查分析：本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。诊断与鉴别诊断1诊断：(1)GlP0，宫内孕 35+4周头位(2)胎儿宫内窘迫2诊断依据：(1)胎动明显减

34、少，表示胎儿危险。(2)胎心监护 NST无反应型。3鉴别诊断：需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率120 次分胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。治疗1治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。2治疗方案：(1)给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。(2)一般治疗：左侧卧位，间断吸氧(3)经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。妊娠期糖尿病（2010.09）病史1病史摘要：李丽红，女，26 岁。主诉：停经 33+2周、多饮多食、消瘦2 个月，伴恶心、呕吐1 天。患者孕期

35、未行规范的产前检查，停经25 周在当地医院检查时发现血糖升高（具体结果不详），未行进一步诊治。近2 月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1 天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。2病史分析：(1)关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。

36、(2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。(3)病例特点；孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。停经25 周时发现血糖升高，未行进一步诊治。孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。伴胎动减少。体格检查 1结果：T 37.5,P 120 次分，R 19 次分，BP 8050mmHg。晚孕体态，痛苦面容反应迟钝，神智尚清楚，可应答问，查体合作；身高160cm，体重73kg；眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音；心率1

37、20次分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。产科检查；宫高 33cm，腹围 103cm，胎位 LOA，胎头浮，胎心 136 次分；骨盆外测量各径线在正常值范围。2体格检查分析(1)查体特点：胎儿心率136 次分，宫高 33cm，腹围 103cm，胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。(2)无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。辅助检查1结果：(1)血生化：空腹血糖346mg L，阴离子间隙 18mmol L、CO2CP 17.5mmol L；BUN 18mgL，肌酐 0.8mgL。(2)

38、动脉血气：pH 7.25、HCO-3 9mmol L，尿酮体 150mg L。(3)NST：基线 150bpm，变异幅度 10bpm，胎动后胎心加速5bpm；延长监护时间 40 分钟以上无改善。(4)ECG：窦性心动过速。(5)眼底检查：无明显异常。(6)B超：宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长 7.6cm，羊水指数 23.2cm，胎盘位于后壁，I 级；PI 0.98，RI 0.45，AD 2.17；BPS 5分(胎动 1 分、肌力 1 分、羊水 2 分、呼吸 1 分)。(7)血常规：WBC 8.7 109L、N 78，Hb 130gL，PLT 187109L。2辅助检查分析：空腹

39、血糖 300mg L，尿酮体 150mg dl，动脉血 pH值 7.25，阴离子间隙 18mmol L，CO2CP l7.5mmol l，HCO-3 9mmol l，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度 10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长 7.6cm，羊水指数 23.2cm，胎盘位于后壁，I 级；PI 0.98、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。诊断和鉴别诊断1诊断：(1)GlP0宫内孕 33+2周，LOA(2)妊娠期糖尿病(3)糖尿病酮症酸中毒(4)胎儿宫内窘

40、迫(5)羊水过多2诊断依据：孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25 周时血糖升高，未进一步诊治。孕晚期逐渐出现多饮多食、消瘦、乏力；停经33+2周，多饮多食、消瘦、乏力2 个月，头晕、眼花、恶心、呕吐 1 天，体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差；空腹血糖300 mg L，尿酮体 150mg L，动脉血 pH7.25，阴离子间隙 18 mmol L，CO2CP l7.5mmolL，HCO-3 9 mmolL，呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度 10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，羊水指数23.2cm，胎盘位

41、于后壁，I 级；PI 0.98,、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分。3鉴别诊断：(1)饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。(2)糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊

42、娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。治疗1治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。2治疗方案：(1)大量补液，纠正低血容量。(2)小剂量胰岛素静脉点滴。(3)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。(4)孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕1820周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。(5)孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化

43、治疗。血糖控制良好的孕妇，停经 40周以前结束分娩。产后出血（2010.08）病史1病史摘要：吴珊，女，32 岁。主诉：产后阴道大量出血20 分钟。患者因宫内妊娠 39 周，阴道流液 1 小时入院；入院后24小时因未出现宫缩，故予催生素静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴，体重约4000g，身长 53cm，Apgar 评分 l0 分；5 分钟后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，随后阴道出现大量出血，色鲜红，伴血块，持续性，共计 800ml，立刻给予宫缩剂促进子宫收缩，子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。本次妊娠

44、期产前检查无异常发现。2病史分析：(1)关于产后出血的病史采集，应重点询问分娩时的具体经过，如产程是否顺利、第三产程胎盘剥离情况，阴道流血发生的时间、量等相关表现，初步判断和逐一排除产后出血的主要原因，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍。(2)体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别：胎儿娩出后立即发生阴道出血，颜色鲜红且伴血块，子宫收缩良好，可大致排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红，持续性，胎儿较大，有催产素引产产程，应考虑软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，常与胎盘因素相关。胎盘娩出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关。持续性的阴道流血、无血凝块

45、则要考虑疑血功能障碍；阴道流血不多，但是产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。(3)病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即阴道出现大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。体格检查1结果：T 36.8，P115次分，R 21 次分，BP 9560mmHg。神志清楚，面色苍白，轻度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点；心肺体检无异常；腹平软，宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4 点位有长约 3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。2体格检查分析：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4 点位有长约 3cm裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口

46、未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的原因为软产道损伤。辅助检查1结果：(1)血常规：RBC 2.881012L，WBC 7.9 109L，Hb 85gL，PLT 106109L。(2)凝血功能检查：3P试验阴性，凝血酶原时间11.8 秒。(3)B 超：宫腔内未见强回声光团。2辅助检查分析：该患者的实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示宫腔内未见明显残留。产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特征性改变，当有贫血时，则出现血红蛋白下降。盆腔 B超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。诊断与鉴别诊断1诊断：产后出血2诊断依据：(1)产后阴道大量出血20 分钟。(2)病史特点：产

47、后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。(3)体检特点：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4 点位有长约 3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。(4)血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常。(5)B 超检查：宫腔内未见胎盘残留征象。3鉴别诊断：(1)子宫收缩乏力：往往发生于胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现子宫体软，轮廓不清，也可因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。(2)胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血；如检查

48、取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血；如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连；如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊需行病理检查。(3)凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块，相关的病史和化验检查可提供诊断依据。治疗1治疗原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。2治疗方案：开放静脉通路，备新鲜血，必要时输血纠正贫血；行宫颈修补术；术后应用抗生素预防感染。慢性盆腔炎（2010.07）病史1病史摘要：张苗，女，40 岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3 月余，发现腹部包块1 月。

49、患者平素月经规则，628 天。3 个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.0 左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1 月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”，于孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳，大便次数增加、呈黄

50、褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16 岁，628 天，23 岁结婚，2-0-2-2，育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。2病史分析：（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。（2）病史特点：3 个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。时有午后低热，