口腔科门诊各类知情同意书.pdf

《口腔科门诊各类知情同意书.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《口腔科门诊各类知情同意书.pdf（11页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、拔牙知情同意书息者妓名l生另lj年龄诊断：1.在拔牙过程中，医生商妥综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间如旬以F情况i斋主动街知医生牙干患者隐销病史造成不良后果，内患者自行负货2.药物及麻醉过敏史、于术史3.血液病血友病、血小板减少校紫锁、向Jf:LJ.元、贫血等)4.全身系统件疾病如心脏病、高血斥、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5.口应主恶性H中瘤及放ff史6.处于月经期或短直在期哺乳期在实行牙拨除术时，一般无并发症，但闵病员个体经异有可能出现，同音在解剖结构异箱变化等原肉1、拔牙ilir麻醉可能出现疼痛一过性高血压、心跳加快、王若版、局昔日血肿、药物过敏供至麻醉意外及心脏脑

2、血管意外2、拔牙过程I 可能因个体差异，间部炎疲等使麻醉效果不佳，出现疼痛3、拔牙中可能因牙体的将殊解剖形态或病虫E状态粘连等导致牙折、断根，须增椒、扩大Qi）商iV,Z除。有时牙根无病变，冈牙根讼，of保留极小的朋i很不勉强取出或延期拔除或随防观察（拟！创U愈合情况ifu定）。4、拔牙术中可剧傲骨、;f-.f曹骨的特殊解剖形态或病理状态。占i在）异致牙槽骨骨骨折、上领结节折断、于锁白自折、激领尖怕脱位、曲ITT穿孔等。5、拔牙术1，牙根可能进入上！宾、下饭管、邻近软组织、邻近间隙等街边一步乎术才可能取山6、拔牙术中”J能引起牙、F廊、卡牙精神祭、神经、舌神祭、舌及nJ鼠、跨、钢穷、邻牙、或对

3、吉普l牙等损伤，可能发生皮下气肿、血！帅、及局部皮肤的麻木7.拔牙后口flit出血、肿胀、疼痛、感染（干梢疲）、街n-t性张口受限、暂时性头：蒙、头痛怨。上述内容医生已向我详细解稀，我已完全理H解。我愿意承担治疗可能出现的凤险并道从F：哥哥，配合生究成全部治疗并同意支付所需令部费用患者络字医生签字受委托人法定ll:i.护人签字t吉思者关系年月日拔牙i中惑：事写n,1.紧咬掷球30-60分钟后，轻轻吐出2.24小树内不能刷牙漱口，因为刷牙激口会破坏血撞撞块9致山也不食过热食物，不用舌吮拔牙创I协遮免剧烈运动，尽量用对创咀嚼食物24小时内眈出唾液带血统为正常状况，如为较多鲜红色血液应立即到医院复诊

4、3.拔牙后麻醉一般在2小时左右消除，麻醉消除后局部可能会山现不同程度的疼痛，您看可远费服用f.痛药物，如芬必得等4.由十患者体质及于水过程不同可能会有不同的水后反应，有些您若反应较径或；明显反应，有也会有局部肿胀，尸般1寺续3-5夭可消退，拔牙后24小时内可以冰放减轻则！胀，24小时后nf热败5.对于拔牙后伤U缝合者，1丘在拔牙后7-10天到医院拆除缝线6.拔牙.，.寻出现感染、疼痛可口Jlll抗生素及止销我iiiltf医院复珍。7.一般拔牙后1-3月能镶假牙（Il1:.牙除外，需要镶牙的患者Rf到本院接受诊治根管治疗同意书患者姓名性别：年龄：诊断1牙能治疗应用1牙髓炎或已:l;f、：3-1;

