护理核心制度2015年3月修改后.pdf

《护理核心制度2015年3月修改后.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理核心制度2015年3月修改后.pdf（29页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、目录1、护理质量管理制度2、护理安全管理制度3、分级护理制度4、抢救工作制度5、护理值班交接班制度6、护理查对制度7、执行医嘱制度8、护理查房制度9、患者健康教育制度10、护理会诊制度11、消毒隔离制度12、病区管理制度13、护理不良事件报告制度14、护理文书书写管理制度护理质量管理制度1、成立由院长、分管副院长、护理部主任、科部主任、护士长组成的护理质量管理委员会、医院护理质量控制小组及科室护理质量控制小组，可负责全面督导、检查。2、负责制定各项护理质量控制标准，定期组织检查，发现问题及时反馈，持续质量改进。3、护理质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施

2、并反馈到全体护士。4、实行护理部、科部主任（科护士长）、护士长三级质量管理，护理部每月全面组织护理质量督查一次，科室护理质控小组每月检查两次。5、科室护理质控小组应及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，提出整改措施，检查有记录并及时反馈。6、护理部对全院护理质量督查结果进行全面总结，以书面形式反馈给科室，科室根据存在问题和反馈意见进行整改，并将改进结果汇报护理部，以达到持续改进的目的。7、护理质量检查结果作为护士长管理考核重点。护理安全管理制度1、护理人员在医疗护理活动中，严格执行医疗卫生行政法规、医院和科室各项规章制度、技术操作规范、岗位职责、工作程序，遵守医疗护理服务职

3、业道德。分工明确，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、科室护理质量控制小组每月对科内护理工作进行综合检查，加强基础质量、环节质量、终末质量的管理，针对工作中出现的薄弱环节及存在的隐患加以调查、分析，完善工作流程。3、严格执行交接班制度、护理不良事件登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告、及时处理。每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防压疮的发生。4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内感染的发生。5、护士长充分掌握工作规律，合理排班工作

4、人员班次，保证各班次工作量及人力均衡，各级人员合理搭配，使患者得到及时、准确的护理。6、剧、毒、麻、精神类及贵重药品加锁专人保管，帐物相符，严格执行使用制度。7、保证病区各种设施设备及环境安全，定期对科室设备、仪器、急救物品、器械进行安全检查，保证设备、仪器正常使用，抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，按时清点交接，一般不准外借，严防损坏和遗失。8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、不漏电、不漏气；如有损坏及时维修。9、内服药

5、和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。高危药品专柜存放，标识醒目。10、严格执行医疗护理文书管理制度,规范书写护理文书,记录及时、准确、完整。11、安全管理由护士长或指定的专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告采取措施及时处理。大抢救、疑难问题、突发事件及时上报护理部及相关职能部门，落实突发事件的应急处理程序和危重患者抢救护理预案。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。护士应当遵守临

6、床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。特级护理指征：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性

7、肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。一级护理指征：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根

8、据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理指征：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。护理要求：1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三级护理指征：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；

9、2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。抢救工作制度1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，特殊患者或跨科协同抢救的患者应及时报请医务处，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重患者不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查维修、定期消毒灭菌，用后及时补充。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及

10、使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心外按压、配血、止血等，并提供诊断依据。6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动，可酌情移至抢救室或监护室。7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6 小时内据实补记，并加以注明。9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。护理值班交接班制度1

11、、医护人员交接班时必须衣帽整洁，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗期间必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2、交接班工作要按时进行，接班者应提前10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录，并清点物品、药品，在接班者未接班之前或未接清楚之前，交班者不得离开工作岗位。3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不应交于下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班护士顺利地工作。4、交接班者共同巡视

12、、检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、患者床头要看清）。6、交班报告、护理记录书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。7、交班中如发现病情、器械物品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责，交接不清者，接班者负责。8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床

13、旁交接班，认真做好四看（四看：看医嘱；看病情报告；看体温本；看各项护理记录。交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的毒麻精神类药物、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。10、交接班的方法和要求：（1）集体交接班：早晨集体交接班时应认真听取夜班交班，做到交班报告上要写清，口头交代要讲清，患者床旁要看清。（2）日常交接班：中午班、小夜班及大夜班接班前均应就值班期间患者护理情况进行交接和确认。（3）床旁交接班：危重患者必须到床头交接，内容包括生命体征、治疗、管路、伤口引流、皮肤、出入量及专科病情观察等。护理查对制度一、医嘱查

14、对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、并签名，若有疑问必须问清后，方可执行。2、医嘱经核实无误后方可执行，执行医嘱时须经2 人核对，必要时文字交班。3、对当日医嘱每天下午进行查对，护士长每周参与医嘱大查对2次，将查对结果记录在查对登记本上并签名。4、常规不执行口头医嘱，抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复述药名、剂量、给药途径，待医师确认无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经 2 人核对无误后方可弃去。抢救结束后督促医生按执行时间及时补开医嘱。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。三查：操作前查、操作中、操作后查。八对：对床号、姓名、药名

