护理不良事件案例分析1.pdf

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1、护理不良事件案例分析病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍1、病人基本情况介绍：331 床，刘丽，女，23 岁，因孕足月下腹阵痛 5 小时于 2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕 38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕 38W+4d LOA 平产 活婴。2、事情经过：产妇于2011年 1 月 8 日晚上 18 时 30 分平产分娩，20 时 30 分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23 时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3 分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头

2、痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测 P:76 次/分，R:20 次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅 CT，密切观察血压、意识 2 小时。患者拒做头颅 CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。一、讨论：1、发生跌倒的危险因素：2、针对

3、该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重病人因素家属因素产后体虚产时消耗过大进食过少卧床时间过久不够重视未及时搀扶病房内无卫生间光线不足地面潮湿主动服务意识不强人员少宣教力度不够环境因素护士因素跌倒视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。