5、导致根尖J占j病变的牙恼，是根管治疗，其过程较为复杂，3号周较高目前回乐卡普遍采用的治疗方法2 ffi管治疗是一种较为复杂的牙能治疗方法，需要经过根管预备、封药、充1筑和拍摄多张x 线片一般两到三张）才能完成葱个疗程3 1 11于牙愿在l：傲骨中，术前医生只能根然X线）iixlt尖定位仪对根管系统迸衍六敛了解，i虽复杂粮管，如湾1lh、细窄、钙化肌举或其他将d肯况，偶尔可能发生器械折断在极管内的情况，对于取不出的.！饿而无痕：JR的忠牙，一部分留在根管中，不会对机你有影响。不J1求强行取出器械其可以作为根管充:IJli材料的4根管预备根管充；gj后一周内可能会出现疼痛反应，街局部肿胀和全身反的

6、，的及时复诊，进一步、治疗。多数：是正常反应。如呆疼痛严唱、伴5月能治疗完成后，机体有个修复过程，在相当段时间内少则数则，多则数月），有些患者会感到恩?f不远。如果情况不是逐渐加茧，of 采取观察的方法e但州i星医嘱及时复查。6对常去l根a：治疗水无法治疗jji(治疗失败的秘例，可采用根尖手术的方法继续治疗7牙器i1ii岱狞后的牙齿:Jj衍断能力降低，及时行今冠r.剧；核冠修复占在劈裂，治疗后i窗边免使周恩芳”且Z岳阳！物，iiii草阪8 学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异份对于治疗效果不佳的病例，夹崽双方应认执分析原因，共同面对上述内容医生已向我详吉ttlliJlt辛

7、苦，我已完全现筋。我愿意承担治疗可能出冽的风险并遵从医嘱，配合IR生完成今创治疗并同意；支付所需全部费用患者签字医生签字党委托人法定Jl:i护人埋在字与患者关系1r月日可摘周部义齿修复治疗同意书患有姓名：性别：年龄：珍l街1.of摘局部义I&（活动假牙是一种of以自行摘娥的修复体，需要？四次就诊才能完成，其后还；后复诊识I方可正常使用活动似牙咀嚼功能低于真牙，这与患者nR主条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较量草、缺牙芙牙捕崎f平、n千、对异物过于敏感等都会降低仪用效果2.可捎局面F义齿修复时，德安拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的旬尖，调应去倾斜过长的;f筒，还要踏除一些牙体组

8、织以放宽假牙的F环在1文托，牙窗调E雪后可能会出现敏感现象，段时间后可能会好转或帘逃行脱敏治疗3.nf摘局部：义凶初戴At有明报异物1惑，itt成i着画不消晰、口1)-:t曾多、恶心等不远，般用段时间后可明显好转4.f摘局部义齿与牙齿和l粘膜之间有间隙布在，进食后f有食物残屑存留每次进食后应反时取出消淡并漱n，以维妒nr,在组织健康夜间暖i恨不J;l.戴用似万二5.f摘局部：义齿的摘般要掌握好方向和力量，否则会造成l,li牙松动”戴用段HH司后卡环变t,假牙乎乎易脱落，及树到医院训怒，切勿自行调改寄自特别注怠单个后月二缺失的活动修复休，回位不好时易谈吞谈贩6.活动假牙不用期间1丘活tlT争后放

9、在1吉普与凉水或含有义也清洁剂的凉水JI浸泡，不可用热水就有制1浴剂i肯泼，不.ill:千燥存放注意避免因：2外为造成的变形r折断上述内？容性二生已向我详细解稀，我已完全Jill解我愿慈承担治疗可能出现的风险并遵从lflfI蝇，配合民生完成令部治疗并同忘；支付所德全部费用患者签字医生签字受委托人法定ll:i护人母在字与患者关系作月日口腔门诊孚术知情同意书患有姓名：性别：年龄：11白床诊断拟定手术麻醉方式经医生诊断患者衍行手术治疗，其符合门诊子术治疗条件，现将街兰在术前术中;f1l术后日j能出现的并发放和风险向患者及3音、腐详细说明21.麻醉意外，：原版，药物过敏等2.术山血及水后rt血成血肿3