15、、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注意用药后的反应。2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。3、摆药后必须经第2 人核对后方可执行。发药或注射时，如患者或家属提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行。（三）输血查对制度1、备血：2 人核对输血申请单（核

16、对内容：患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别、试管标签号），有2 人以上备血时，一次只能拿一位患者的输血申请单和试管（一人一管一操作），避免血标本出现差错。2、取血：根据输血医嘱，护士凭提血单到血库取血，并和检验人员共同认真做好查对，核对交叉配血报告单（核对内容：受血者科别、姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应）；核对血袋标签（核对内容：献血者血型（包括Rh因子）、血液有效期、血袋号）；检查血袋有无破损渗漏，血液有无溶血及血块等。3、输血前：必须经2 人核对（受血者姓名、住院号、血型（包括 Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；献血者血型（包括 Rh因子）、血液有效期、

17、血袋号）；准确无误后方可执行。查对过程中如有疑问，及时与血库联系。4、输血时：输血过程中，速度先慢滴，严密观察有无输血反应，15分钟后调整滴速，如果患者出现输血反应，应立即停止输血，更换输血器，接上生理盐水观察，并再次核对血型，遵照医嘱用药。5、输血后：护士必须在治疗单上签全名，并写好执行时间，填全并贴好交叉配血报告单。输血完毕，保留血袋24 小时，以备必要时送检。（四）手术室查对制度一、接送患者查对制度1、术前一日根据手术通知单填写患者接送登记卡，核对患者科室、床号、姓名、性别、住院号、手术名称、手术部位、手术时间。2、手术晨由夜班护士再次核对通知单与患者接送登记卡。3、接患者时巡回护士与病

18、房护士共同核对患者病历、患者物品交接核查表和患者携带物品，病房护士与巡回护士两者均在物品交接核查表上签字。4、巡回护士根据手术通知单或接送卡核对患者，将患者送至手术间，与器械护士查对核实。5、手术结束将患者送回病房或麻醉恢复室，交接患者病情、物品，病房护士在患者物品交接核查表上签字。二、手术患者查对制度1、患者接受手术前，医护人员必须严格执行手术患者查对制度。2、巡回护士将患者接回手术室，器械护士按手术通知单再次核对患者。3、实施麻醉前，由麻醉医生、手术医生和巡回护士根据手术安全核查表共同核对患者信息并记录签名。4、安置手术体位时，手术医生、麻醉医生和巡回护士再次核对手术名称和手术部位。5、切

19、皮前，手术医生、麻醉医生和巡回护士再次进行三方核查。6、语言、听力障碍，神志不清患者及婴幼儿进入手术室前，需与患者家属核对。三、手术用物查对1、器械护士和巡回护士共同查对。2、查对数目由巡回护士详细登记在手术清点记录单上，做到随时添加，及时记录，记录清楚，交班无误。3、手术前、关闭体腔前、关闭体腔后均查对。如同时开两个体腔，每关闭一个体腔前后均查对。执行医嘱制度1、凡用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应按下达医嘱执行。2、护士执行医嘱前应详细查对医嘱类别、内容、计价项目等正确性及执行时间。3、临时医嘱必须在规定时间内执行。凡需要下一班护士执行的临时医嘱，应交代清楚，并做好文字记录。4、处

20、理医嘱时，查对各种申请单、处方、化验单、会诊单等是否与开出的医嘱一致。5、执行医嘱后根据治疗需要打印出每位患者的服药单、输液单、治疗单等各类执行单，用后由科室妥善保存至少6 个月。6、护士应在交接班时查对有无未执行医嘱，医师下达即时执行医嘱应提醒护士立即执行。7、对有疑问的医嘱反馈给医生后方可执行，必要时护士可向护士长和上级医师报告。以下情况不执行：（1）医嘱处方与病情不符不执行。（2）医嘱处方文字上有疑问（包括药品名称、浓度、剂量、用法等）不执行。（3）领取的药品名称、浓度、剂量、用法与医嘱不符不执行。（4）药品过期或变质不执行。8、静脉和口服给药严格按照医嘱时间执行，静脉用药现用现配。9、

21、口头医嘱适用范围：限于紧急抢救、医生戴无菌手套并在手术情况下。执行者须复述医嘱，并由医生核对、确认后方可执行。护理查房制度一、护理行政查房1、由护理部主任主持，分部主任、护理部干事参加，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理目标管理落实及护理教学等情况。2、护理部分部主任定期到病区检查护士长岗位职责落实情况。3、护理查房：由护理部分部主任主持，病区护士长参加，内外科每月各一次，有重点的检查各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。二、护士长查房1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责、劳动纪律、无菌操作规程以及护理核心制