10、.术,，根据情况改变于术方案或终止予术4.术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽翻那5.术后伤口感染或裂开6.术后j且缩，击自我头消失7.术后什If.见恋暂时性松动、峻合不远邻症状一般可自行改誓，着您牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或中lH可8.术后于术切口形成疤痕影响，若为小月中物；j送病检Jt-根据后病型梭查结果确定下.步治疗方来9.全身疾病如副血压、心脏病、笑观稍尿病、肝肾功能不金等或有吸烟史上述风险可能会加大以上情况已向患者或和家属详细说明，患者及家属表不知情理解，同意手术治疗并遵循嘱以获得理想的治疗效封！.患者家属）签名作用曰：息者妓名诊断一、矫止疗程性别：jfl畸治疗知情同意书年吉令：牙（

11、顶畸形是儿童的发育畸形，统正牙齿i主要佼长在齿槽内的牙齿移动到正常位置这是一个物改建过和因此疗手串比较长般乳牙和替牙期间的牙锁畸形窃犯半年至1年左右:t:ti牙朋惯，要1年到3年，疑难患者及特殊病例衍要更长时间，甚至终生保持，以防ti!.发二、接受正附泊疗必须注：恶的问题1.初戴矫治吉普及每次复诊加）J后，牙齿可能山现轻度反应性疼痛或不适，一般挎续3-5天后即可减轻或消失者疼痛3-5天不减反而且日重ii.I(I制观其他情况，则衍及时与医坐以得i联系2.戴用剧定矫治糕的恋者要特别注意nn主卫生。早、晚及法食后，复诊前必须刷牙，耍，Je牙齿卡的软垢及残留的事物残渔仔细.IJ干冷，否则易造成牙银炎、

12、牙周炎及鳞筒，彤晌矫iF.正常进行在1口且在健康对于不能很好保持口it;,l.生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗3.在固定矫正榕的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正苦苦破坏若发现i1环松动、TJ丝折断等情况而影响到n.IJ功能时诸及时与医生联系，确定是沓来院处理4.矫正过程中必须按损医嘱定期复诊般戴上庐定矫治旅后每四周左右复诊一次若不按时复诊或长期不复诊，矫治月户将失去治疗主主制，会出现牙凶手$位异常，或治疗无进展等情况对于超过3个月以上无救不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再治疗则捞按新思非非程序重新登记开始5.筒要头相U外腐弓的您省每天必须戴

13、足医生指定的时间，再取下U外腐弓时，1丘先取下弹力阻碍，得取口外弓，以免造成牙齿及西部组织锦宫的忘：外损伤6.尽管患者与医牛都不愿怒拔牙，A仍有65%左右的牙锁附形必须通过拔牙才能矫正7.怨者18岁之前均处于生长发育如J.辛辛颂自生长型异常，治疗纺织则难以令人满意，异衍生长在保梅期还可表现为畸形复发，严峨的发自异常可能需要综合外科手术去逃步治疗部分正崎治疗需要利用患者的生长消力，机如果患者不能遵照医阴织极配合，则会丧失治疗时8.现代医学研究发砚，正附怠者的撒下做关节病(TMD）发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规iF.Ill电治疗既不会引起也不能阳止TMD的发生如果患者治疗前llii下

14、颁关节疼痛、3申响等症状，诣向你的主i李医生说明9.正崎治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的另t报吸收牙悦活力降低，甚发件牙髓ti;死。三、保持问题，极少数怨者会发生治疗完成后因为个体装异，生长发街和遗传，畸形都有复发的趋势，El生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持指更长财间，甚至终生保姆，以防复发辛辛出现发生复发情况四、矫正资料1-2年左右，少放您着香5要只能巫郡1逃行矫治；）j：收取费用患者的病历、牙含模型、照片、复发趋势等的虱要参考资料，X光片是医姓对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察患者1、证配合医生制取或收集上述资料，jt-文付相关货

15、用资料I电rh医院保存使用，患者个人不得随滋带走，如架患者宿将合关资料悟出木院，l也征得同意，并且办.t!I!相关手续上述内容医叫二已向我详细解释，我已完全1”角革”我愿意承担治疗可11住出现的风险并遵从医l麟，自己合陕生完成企部治疗并同意文付所帘全部费用息者签字医生签字：，；委托人法定i监护人签字与患者关系年JJ日。总义齿修复治疗同意书患有姓名：性别：年青辛病历号：诊断：1.总义齿俗称全口假牙，是您者k领llxF颁牙齿全部i缺失后制作的臼 J以内行；1哥娥的修复休，一般约市内至五次就诊才能完成，其后还能复诊润改方可正常使用总义齿n11，最功能低于真牙，i革与患者nn主条件、使用方法租适应能力

16、有关，剩余牙捕峭f.平、n二卡、粘膜草草、对异物过3敏感、耐受柑皇室等都会降低仪用效果2.总义llJ修复1W需去除不能利用的残根、尖锐的旬尖及必要的软组织成彤。3.总义向初戴时街明显不远的异物J惑，i垂成培育不活晰、u水增多、恶心等不远戴用一段卧j问后可明显好转单、义齿主些都可A附）JI副主，使用不当易脱落必疼痛，德听从！？指导耐心使用4.总义齿与Jhliji且之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留每次进食后应及时取山捎洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙5.总义齿不周期间，应消洗T；争后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中、浸泡，不可刷热水或有机溶剂消洗，不宜于燥存放注意避免仪假

17、牙受较大外力造成的变形或折断上述内容伊：生已向找详细解释，我已完全理解。我版激7￥（担治疗可能山现的风R合并j些从民1鼠，自己合医生完成企i;自治疗并同意支付所需企部费用。患者接字民生接字：受委于L人法iill!i护人签字与患者关系年月日。种植术知情同意书患有姓名：年龄1生fill,电话珍l街血压I mm/Hg 1.民生己向我介绍U前因内外缺失牙修复方法受种植修复方式。（活动义街、阁定义由及非I岛主义蚀，我内愿接2.我理解种植手术的问的和治疗貌f芋，Iii!自己合医生完成整个疗和3.医生已向我详细介绍了全部治疗过段所衍时间和费用，医生视术中青况确定是否铺要植骨，如植骨白白地加植骨术及人二骨粉及

18、生物膜等材料费用我同支付所能全部费用4.医牛己Z诉找无法保iiF.种值体永远稳定，ft现，解少提？涌入在科损体模入城修复后的不同阶段会命中1，植体JJJl.t在发生，原种植修复治疗的.iF.端情况。5.医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药放手术的危险性，以及术后可能出现的系列并发痕。如。肿胀、疼痛、局部（额郎、下唇、,J.j、百以及取向ix:)时性成永久性麻木、局部皮下淤1tn.及皮肤时性变色、卡iti!i我粘膜穿孔、感染、自页白骨折、中i怕你脱洛等。我同意医生选挠的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后t周内不作剧烈运动。6.我同1在民生为我i!J!J定的治疗计划，也t百种植体种类种极

19、力式，亦同意识生在术中声日友砚新问题有s俗改变原米的种植计划或取消种植，此时街要族问切口，改用其它方式修!l.也同志当种植体布颁骨内愈合不良时，医生可根据情况议定取出种植休，重却1补种jjJt采取其它必袤的治疗措施7.我保证如实向医生J良传内i.!.的健康状况、既往病史及家族史，拥有iH前，！承f.一切后果8.我将i星照医生的医锁，不吸烟，位制15:i倒是及泣怠饮食不咬过W!食物）！坚持正确刷牙方法，定期i韭tr口院保健9.我将保证定期复查修复元成后半年次,利槛你用倒牙由民发炎、均生、甚至伴有自吸收，锵定期到医院复诊、治疗.fr采取医生建议的种植修复你周回i宵消方式我已详细阅读并完全知盼和理解