22、度等执行情况。2.每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3.定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。4.组织教学查房，根据教学要求，有目的、有计划查典型病例，事先通知护生熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可以进行提问，护士长进行总结。三、参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。四、护理教学查房1、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实

23、施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展。3、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，每月进行1

24、2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。患者健康教育制度1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。2、健康教育方式（1）个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。（2）集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。（3）文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行，宣传的内容和形式应定时更换。3、

25、对患者的健康教育要贯穿患者就医的全过程。（1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。（2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。护理会诊制度1、专科护理会诊（1）高级责任护士、专科护士或高年资主管护师以上人员具备会诊资质。（2）遇有本专科不能解决的护理问题时，护士长填写会诊申请单，提交护理部或专科小组。由护理部或专科小组通知相关人员会诊，并书写会诊记录。（3）护理会诊由邀请科室的专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行

26、讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。（4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。（5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。（6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。2、疑难病例护理会诊（1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科部主任组织护理会诊。内容主要是正确评估患者，发现存在的护理问题，对病情转归进行判断，提出有效的护理措

27、施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。（2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。消毒隔离制度1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服外出上街、出入餐厅等。2、各种诊疗护理处置前后要洗手，必要时使用消毒液浸泡。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。3、病室每天通风换气二次，每次30 分钟，地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。治疗室、换药室每日空气消毒2 次。手术室、消毒供应中心、产房、重症监护室、新生儿病房、内镜中心、血透中心等每月空气细菌培养和监测1-2 次。4、医务人员及患者换下的脏

28、被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病区内清点。5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。6、常规器械消毒灭菌合格率100，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。7、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一灭菌，体温表使用后浸泡消毒处理。8、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与非无菌物品分开放置，使用后的一次性物品，统一处理。严格区分医疗废物和生活垃圾。9、碘伏等消毒液瓶应加盖，并注明开启及到期时间。所有无菌溶液使用时注明开启时间及用法。10、冰箱每周消毒、保养、除霜1 次

29、，物品放置有序，无过期物品。11、侵入性医疗器械、不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用环氧乙烷或等离子灭菌。12、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。13、凡出院、转院、死亡患者床单元应进行终末处理。病区管理制度1、在护理部领导下，病区护士长负责病房管理，全体医护人员参与。2、保持病区整洁、舒适、安全、布局有序、注意通风、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求，并由专人保管，不得随意变动。4、对患者进行健康教育，定期召开患者座谈会，征

30、求意见，改进病区工作。5、护理人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。6、护士长全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。7、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。8、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。护理不良事件报告制度护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。护理不良事件报告范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息

31、、药物外渗、走失、自杀、猝死、吞咽异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、严重院内感染，咬破体温表、烫伤/烧伤、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、针刺伤等不良事件。1、各科建立护理不良事件登记本，发生不良事件后要及时上报并做好登记。2、上报程序:（1）一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害降至最低。当事人24 小时内填报护理不良事件上报表并上报护理部。（2）严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6 小时。当事科室

32、应在 6 小时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。（3）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。（4）各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析确定根本原因，及时制订改进措施，护士长将讨论结果和改进意见方案呈交护理部。（5）发生不良事件后，护士长跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。（6）不良事件上报后，由

33、护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。必要时护理部每月总结反馈，并每年将不良事件编辑成册作为培训教材，特别是典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。（7）免罚及奖励：1.对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2.对主动发现并及时报告重要护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员，科室给予一定的奖励。3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。（8）造成严重后果的不良事件参照医疗事故处理条例执行。

34、护理文件书写管理标准护理文书是对伤病员住院期间病情观察和护理过程的客观记录。包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术清点记录、交接报告本等。体温单、医嘱单、护理记录、手术清点记录归入医疗病历管理。护理文书书写应当符合客观、真实、准确、及时、完整的要求。1、体温单体温单用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、性别、科别、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。2、医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医

35、嘱内容包括姓名、科别、病案号、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。3、护理记录护理记录内容包括患者科别、姓名、床号、病案号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等情况，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。手术患者还应记录回病房时间、麻醉恢复情况、伤口及引流情况等。病重、病危、监护、抢救、大手术后以及病情变化、接收特殊检查治疗与护理时，应随时进行记录，记录时间具体到分钟。记录应当体现专科特点，简明概要，客观准确，避免主观性记录。4、手术记录单手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士。5、交接班报告本病情交接班要规范，书写顺序按出院、转出、死亡、新入、转入、手术、病危、病重、预手术、特殊病情交班进行书写：报告内容根据不同患者有所侧重的书写具体内容，包括：患者神志、意识、生命体征、重要病情变化、发生时间、所用治疗方法、护理措施及反应等。已书写护理记录的患者，可不重复书写患者病情。交接班报告本使用后由科室保存至少2 年。