20、上述内容，我wi:意承担治疗中可能的只段并巡从！：（嘱，配合医生完成企i;自治疗并同意支付所需企部费用，同意医生将我的病历资料及照片用于非商业意图的际学研究您者望在字日期ff月日如果患者说法然警知铺同，敬书，请其授权的代理人在此然名受委低人拟定监护人签字与患者关系LI J创年月日我作为经治医生保证将以良好的医德为出者治疗，严格遵守医疗跺作规范尽量避免和防范并发症，力争将风除降到最低程l虫。医生签字日期作月日固定义齿修复知情同意书姓名性别年龄联系电话诊断治疗方案：（不包含x线牙片、拔牙、麻药、l临时寇等费用)本人同忘接受口.Ill!牙列缺损或缺失固定义齿修复治疗。在治疗前，阪生在t以下h面向我作

21、了详细的解释1、修复治疗时可能;iii局部麻醉，麻醉前医生L经1uJ我详细询问过敏史及身体健康状况我己如实问谷，具体内容如实记录于我的病例挡采麻醉前医生还向我叙述.麻醉力麻醉剂选择以及麻醉可能会号l起的些并发痕，如手中室主H革济和损伤、过敏、意外等血I、甚￥麻醉2、做修复体时需ii将ffll茧的；r齿问周及牙合面磨除去圣让我确认1-2mm不等，在磨牙前具体位医生己3、在4与生量时候，牙钊二预备可能会出现牙饭、牙ilil损伤，JI：您要做边一步治疗辛辛出现以上情况我会配合医生完成泊疗4、在戴正式牙王革前有1-2）却得要低辛苦塑料何时冠，在此期间会给我的牛活带来定影响如局部疼痛、牙银肿胀冷执敏感、

22、咀嚼不但等，JI要求我不能咀嚼硬物和粘食以免暂时冠损坏i提fj:.5、修复体有很多种类，民牛详细向我训解了不同种类修复体的夹别以及优缺点，如将ii!i金属对人体的目lj作川饿饭ii性、盖自边缘发瓷、过敏），烤瓷、金注修复体表而瓷层受力过大易崩瓷主事，经过慎重考虑我最终选择-修复。6、我知道修复你的颜色且制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细边择和校对颜色，最终选择-色。备注7、修复体究成后，我明向必须注意口B卫生，定期进行口院检盒和维护，小心、正确使用修复休，否则基牙可能会产Jill坏、周病以及修复体损坏，导致修复失败，w.新？自疗财iJ 诊将收取定费用。8、边过医生的讲解，我对治疗

23、货网已经清楚并接受。趴在整个过和中（包招治疗前交流准备、？自疗ill貌中、约诊期间、治疗约束后），我承诺旦有任何不远、吕定议或不清楚之处、不能技时复诊等.l；将立即和主诊医生交流联系，行使我的知lI由权利改预约期，以使得到优质的价疗效果。10、修复治疗方案且确定，患者如无特殊情况则不能更改。11.我对阅读现解中文元障碍，语言交流无网难”12、;n；他U；要说明的问题在和於1金医生交流先后，找U完全了解了整个治狞)if.Ill的方法、时间、费用、注意事戚、可能出现的并发i.it及今文的所有内容，例为我进行牙列饿损、缺失的修复治疗上述内容.！；者已理解，忠者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医珊，配合医.完成固定义窗修复治疗Jj：同意文付所f前全部费用患高签名：签字门期：年月门如果忠者无法签署知情司怠书，请;Jitj受权的代理人在此签名患者家属（或患者委托代理人）签名与患者的关系医师签名；签字口期：年月口